Abordaje

El objetivo principal del tratamiento en un paro cardíaco repentino es lograr el retorno de la circulación espontánea (y no una circulación mediada por reanimación cardiopulmonar [RCP]).[67] El algoritmo de soporte vital básico (SVB) y de soporte vital cardíaco avanzado (SVCA) proporcionado por la American Heart Association (AHA) ofrece un enfoque sistemático para el tratamiento del paro cardíaco repentino.[1] Los métodos varían levemente según el ritmo y la causa del paro cardíaco repentino subyacente, pero todos se basan en la atención inmediata para estabilizar el estado respiratorio del paciente mediante el manejo de las vías respiratorias, según sea necesario, la administración de medicamentos y otros tratamientos para salvar vidas destinados a corregir el ritmo inestable, y el tratamiento de la causa subyacente, al mismo tiempo que se proporcionan compresiones para preservar la perfusión de los órganos vitales

Después de la activación de los servicios de urgencias médicas, el primer método de abordaje del paro cardíaco repentino es el soporte vital cardíaco básico (SVB), con masaje cardíaco (C; primera prioridad), evaluación de las vías respiratorias (A) y respiración (B). Esta recomendación de un orden de prioridades C-A-B en adultos representa un cambio en las guías de práctica clínica con respecto a la prioridad A-B-C que se venía dictando, para enfatizar la importancia de realizar masajes cardíacos de forma oportuna.[1][68][69]​ Los reanimadores no profesionales y sin suficiente entrenamiento deben realizar la RCP solo por compresión.[1] En el caso de los reanimadores entrenados en RCP que utilizan compresiones torácicas y ventilación, es razonable que proporcionen respiraciones de rescate, además de compresiones.[1][51]

Cómo administrar compresiones torácicas a un paciente adulto
Cómo administrar compresiones torácicas a un paciente adulto

Un paramédico demuestra cómo administrar compresiones torácicas a un paciente adulto

Cómo administrar el boca a boca a un paciente adulto
Cómo administrar el boca a boca a un paciente adulto

Un paramédico demuestra cómo administrar boca a boca a un paciente adulto

​​​​ En los casos en los que se sospeche que la sobredosis de opioides ha causado el paro cardíaco, debe administrarse naloxona.[37] Los pacientes que requieran tratamiento adicional luego recibirán SVCA por parte de personal capacitado para tal fin.[1]

En cualquier momento durante la administración del soporte vital cardíaco avanzado (SVCA), el ritmo puede cambiar de taquicardia ventricular (TV)/fibrilación ventricular (FV) a actividad eléctrica sin pulso (AESP)/asistolia o viceversa. En tal caso, se debe seguir el algoritmo de SVCA adecuado para el nuevo ritmo.

La adrenalina (epinefrina) se recomienda, tanto para los ritmos desfibrilables, como para los ritmos no desfibrilables.[1]​​​​[50][54]​ Se ha demostrado que el uso de adrenalina durante el paro cardíaco aumenta la tasa del retorno de la circulación espontánea (RCE) y aumenta la tasa de supervivencia a corto plazo.[70][71][72][73]​ Sin embargo, no se ha demostrado que el uso de adrenalina durante el paro cardíaco conduzca a una mejoría significativa de los resultados neurológicos y puede conducir a tasas más altas de disfunción neurológica grave entre los supervivientes.[70][71][72][73]​ Un gran ensayo aleatorizado controlado (PARAMEDIC2) no encontró diferencias significativas en la proporción de pacientes que sobreviven al alta con un resultado neurológico favorable.[70]

Mientras se realiza el ACLS (o SVA, soporte vital avanzado), el equipo asistencial debe evaluar y tratar cualquier posible causa de parada cardíaca que se considere reversible. Si se sospecha o se confirma una intoxicación, se debe realizar una consulta oportuna con un toxicólogo o un centro regional de intoxicaciones para facilitar un tratamiento rápido y eficaz. El tratamiento del paro cardíaco y de la toxicidad potencialmente mortal debido a una intoxicación a menudo requiere tratamientos especializados que la mayoría de los médicos no utilizan con frecuencia, como antídotos y oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial, además de un soporte vital básico y avanzado eficaz. Se han publicado guías de práctica clínica para el tratamiento específico del paro cardíaco debido a una intoxicación crítica por benzodiazepinas, betabloqueantes, antagonistas del calcio, cocaína, cianuro, digoxina y glucósidos cardíacos relacionados, anestésicos locales, metahemoglobinemia, opioides, organofosfatos y carbamatos, antagonistas de los canales de sodio y simpaticomiméticos.[35]

