Etiología
Un derrame pleural se desarrolla cuando la tasa de formación de líquido en el espacio pleural es mayor que la de la eliminación de líquido.[1]
Un derrame puede ser exudativo o trasudativo. Un derrame exudativo ocurre cuando se alteran factores locales, como inflamación del pulmón o de la pleura que causa extravasación capilar del líquido en el espacio pleural. Las causas frecuentes incluyen neoplasia maligna, infección pleural, embolia pulmonar y pleuritis autoinmune. Se ha informado de que varios medicamentos también causan derrames exudativos, siendo los inhibidores de la tirosina quinasa los más frecuentemente implicados.[7] Otros medicamentos que se sabe que causan derrame pleural y reacciones idiosincrásicas son la nitrofurantoína y el dantroleno. Los mecanismos son muy diversos y, generalmente, difíciles de comprender. Por el contrario, un derrame trasudativo se produce cuando intervienen factores sistémicos. Estos incluyen un aumento de la presión portal derivado de la cirrosis, un aumento de la presión capilar pulmonar visceral como consecuencia de insuficiencia cardíaca izquierda, un aumento de la presión capilar de la pleura parietal a causa de insuficiencia cardíaca derecha, una presión oncótica baja debido a hipoalbuminemia (con o sin sobrecarga de líquidos).[7]
El derrame pleural es relativamente común tras cirugía torácica,[8] con diversos factores implicados, como el enfriamiento cardíaco tópico, interrupción quirúrgica del drenaje linfático mediastínico, pleuritis y posiblemente pericarditis subyacente.
El síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) inducida por gonadotrofinas es una causa poco frecuente de derrame pleural.[9] El síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) se caracteriza por un aumento de la permeabilidad capilar que da lugar a desplazamientos del líquido intravascular hacia los compartimentos del tercer espacio, en particular la cavidad abdominal. Los derrames pleurales suelen producirse junto con la ascitis, pero se han informado derrames pleurales aislados.[10] Los derrames pleurales grandes no suelen producirse por émbolos pulmonares, en los cuales la hipoxia tisular local y la consecuente liberación de citocinas vasoactivas inflamatorias pueden producir pleuritis y aumentar la producción de líquido pleural.[11]
Fisiopatología
La causa primaria de un derrame pleural no es más que un desequilibrio entre la producción y la eliminación de líquido en el espacio pleural.[1] En circunstancias normales, en el espacio pleural debe haber una pequeña cantidad de líquido lubricante, cuya función es facilitar el deslizamiento de la superficie pulmonar por el tórax durante el ciclo respiratorio. Normalmente, en este espacio entra un volumen de líquido aproximado de 15 mL/día, que procede fundamentalmente de los capilares de la pleura parietal. Este líquido se elimina a través del sistema linfático en la pleura parietal. En todo momento hay aproximadamente 20 mL de líquido en cada hemitórax y la capa de líquido tiene un grosor de 2 a 10 micrometros.[2]
Este equilibrio hidroelectrolítico regulado se altera cuando se producen desórdenes sistémicos o locales. Cuando se ven afectados factores locales, el líquido es rico en proteínas y en lactato deshidrogenasa (LDH) y se denomina un exudado. Entre los factores locales se encuentran una extravasación capilar causada por inflamación debida a una infección, un infarto o un tumor. Cuando se alteran los factores sistémicos y se produce un derrame pleural, el líquido presenta niveles de LDH bajos y se denomina un trasudado. Esta alteración se puede producir por un aumento de la presión capilar pulmonar en presencia de insuficiencia cardíaca, ascitis excesiva en presencia de cirrosis o presión oncótica baja por hipoalbuminemia (p. ej., con síndrome nefrótico). En la práctica clínica, los trasudados se producen normalmente por varios factores, siendo la combinación de insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca y un estado nutricional deficiente una causa frecuente.[2]
Clasificación
Criterios de Light para la diferenciación entre trasudados y exudados[2]
Los criterios de Light se utilizan para diferenciar entre un derrame trasudativo y un derrame exudativo. Un exudado se define por la presencia de cualquiera de los siguientes elementos:
Relación proteínas en el líquido pleural/proteínas séricas >0.5
La relación entre la lactato deshidrogenasa (LDH) en el líquido pleural y la lactato deshidrogenasa (LDH) sérica es >0.6
LDH en el líquido pleural superior a dos tercios del límite superior de normalidad para el suero.
No obstante, entre el 7.8% y el 15% de los derrames pueden clasificarse incorrectamente como exudados por medio de este criterio.[3]
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