Algoritmo de tratamiento

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

Inicial

paro cardíaco no presenciado

Primera línea – reanimación cardiopulmonar (RCP)

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Inicial
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paro cardíaco no presenciado
Primera línea – 

reanimación cardiopulmonar (RCP)

La circulación sanguínea mediante reanimación cardiopulmonar (RCP) es un tratamiento demostrado para los pacientes con paro cardíaco repentino; se cree que funciona mediante la elevación de la presión intratorácica, así como la realización de masaje cardíaco directo.[108]

Cada ciclo: 30 compresiones (con una frecuencia de 100-120 compresiones/minuto) y 2 respiraciones durante un total de 5 ciclos (2 minutos).[1] La profundidad de compresión debe ser de al menos 5 cm. Se debe permitir el retroceso completo de la pared torácica entre las compresiones torácicas. Las interrupciones en las compresiones deben minimizarse.[1][51]

Las guías de práctica clínica de la American Heart Association especifican que las compresiones deben realizarse como primera prioridad.[1] Los reanimadores no profesionales y sin suficiente entrenamiento deben realizar la RCP solo por compresión.[1] Si un reanimador está entrenado en el uso de compresiones y ventilación, lo razonable es efectuar respiraciones de rescate, además de compresiones torácicas.[1][51]

Se debe transferir al paciente a un entorno de atención de emergencias en cuanto sea posible.

Agudo

ritmos que se pueden tratar con choque eléctrico (taquicardia ventricular sin pulso o fibrilación ventricular)

Primera línea – RCP y desfibrilación

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Agudo
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ritmos que se pueden tratar con choque eléctrico (taquicardia ventricular sin pulso o fibrilación ventricular)
Primera línea – 

RCP y desfibrilación

La circulación sanguínea mediante reanimación cardiopulmonar (RCP) es un tratamiento demostrado para los pacientes con paro cardíaco repentino; se cree que funciona mediante la elevación de la presión intratorácica, así como la realización de masaje cardíaco directo.[108]

Cada ciclo: 30 compresiones (con una frecuencia de 100-120 compresiones/minuto) y 2 respiraciones durante un total de 5 ciclos (2 minutos).[1] La profundidad de compresión debe ser de al menos 5 cm. Se debe permitir el retroceso completo de la pared torácica entre las compresiones torácicas. Las interrupciones en las compresiones deben minimizarse.[1]

Las compresiones deben realizarse como primera prioridad.[1] Los reanimadores no profesionales y sin suficiente entrenamiento deben realizar la RCP solo por compresión.[1] Si un reanimador está entrenado en el uso de compresiones y ventilación, lo razonable es efectuar respiraciones de rescate, además de compresiones torácicas.[1][51]

La desfibrilación en el marco de la taquicardia ventricular sin pulso o fibrilación ventricular puede restaurar el ritmo sinusal normal y debe iniciarse con prontitud, ya que su éxito disminuye con el tiempo.[109]

En situaciones de paro con presencia de testigos, se debe intentar la desfibrilación eléctrica en cuanto sea posible, no necesariamente después de 5 ciclos (2 minutos) de RCP.[1]

En casos de paro cardíaco fuera del hospital (OHCA) sin presencia de testigos, 5 ciclos (2 minutos) de RCP antes de la desfibrilación han mostrado resultados más favorables.[110]

La reanimación cardiopulmonar (RCP) debe reiniciarse inmediatamente después de la desfibrilación, en lugar de hacer una comprobación del ritmo inmediatamente tras la descarga.[1]

Las recomendaciones de las guías de práctica clínica son valores de 120 a 200 J para los desfibriladores bifásicos y de 360 J para los desfibriladores monofásicos.[1]

El Comité Internacional de Enlace sobre Reanimación sugiere que se puede considerar el uso de una estrategia de desfibrilación de doble secuencia o una estrategia de desfibrilación con cambio vectorial para los adultos que permanecen en TV/FV sin pulso después de 3 o más descargas consecutivas (esta es una recomendación débil, basada en pruebas de certeza muy bajas).[87]​ Si se utiliza una estrategia de desfibrilación secuencial doble, es una buena práctica que un solo operador active los desfibriladores en secuencia.[87]​

más – adrenalina (epinefrina)

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ritmos que se pueden tratar con choque eléctrico (taquicardia ventricular sin pulso o fibrilación ventricular)
más – 

adrenalina (epinefrina)

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Administrada tan pronto como sea posible y desde ese momento cada 3-5 minutos.[1][54]​

La adrenalina es un potente agonista de los receptores adrenérgicos alfa y beta.