Las guías de práctica clínica actualizadas de EE.UU. publicadas durante la pandemia de COVID-19 aconsejan que las compresiones torácicas o la desfibrilación no se retrasen para que los proveedores se pongan el equipo de protección individual (EPI), sino que el personal sanitario encargado de la reanimación inicial sea relevado por proveedores que lleven el EPI adecuado lo antes posible.[74] Si el paciente no puede colocarse en posición de decúbito supino, la reanimación cardiopulmonar puede realizarse en posición en decúbito prono, especialmente si el paciente presenta un soporte avanzado de las vías respiratorias y la circulación.[75]

La orientación del Reino Unido recomienda que quienes trabajan en entornos sanitarios utilicen mascarillas o respiradores FFP3 y protección ocular al realizar compresiones torácicas en pacientes con COVID-19 sospechoso o confirmado. El EPI debe ponerse lo más rápido posible para evitar retrasos en el tratamiento.[76]

Ritmos que pueden tratarse con shock (FV y TV sin pulso)

En el contexto de TV/FV sin pulso, el tratamiento inicial es el soporte vital cardíaco básico (BLS), según lo descrito anteriormente (método C-A-B). La administración temprana de reanimación cardiopulmonar (RCP) por parte de transeúntes en casos de paro fuera del hospital aumenta la tasa de supervivencia.[7][77][78]​

Los personas legas en los EE. UU. iniciaron la RCP en el 40% de los paros cardíacos extrahospitalarios (OHCA) en 2022.[2]​​ El trabajo ha demostrado que la reanimación con compresión únicamente por parte de transeúntes para OHCA es igual, si no más, eficiente para proporcionar un tratamiento que salva vidas, en comparación con la RCP convencional con respiración boca a boca.[1][79]​​​ En una encuesta de 9022 personas en los EE. UU. en 2015, la prevalencia de capacitación actual en RCP fue del 18%, y la prevalencia de haber tenido capacitación en RCP en algún momento fue del 65%. Las tasas fueron más bajas entre los hispanos/latinos, las personas de edad avanzada, las personas con educación menos formal y los grupos de bajos ingresos.[80]​ La investigación respalda el aumento de la disponibilidad de desfibriladores de acceso público y la capacitación de la comunidad en métodos SVB, incluida la capacitación para escolares.[7][81]La formación en el soporte vital básico (SVB) debería fomentarse especialmente para los probables reanimadores de personas con alto riesgo de sufrir una OHCA, como las personas que padecen una enfermedad cardíaca, una enfermedad pulmonar y un trastorno por consumo de drogas.[51]​ En Suecia, la RCP por parte de transeúntes aumentó del 30.9 % al 82.2 % entre 1990 y 2020, probablemente debido a una campaña de 40 años para educar a la población sobre la RCP.[82]

El SVCA se inicia cuando llegan proveedores con la capacitación necesaria. Si no se restablece la circulación espontánea y se identifica un ritmo desfibrilable, se debe administrar un shock (120-200 J para bifásico o 360 J para monofásico) seguido de 5 ciclos (2 minutos) de reanimación cardiopulmonar.[1]​​ La vía intravenosa (de elección) o intraósea se obtiene sin interrumpir la RCP.[1]

Acceso intraóseo
Acceso intraóseo

Demuestra cómo obtener un acceso intraóseo.

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El pulso y el ritmo se evalúan de nuevo y, si el paciente permanece en TV/FV sin pulso, se le administra otro shock equivalente o de mayor energía y se le proporciona adrenalina seguido de 5 ciclos (2 minutos) de RCP.[1][54] Si el ritmo sigue sin pulso TV/FV, se aplicará otro shock junto con la amiodarona [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ o lidocaína, y la RCP se continuará durante 5 ciclos (2 minutos). Si el paciente permanece en un ritmo desfibrilable, el algoritmo se reiniciará en la etapa de administración de adrenalina. Este ciclo continuará hasta que se logra la circulación espontánea o se concluyan las medidas de reanimación.

