Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
analgesia tópica
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) tópicos se recomiendan para pacientes con OA de mano o rodilla, y pueden considerarse para otras articulaciones afectadas.[7][73] Otros analgésicos tópicos incluyen capsaicina y metilsalicilato.[7] El ACR recomienda la capsaicina tópica para pacientes con OA de la rodilla, pero no para pacientes con OA de la mano.[7]
Los AINE tópicos alivian eficazmente el dolor en adultos con OA de la rodilla o de mano en las dos semanas siguientes a la aplicación diaria.
[ 
]
Los resultados de revisiones sistemáticas y metanálisis informan que los AINE tópicos son los analgésicos tópicos más eficaces para el alivio del dolor en pacientes con OA en comparación con los AINE orales, los inhibidores de la ciclooxigenasa-2 [COX-2] y los opioides, y que los parches transdérmicos de diclofenaco puede ser el AINE tópico más eficaz y seguro para el alivio del dolor.[144][145]
Los revisiones sistemáticas sugieren que los AINE tópicos son relativamente seguros para el tratamiento del dolor asociado con la OA.[146][147][148][149] Sin embargo, la confirmación de la seguridad cardiovascular de los AINE tópicos requiere un estudio más profundo.[146]
Una revisión de la Cochrane encontró que el gel de árnica puede mejorar los síntomas tan eficazmente como un AINE tópico, pero con un perfil de efectos adversos potencialmente peor.[150] En la misma revisión, el gel del extracto de pimiento (capsaicinoides ≤0.05%) no mejoró significativamente el dolor o la función en comparación con el placebo.[150] Sin embargo, los resultados de un metanálisis en red sugieren que la capsaicina tópica puede ser tan eficaz como los AINE tópicos para reducir el dolor en pacientes con OA.[151]
Opciones primarias
capsaicina tópica: (0.025 a 0.075%) aplicar en el área o áreas afectadas tres a cuatro veces al día cuando sea necesario
O
diclofenaco tópico: (1% de gel) articulaciones de las extremidades superiores: aplicar 2 g a la/s zona/s afectada/cuatro veces al día, máximo 8 g/articulación/día hasta un total de 32 g/día; (1% de gel) articulaciones de las extremidades inferiores: aplicar 4 g a la/s zona/s afectada/s cuatro veces al día, máximo 16 g/articulación/día hasta un total de 32 g/día; (1.5% de solución) articulaciones de la rodilla: aplicar 40 gotas a cada rodilla afectada cuatro veces al día; (2% de solución) articulaciones de la rodilla: aplicar 40 mg (2 pulverizaciones) a cada rodilla afectada dos veces al día
O
diclofenaco epolamina tópico: (1.3% de parche) aplicar un parche en la zona afectada dos veces al día
O
ketoprofeno: (2.5% de gel) aplicar en la/s zona/s afectada/s dos o tres veces al día durante un máximo de 10 días
O
metilsalicilato: aplicar en el área o áreas afectadas de tres a cuatro veces al día cuando sea necesario
enfoques no farmacológicos
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Todos los pacientes deben iniciar el tratamiento de la OA con enfoques no farmacológicos.[7][73] Entre ellos se incluyen la educación del paciente, la autogestión, los programas de ejercicio (con la garantía de que el ejercicio, por ejemplo, el entrenamiento de resistencia, el tai chi, el yoga y el ejercicio acuático, no sea perjudicial para las articulaciones), y también pueden beneficiarse de la terapia cognitivo-conductual en combinación con fisioterapia.[7][73][89][90][91][93][92][94][95]
[ ]
El ejercicio se recomienda para todos los pacientes con OA, aunque hay muchas más evidencia del uso del ejercicio en el tratamiento de la OA de la rodilla y cadera que para la OA de mano.[7] Se recomiendan ejercicios de equilibrio o tai chi para pacientes con OA de rodilla y/o cadera, y se sugiere yoga como una alternativa para pacientes con OA de rodilla.[7]
Se recomienda perder peso en pacientes con OA de la rodilla y/o cadera con sobrepeso.[7]
Dos revisiones de la Cochrane concluyen que los programas de ejercicio tienen un efecto beneficioso entre pequeño y moderado sobre el dolor y la función de los pacientes con OA de la rodilla y cadera.[100][101]
[ ]
Sin embargo, el beneficio de la fisioterapia en la OA de la cadera no está claro.[102]
[ ]
Un metanálisis mostró un efecto modesto sobre el dolor, aunque no hubo mejoría en la función referida por el propio paciente sobre el ejercicio en pacientes con OA de cadera.[103] Otros metanálisis informaron que un 14% más de pacientes con OA de cadera respondieron a la terapia con ejercicios en comparación con el placebo, y que los ejercicios de fortalecimiento del músculo abductor de la cadera mejoraron significativamente el dolor de rodilla y otros resultados funcionales para los pacientes con OA de rodilla.[104][105]
Las pruebas de los ensayos controlados aleatorios (ECA) indican que los ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps y la pérdida de peso son eficaces para controlar el dolor de la OA de la rodilla.[106][107] Metanálisis posteriores demuestran que los ejercicios de fortalecimiento de la cadera son un tratamiento de rehabilitación eficaz para pacientes con OA de rodilla.[108][105][109]
El ejercicio puede mejorar la calidad de vida al reducir el dolor y aumentar la función de los pacientes con OA, especialmente aquellos con sobrepeso u obesidad.[110] Se ha demostrado que una combinación de dieta y ejercicio reduce el dolor y aumenta la masa muscular en pacientes con OA, y que la dieta sola o en combinación con ejercicio puede mejorar la función.[111][112]
Un médico de atención primaria que conduce la investigación para Arthritis UK habla de los principales tratamientos para la osteoartritis, como la educación, el asesoramiento y el apoyo, la pérdida de peso y el ejercicio.