Se ha demostrado que el uso de adrenalina durante el paro cardíaco aumenta la tasa de retorno de la circulación espontánea (RCE) y aumenta la supervivencia a corto plazo.[70][71][72][73] Sin embargo, no se ha demostrado que el uso de adrenalina durante el paro cardíaco conduzca a una mejoría significativa de los resultados neurológicos y puede conducir a tasas más altas de disfunción neurológica grave entre los supervivientes.[70][71][72][73]

A pesar de que existen datos controvertidos sobre sus beneficios en la reanimación, la adrenalina se ha usado ampliamente en el tratamiento de pacientes con paro cardíaco repentino y cumple una función prominente en los algoritmos de soporte vital cardíaco avanzado.[1][70]

Puede valorarse la administración endotraqueal de fármacos cuando no se disponga de otras vías; sin embargo, esto da lugar a concentraciones de fármacos imprevisibles y no se recomienda en el Reino Unido.[1]

Opciones primarias

adrenalina (epinefrina): 1 mg por vía intravenosa/intraósea cada 3-5 minutos; consulte a un experto sobre las recomendaciones para la dosis endotraqueal

Considerar – antiarrítmicos

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ritmos que se pueden tratar con choque eléctrico (taquicardia ventricular sin pulso o fibrilación ventricular)
Considerar – 

antiarrítmicos

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La amiodarona o la lidocaína pueden ser consideradas en caso de taquicardia ventricular sin pulso (TV)/fibrilación ventricular (FV) que no responde a la desfibrilación.[1][54]​ Hay evidencias de que, tanto la amiodarona, como la lidocaína, aumentan independientemente la tasa de retorno de la circulación espontánea (RCE) en el contexto de la FV/TV sin pulso refractaria a la desfibrilación, pero en última instancia no producen ninguna diferencia significativa en la tasa de supervivencia hasta el alta hospitalaria.[111]

La amiodarona es predominantemente un fármaco antiarrítmico de clase III que también presenta propiedades de bloqueo adrenérgico alfa y beta.

El uso de lidocaína en FV/TV se basa predominantemente en estudios que muestran su eficacia en la supresión de arritmias ventriculares después de un infarto agudo de miocardio.

Opciones primarias

amiodarona: 300 mg por vía intravenosa/intraósea como dosis única inicialmente, seguida de 150 mg como dosis única si es necesario

O

lidocaína: De 1 a 1.5 mg/kg por vía intravenosa/intraósea como dosis única inicial, seguida de 0.5 a 0.75 mg/kg cada 5-10 minutos, dosis total máxima de 3 mg/kg

Considerar – magnesio

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ritmos que se pueden tratar con choque eléctrico (taquicardia ventricular sin pulso o fibrilación ventricular)
Considerar – 

magnesio

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

En el caso de los pacientes con paro cardíaco repentino por torsades de pointes, la administración de magnesio puede restaurar un ritmo cardíaco de perfusión.[88]

Opciones primarias

sulfato de magnesio: 2 g por vía intravenosa en dosis única durante 5-10 minutos

ritmos que no se pueden tratar con choque eléctrico (actividad eléctrica sin pulso o asistolia)

Primera línea – reanimación cardiopulmonar (RCP) y adrenalina (epinefrina)

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ritmos que no se pueden tratar con choque eléctrico (actividad eléctrica sin pulso o asistolia)
Primera línea – 

reanimación cardiopulmonar (RCP) y adrenalina (epinefrina)

La circulación sanguínea mediante reanimación cardiopulmonar (RCP) es un tratamiento demostrado para los pacientes con paro cardíaco repentino; se cree que funciona mediante la elevación de la presión intratorácica, así como la realización de masaje cardíaco directo.[108]

Cada ciclo: 30 compresiones (con una frecuencia de 100 compresiones/minuto) y 2 respiraciones durante un total de 5 ciclos (2 minutos).[1]

Las compresiones deben realizarse como primera prioridad.[1] Los reanimadores no profesionales y sin suficiente entrenamiento deben realizar la RCP solo por compresión.[1] Si un reanimador está entrenado en el uso de compresiones y ventilación, lo razonable es efectuar respiraciones de rescate, además de compresiones torácicas.[1][51]

La adrenalina es un potente agonista de los receptores adrenérgicos alfa y beta. Se ha demostrado que el uso de adrenalina durante el paro cardíaco aumenta la tasa de retorno de la circulación espontánea (RCE) y aumenta la supervivencia a corto plazo.[70][71][72][73] Sin embargo, no se ha demostrado que el uso de adrenalina durante el paro cardíaco conduzca a una mejoría significativa de los resultados neurológicos y puede conducir a tasas más altas de disfunción neurológica grave entre los supervivientes.[70][71][72][73]