En situaciones de paro con presencia de testigos, se debe intentar la desfibrilación eléctrica en cuanto sea posible, no necesariamente después de 5 ciclos (2 minutos) de RCP.[1] Debido a la importancia de una desfibrilación rápida, el uso de “desfibrilación de acceso público” por parte de reanimadores con desfibriladores externos automáticos ha ganado aceptación, ya que se ha demostrado que aumenta la tasa de pacientes con paro cardíaco repentino que sobreviven hasta recibir el alta hospitalaria.[7][84][85]​ Se ha demostrado que la desfibrilación de acceso público por reanimadores no profesionales tiene un mayor impacto en la supervivencia que la desfibrilación de los primeros auxilios realizados por reanimadores profesionales de los servicios de urgencias.[86]

El Comité Internacional de Enlace sobre Reanimación sugiere que se puede considerar el uso de una estrategia de desfibrilación de doble secuencia o una estrategia de desfibrilación con cambio vectorial para los adultos que permanecen en TV/FV sin pulso después de 3 o más descargas consecutivas (esta es una recomendación débil, basada en pruebas de certeza muy bajas).[87] Si se utiliza una estrategia de desfibrilación secuencial doble, es una buena práctica que un solo operador active los desfibriladores en secuencia.[87]​

En el caso de los pacientes con paro cardíaco repentino por torsades de pointes, la administración de magnesio puede restaurar un ritmo cardíaco de perfusión.[88][89]

Ritmos que no se pueden tratar con choque eléctrico (actividad eléctrica sin pulso [AESP] y asistolia)

En el contexto de actividad eléctrica sin pulso (AESP)/asistolia, la medida inicial es el soporte vital cardíaco básico (BLS), según lo descrito anteriormente (método C-A-B).

El SVCA se inicia cuando llegan proveedores suficientemente capacitados. Si no se restablece la circulación espontánea y se identifica un ritmo que no se puede tratar con shock eléctrico, se proporcionarán 5 ciclos (2 minutos) de reanimación cardiopulmonar.[1] Se canaliza un acceso intravenoso (de elección) o intraóseo sin interrumpir la reanimación cardiopulmonar, y se administra adrenalina (epinefrina) lo antes posible y a partir de ese momento cada 3-5 minutos. El pulso y el ritmo se evalúan cada 5 ciclos (2 minutos) de reanimación cardiopulmonar y si persiste un ritmo no desfibrilable, se debe continuar la RCP.[1] Este ciclo de reanimación cardiopulmonar (RCP) y adrenalina continuará hasta que se alcance la circulación espontánea o se concluya la reanimación. Además, se puede considerar la posibilidad de un tratamiento empírico cuando hay causas posiblemente reversibles, por ejemplo, el bicarbonato de calcio para la hiperpotasemia en pacientes con antecedentes de insuficiencia renal. No existe evidencia que apoya el uso de estimulación transcutánea en pacientes con paro asistólico.[90]

Cuidados posteriores a la reanimación

Si se logra el retorno de la circulación espontánea (RCE), se debe iniciar inmediatamente los cuidados posteriores a la reanimación. Esto implica la monitorización continua, el soporte de órganos, la corrección de desequilibrios electrolíticos y acidosis, y la transferencia segura a un entorno de medicina intensiva. Se debe realizar una búsqueda minuciosa de posibles etiologías y se deben modificar o tratar los factores de riesgo de paro cardíaco repentino.

