Abordaje
Durante la pandemia de COVID-19, para los pacientes con sospecha o confirmación de neumonía por COVID-19 con síntomas y signos que comiencen en cualquier momento después del ingreso hospitalario, véase Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).
Considere que todos los pacientes con tos, fiebre u otros síntomas sugestivos presentan COVID-19 hasta que se demuestre lo contrario. La neumonía debida a COVID-19 no se cubre en este tema.
Para los pacientes con síntomas y signos congruentes con una neumonía bacteriana (no secundaria a COVID-19), que comienzan en los días 1 a 2 después del ingreso hospitalario, véase Neumonía adquirida en la comunidad (sin covid-19).
Los antecedentes clínicos son especialmente importantes porque en la mayoría de los pacientes no se observa el momento en que se produce la aspiración. Los factores de riesgo de la neumonía por aspiración son la mala dentición, la edad avanzada, la disfunción de la deglución, el estado mental alterado, la intubación o la sonda de traqueotomía, la enfermedad gastrointestinal, la posición en decúbito y la presencia de una sonda de alimentación. Los síntomas incluyen tos, disnea y dolor torácico pleurítico, pero pueden ser inespecíficos y estar presentes durante 1 semana o más después del evento. Son infrecuentes los escalofríos intensos u otra presentación más aguda. Los signos como fiebre, crepitantes, taquipnea y esputo purulento o espumoso deben hacer sospechar neumonía por aspiración. El esputo presenta mal olor cuando hay infección por anaerobios, aunque la infección por anaerobios se observa con menos frecuencia que en décadas anteriores.
Pruebas diagnósticas
Las pruebas iniciales para la neumonía por aspiración son esencialmente las mismas que para la neumonía típica. Se recomienda una radiografía de tórax (RT) y un recuento sanguíneo completo como pruebas de primera línea. La RT se debe obtener incluso en ausencia de síntomas pulmonares significativos para buscar un nuevo infiltrado en las regiones dependientes de los pulmones.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Opacidades tempranas imprecisas del lóbulo superior derecho sobre la fisura menor concordantes con evolución inicial de neumonía por aspiraciónImagen utilizada con autorización del Dr. Roy Hammond [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Opacificación aumentada de la región perihiliar derecha y del segmento superior de los lóbulos inferior y superior derechos coincidente con empeoramiento de neumonía por aspiraciónImagen utilizada con autorización del Dr. Roy Hammond [Citation ends].
Debe considerarse la posibilidad de realizar una ecografía pulmonar si la RT es negativa y el paciente es anciano y frágil o la sospecha clínica es incierta.[40] El American College of Physicians recomienda la ecografía a pie de cama si existe alguna incertidumbre diagnóstica en pacientes con disnea aguda.[41]
Con frecuencia, se observa presencia de leucocitosis. Se deben realizar saturaciones de O2 y se recomienda una prueba de gasometría arterial (GSA) según la situación clínica del paciente (p. ej., empeoramiento de la oxigenación, aumento del esfuerzo para respirar y otros signos sistémicos de disfunción orgánica).
Se recomienda realizar una tinción de Gram del esputo debido al bajo costo y a la sencillez para obtener la muestra. La tinción de Gram puede revelar leucocitos y una flora bacteriana mixta. Con frecuencia, el resultado de la tinción de Gram no es concluyente, aunque en ocasiones puede servir para verificar cuál es el organismo infeccioso.
Si está disponible, debe obtenerse un cultivo del esputo expectorado. A pesar de que los cultivos de esputo no están indicados de forma específica y sus resultados no son muy informativos, se realizan rutinariamente debido a la falta de otras pruebas diagnósticas disponibles. Son una forma económica y no invasiva para obtener una muestra bacteriana. La mayoría de los resultados del cultivo no son concluyentes. Los resultados del cultivo generalmente no sirven para detectar los agentes patógenos pulmonares frecuentes. Los resultados pueden guiar la terapia si la identificación del organismo y las sensibilidades están disponibles.
Falta evidencia para usar el hemocultivo como prueba de diagnóstico, ya que la aspiración es un evento agudo. Los hemocultivos generalmente son innecesarios porque, por lo general, la neumonía por aspiración se diagnostica y se trata antes de que se desarrolle bacteriemia.
Puede emplearse la broncoscopía cuando se aspiran partículas de gran volumen, pero no existen estudios que demuestren beneficios de una intervención de ese tipo. Las muestras tomadas con cepillo protegido se han empleado solo en estudios de investigación que trataban de identificar la etiología de la neumonía por aspiración; no se ha determinado el impacto de una intervención de ese tipo para el manejo de la neumonía por aspiración. En el caso de la neumonía por aspiración, sobre todo en una residencia de ancianos o en un entorno hospitalario, se recomienda obtener una buena muestra de esputo o del tracto respiratorio inferior según las guías de práctica clínica para la neumonía adquirida en el hospital y en la comunidad.[20][7]
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