A pesar de que existen datos controvertidos sobre sus beneficios en la reanimación, la adrenalina se ha usado ampliamente en el tratamiento de pacientes con paro cardíaco repentino y cumple una función prominente en los algoritmos de soporte vital cardíaco avanzado.[1][54]​[70]

Puede valorarse la administración endotraqueal de fármacos cuando no se disponga de otras vías; sin embargo, esto da lugar a concentraciones de fármacos imprevisibles y no se recomienda en el Reino Unido.[1]

Opciones primarias

adrenalina (epinefrina): 1 mg por vía intravenosa/intraósea cada 3-5 minutos; consulte a un experto sobre las recomendaciones para la dosis endotraqueal

En curso

regreso de la circulación espontánea

Primera línea – cuidados posteriores a la reanimación

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En curso
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regreso de la circulación espontánea
Primera línea – 

cuidados posteriores a la reanimación

Se deben iniciar de inmediato y, entre estos, se incluyen la monitorización continua, el soporte de órganos, la corrección de desequilibrios electrolíticos y acidosis, la transferencia segura a un entorno de medicina intensiva, y la identificación y corrección de los factores de riesgo y las causas subyacentes.

Se recomienda hacer un ECG de 12 derivaciones inmediatamente después del retorno de la circulación espontánea (RCE) para determinar si hay signos de infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMCEST).[1] En los pacientes con IMCEST, se debe realizar una angiografía coronaria de urgencia, con o sin intervención coronaria percutánea.[54]​ La angiografía coronaria de urgencia también es razonable para determinados pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo sin elevación del ST, incluidos aquellos con inestabilidad hemodinámica/eléctrica o signos de isquemia en curso.[54]​ No se recomienda la angiografía diferida en pacientes con ROSC en ausencia de elevación del segmento ST, shock, inestabilidad eléctrica, signos de daño miocárdico significativo o isquemia en curso.[54]

La encefalopatía anóxica es una complicación frecuente de la parada cardiaca súbita. Una revisión sistemática de la literatura demuestra que los protocolos de manejo dirigido de la temperatura (TTM) mejoran la supervivencia y el resultado neurológico tras la reanimación de un paro cardíaco repentino y las guías de práctica clínica siguen respaldando su uso.[1][91]​​​​ La American Heart Association (AHA) recomienda que todos los pacientes que no puedan seguir órdenes (es decir, que estén en coma) reciban tratamiento que incluya control de la temperatura, independientemente del lugar de su paro o del ritmo en la presentación.[54]​ Existe un intervalo de la temperatura objetivo, y evidencias más recientes sugieren que mantener la normotermia (es decir, evitar la fiebre) puede ser equivalente al objetivo de la hipotermia. Un gran ensayo aleatorizado controlado (TTM2) que estudió a pacientes en coma después de una OHCA no mostró diferencias en la supervivencia a los 6 meses ni en los resultados neurológicos de los pacientes tratados con hipotermia (temperatura objetivo de 33°C [91.4°F]) en comparación con la normotermia (temperatura objetivo ≤37.5°C [≤99.5°F]).[92] Un ensayo anterior (TTM) encontró que una temperatura objetivo de 33°C (91.4°F) no confería ningún beneficio en comparación con 36°C (96.8°F).[93]

Para los pacientes adultos en coma con retorno de la circulación espontánea (ROSC), las guías de práctica clínica de la AHA recomiendan mantener una temperatura entre 32°C y 37.5°C (89.6°F y 99.5°F) durante al menos 24 horas, y evitar la fiebre después de la fase inicial de control de temperatura.[54][94]​ Las guías de práctica clínica del Comité Internacional de Enlace sobre Reanimación de 2024 recomiendan prevenir activamente la fiebre apuntando a una temperatura de ≤37.5 °C (≤99.5 °F) durante 36-72 horas, comentando que los beneficios de abordar la hipotermia entre 32 °C y 34 °C (89.6 °F y 93.2 °F) en subpoblaciones seleccionadas de pacientes siguen siendo inciertos.[51] Las guías de práctica clínica europeas recomiendan una temperatura de entre 32°C y 36°C (89,6°F y 96,8°F).[95]

El manejo orientado de la temperatura tiene tres fases: inducción, mantenimiento y recalentamiento. La inducción y/o el mantenimiento puede lograrse mediante: compresas de hielo simples con o sin toallas húmedas, mantas o almohadillas de refrigeración, mantas de circulación de agua o aire, almohadillas recubiertas de gel con circulación de agua, enfriamiento evaporativo transnasal, intercambiador térmico intravascular, circulación extracorpórea.[95]