Se recomienda un ECG de 12 derivaciones inmediatamente después del retorno de la circulación espontánea para determinar si hay signos de infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMCEST).[1] En los pacientes con IMCEST, se debe realizar una angiografía coronaria de urgencia, con o sin intervención coronaria percutánea.[54]​ La angiografía coronaria de urgencia también es razonable para determinados pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo sin elevación del ST, incluidos aquellos con inestabilidad hemodinámica/eléctrica o signos de isquemia en curso.​[54] No se recomienda la angiografía diferida en pacientes con ROSC en ausencia de elevación del segmento ST, shock, inestabilidad eléctrica, signos de daño miocárdico significativo o isquemia en curso.[54]

La encefalopatía anóxica es una complicación frecuente de la parada cardiaca súbita. Una revisión sistemática de la literatura demuestra que los protocolos de manejo dirigido de la temperatura (TTM) mejoran la supervivencia y el resultado neurológico tras la reanimación de un paro cardíaco repentino y las guías de práctica clínica siguen respaldando su uso.[1][91]​​​​​​ La American Heart Association (AHA) recomienda que todos los pacientes que no puedan seguir órdenes (es decir, que estén en coma) reciban tratamiento que incluya control de la temperatura, independientemente del lugar de su paro o del ritmo en la presentación.[54]​ Existe un intervalo para la temperatura objetivo, y evidencias más recientes sugieren que mantener la normotermia (es decir, evitar la fiebre) puede ser equivalente al objetivo de la hipotermia. Un gran ensayo aleatorizado controlado (TTM2) que estudió a pacientes en coma después de una OHCA no mostró diferencias en la supervivencia a los 6 meses ni en los resultados neurológicos de los pacientes tratados con hipotermia (temperatura objetivo de 33°C [91.4°F]) en comparación con la normotermia (temperatura objetivo ≤37.5°C [≤99.5°F]).[92] Un ensayo anterior (TTM) encontró que una temperatura objetivo de 33°C (91.4°F) no confería ningún beneficio en comparación con 36°C (96.8°F).[93]

Para los pacientes adultos en coma con ROSC, las guías de práctica clínica de la AHA recomiendan mantener una temperatura entre 32°C y 37.5°C (89.6°F y 99.5°F) durante al menos 24 horas, y evitar la fiebre después de la fase inicial de control de temperatura.[54][94]​ Las guías de práctica clínica del Comité Internacional de Enlace sobre Reanimación de 2024 recomiendan prevenir activamente la fiebre apuntando a una temperatura de ≤37.5 °C (≤99.5 °F) durante 36-72 horas, comentando que los beneficios de abordar la hipotermia entre 32 °C y 34 °C (89.6 °F y 93.2 °F) en subpoblaciones seleccionadas de pacientes siguen siendo inciertos.[87]​ Las guías de práctica clínica europeas recomiendan una temperatura de entre 32°C y 36°C (89,6°F y 96,8°F).[95]

El manejo orientado de la temperatura tiene tres fases: inducción, mantenimiento y recalentamiento. La inducción y/o el mantenimiento se puede lograr por medio de:[95]

  • Bolsas de hielo simples con o sin toallas húmedas

  • Mantas o almohadillas de enfriamiento

  • Mantas de circulación de agua o aire

  • Almohadillas de gel con circulación de agua

  • Refrigeración evaporativa transnasal

  • Intercambiador de calor intravascular

  • Circulación extracorpórea.

No se recomienda el enfriamiento con una rápida infusión de fluidos intravenosos fríos rutinario prehospitalario de los pacientes después del retorno de la circulación espontánea (RCE).[1][51][95]

El recalentamiento debe realizarse lentamente (de 0.25°C a 0.50°C [0.45°F a 0.90°F] por hora) para evitar la hipertermia de rebote, que se asocia a peores resultados neurológicos.[95]

Hay evidencias de que los pacientes que reciben atención posterior a la reanimación en centros especializados presentan tasas más altas de supervivencia neurológica intacta, lo que sugiere que el tratamiento posterior a la reanimación debería realizarse idealmente en este entorno.[96][97]​ Se ha demostrado que los centros de paro cardíaco muestran una mayor coherencia con las guías de práctica clínica en comparación con los centros que no son de paro cardíaco.[98]​ La rehabilitación neurológica hospitalaria puede ser útil para los supervivientes que han sufrido una lesión cerebral hipóxica-isquémica, aunque faltan guías de práctica clínica y pruebas específicas en esta población de pacientes.[95]​ Muchos pacientes también serán elegibles para programas de rehabilitación cardíaca, que se ha demostrado que reducen la mortalidad cardiovascular y los ingresos hospitalarios, y mejoran la calidad de vida. En su mayoría son programas genéricos, en los que pueden participar pacientes con diferentes enfermedades cardíacas, por ejemplo, síndrome coronario posagudo, insuficiencia cardíaca o tras una cirugía cardíaca. Incluyen entrenamiento físico, manejo de factores de riesgo, consejos sobre estilo de vida, educación y apoyo psicológico.[95]