No se recomienda el enfriamiento rutinario prehospitalario de los pacientes después del retorno espontáneo de la circulación con infusión rápida de fluidoterapia intravenosa mediante fluidos fríos.[1][51][95]

El recalentamiento debe realizarse lentamente (de 0.25°C a 0.50°C [0.45°F a 0.90°F] por hora) para evitar la hipertermia de rebote, que se asocia a peores resultados neurológicos.[95]

Hay evidencias de que los pacientes que reciben atención posterior a la reanimación en centros especializados presentan tasas más altas de supervivencia neurológica intacta, lo que sugiere que el tratamiento posterior a la reanimación debería realizarse idealmente en este entorno.[96][97] Se ha demostrado que los centros de paro cardíaco muestran una mayor coherencia con las guías de práctica clínica en comparación con los centros que no son de paro cardíaco.[98]

La rehabilitación neurológica hospitalaria puede ser útil para los supervivientes que han sufrido una lesión cerebral hipóxica-isquémica, aunque faltan guías de práctica clínica y pruebas específicas en esta población de pacientes.[95] Muchos pacientes también serán elegibles para programas de rehabilitación cardíaca, que se ha demostrado que reducen la mortalidad cardiovascular y los ingresos hospitalarios, y mejoran la calidad de vida. En su mayoría son programas genéricos, en los que pueden participar pacientes con diferentes enfermedades cardíacas (p. ej., tras un síndrome coronario agudo, insuficiencia cardíaca o tras una cirugía cardíaca). Incluyen entrenamiento físico, manejo de factores de riesgo, consejos sobre estilo de vida, educación y apoyo psicológico.[95]

El manejo a largo plazo se centra, principalmente, en prevenir la recurrencia. Los pacientes se deben abstener de consumir sustancias tóxicas. El uso de desfibriladores cardioversores implantables (DCI) ha demostrado una reducción significativa de la mortalidad en comparación con el tratamiento con fármacos antiarrítmicos en la prevención secundaria del paro cardíaco repentino.[7][99]

ausencia de regreso de la circulación espontánea

Primera línea – continuación de la reanimación o consideración de su finalización

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En curso
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ausencia de regreso de la circulación espontánea
Primera línea – 

continuación de la reanimación o consideración de su finalización

La decisión de finalizar la reanimación es una cuestión exigente a nivel ético cuando se trata a pacientes en los que la circulación espontánea no regresa de un modo temprano. No existe un factor único que pueda determinar cuándo se debe poner fin a los esfuerzos de reanimación, sino que debe ser una decisión de juicio clínico y de respeto a la dignidad humana. En un ambiente prehospitalario en los que los Servicios Médicos de Emergencia (SEM) estén prestando Soporte Vital Básico (SVB) y los equipos de Soporte Vital Avanzado (SVA) no están disponibles o vayan a sufrir una demora significativa, la reanimación puede terminarse basándose en una norma validada si se cumplen todos los criterios siguientes: el SEM no ha presentado el paro cardíaco; el paciente no ha recuperado la circulación espontánea (RCE) antes del traslado; y no se ha administrado ninguna descarga antes del traslado.[1][100][101]

En el entorno prehospitalario en el que los SEM estén prestando un Soporte Vital Avanzado (SVA) la reanimación puede terminarse en base a una norma validada si se cumplen todos los criterios siguientes: el paro cardíaco no se ha presenciado; los transeúntes no han realizado RCP; el paciente no ha recuperado la circulación espontánea antes del traslado; y no se ha administrado ninguna descarga antes del traslado.[1]

Las medidas de reanimación deben suspenderse si se documenta que el paciente presenta una solicitud válida de "no reanimar". También se puede considerar la posibilidad de suspender las medidas de reanimación sobre la base de los siguientes parámetros: retraso en la iniciación de la reanimación cardiopulmonar en caso de paro cardíaco sin presencia de testigos, reanimación infructuosa después de 20 minutos de tratamiento dirigido por la guía de práctica clínica sobre soporte vital cardíaco avanzado (SVCA), o condiciones que comprometan la seguridad de los proveedores de atención de los servicios de urgencias.

Después de una OHCA repentina con reanimación infructuosa, se puede considerar la donación de órganos, pero a menudo se pasa por alto. Los datos de un estudio de un solo centro en el Reino Unido sugieren que solo el 39% de los pacientes que no se recuperaron después de una OHCA fueron remitidos para la donación de órganos. De los remitidos, solo se obtuvo el consentimiento en el 68%, y el 25% llegó a donar un promedio de 1.9 órganos por paciente.[106] La American Heart Association recomienda que se considere la donación de órganos en todos los pacientes reanimados que cumplan con los criterios neurológicos de muerte o antes de la retirada planificada de las terapias de soporte vital.[54]

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