El manejo a largo plazo se centra, principalmente, en prevenir la recurrencia. Los pacientes se deben abstener de consumir sustancias tóxicas. El uso de desfibriladores cardioversores implantables (ICD) ha demostrado una reducción significativa de la mortalidad en comparación con el tratamiento con fármacos antiarrítmicos en la prevención secundaria del paro cardíaco repentino.[7][99]

Finalización de la reanimación

Es una cuestión éticamente difícil cuando se trata de pacientes para los que la circulación espontánea no vuelve dentro de un plazo prudencial. No existe un factor único que pueda determinar cuándo se debe poner fin a los esfuerzos de reanimación, sino que debe ser una decisión de juicio clínico y de respeto a la dignidad humana.[1]

En los ambientes prehospitalarios en los que los servicios médicos de emergencia (SME) estén realizando Soporte Vital Básico (SVB) y los servicios de Soporte Vital Avanzado (SVA) no estén disponibles o vayan a sufrir una demora significativa, la reanimación puede terminarse basándose en normas validadas si se cumplen todos los criterios siguientes:[1][100][101]

  • El servicio de emergencias no ha presenciado la parada

  • El paciente no presentaba retorno de la circulación espontánea (RCE) antes del transporte

  • No se administró ninguna descarga antes del transporte.

En el entorno prehospitalario donde estén prestando atención médica los servicios médicos de emergencia mediante soporte vital avanzado (SVA), la reanimación puede terminar basándose en una norma validada si se cumplen todos los criterios que están a a continuación:[1]

  • La parada cardiaca no ha sido presenciada

  • Los transeúntes no han realizado RCP.

  • El paciente no presentaba retorno de la circulación espontánea (RCE) antes del transporte

  • No se administró ninguna descarga antes del transporte.

En un metanálisis, los criterios para finalizar la reanimación en el SVB y en el SVA presentaron una tasa de error baja, (proporción de casos en los que se recomendaba finalizar la reanimación pero que no obstante sobrevivieron hasta el alta) del 0.13% y el 0.01% respectivamente.[102]

Las medidas de reanimación deben suspenderse si se documenta que el paciente presenta una solicitud válida de "no reanimar". También se puede considerar la posibilidad de suspender a las medidas de reanimación sobre la base de los siguientes parámetros:[103]

  • Retraso del inicio de la reanimación cardiopulmonar (RCP) en un paro cardíaco no presenciado.

  • Reanimación no exitosa después de 20 minutos de tratamiento conducido en función de la guía de práctica clínica de soporte vital cardíaco avanzado (ACLS).

  • Enfermedades que comprometen la seguridad de los proveedores del servicio de emergencia.

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Demostración animada de la ventilación de máscara de bolsillo
Demostración animada de la ventilación de máscara de bolsillo

Cómo utilizar una mascarilla de bolsillo para administrar respiraciones de ventilación a un paciente adulto.

Después de una OHCA repentina con reanimación infructuosa, se puede considerar la donación de órganos, pero a menudo se pasa por alto. Los datos de un estudio de un solo centro en el Reino Unido sugieren que solo el 39% de los pacientes que no se recuperaron después de una OHCA fueron remitidos para la donación de órganos. De los remitidos, solo se obtuvo el consentimiento en el 68%, y el 25% llegó a donar un promedio de 1.9 órganos por paciente.[106]​ La AHA recomienda que se considere la donación de órganos en todos los pacientes reanimados que cumplan con los criterios neurológicos de muerte o antes de la retirada planificada de las terapias de soporte vital.[54]​ Una revisión realizada por el Comité Internacional de Enlace sobre Reanimación encontró que existen numerosas barreras y desafíos logísticos para establecer sistemas que apoyen la donación de órganos después de un paro cardíaco; los autores recomiendan que todos los sistemas de salud desarrollen, implementen y evalúen protocolos diseñados para optimizar las oportunidades de donación de órganos en esta situación.[107]

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