El Colegio Americano de Reumatología (ACR) recomienda el uso de un bastón para pacientes con OA de rodilla y/o cadera en una o más articulaciones, que esté causando un impacto suficientemente grande en la deambulación, la estabilidad de las articulaciones o el dolor como para justificar su uso; rodilleras tibiofemorales para pacientes con OA de rodilla, en una o ambas rodillas, que esté causando un impacto suficientemente grande en la deambulación, la estabilidad de las articulaciones o el dolor como para justificar su uso; ortesis de mano para pacientes con OA de la primera articulación carpometacarpiana (CMC) o en articulaciones distintas de la primera articulación CMC de la mano; aparatos ortopédicos femorales para pacientes con OA de rodilla femororrotuliana.[7]
El ACR no recomienda los zapatos modificados ni las plantillas con cuña lateral y medial para los pacientes con OA de la rodilla y/o cadera.[7]
El Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido recomienda ayudas para caminar, como bastones, para personas con OA de miembros inferiores; no se recomiendan de forma rutinaria plantillas, aparatos ortopédicos, cintas, férulas o soportes a pacientes con OA, a menos que exista inestabilidad articular o carga biomecánica anormal Y el ejercicio terapéutico no sea eficaz o adecuado sin la adición de una ayuda o dispositivo Y la adición de una ayuda o dispositivo pueda mejorar el movimiento.[73]
Un metanálisis en red informó que las plantillas de cuña lateral en combinación con rodilleras reducen el momento máximo de aducción de la rodilla en pacientes con OA tibiofemoral, mientras que el entrenamiento de la marcha influyó tanto en el impulso angular de aducción de la rodilla como en el momento de aducción de la rodilla, por lo que se recomienda para reducir los factores de riesgo biomecánicos.[113]
Existe evidencia contradictoria sobre el uso de ortesis y/o aparatos ortopédicos para la OA medial de rodilla. Existe evidencia que sugiere que las plantillas de cuña lateral no reducen el dolor ni mejoran la funcionalidad en pacientes con OA medial de rodilla, pero a la inversa, las plantillas de cuña lateral con soporte para el arco mejoraron significativamente el dolor y la función física en pacientes con OA de rodilla.[114][115][116]
Se ha demostrado que el refuerzo de rodilla en valgo es una intervención eficaz para mejorar la calidad de vida y reducir el dolor durante las actividades diarias de los pacientes con OA medial de rodilla.[117] Sin embargo, la evidencia sugiere que es posible que la rodillera en valgo solo sea eficaz a corto plazo.[118][119][120][121]
[ ]
Se ha demostrado que la combinación de una rodillera y plantillas de cuña laterales mejora el dolor y la función en pacientes con OA medial de rodilla.[122]
Los zapatos de descarga no parecen conferir beneficio en la OA de la rodilla media.[123]
Se puede considerar el uso de una rodillera o cinta rotuliana para el dolor fémororrotuliano. Un ECA sugiere que el uso de un soporte ortopédico para la rodilla puede ayudar a reducir el dolor y las lesiones de la médula ósea en la OA femororrotuliana.[124] Los resultados de un metanálisis informaron que una intervención de fisioterapia multimodal que incluía vendajes redujo significativamente el dolor a corto plazo en pacientes con OA patelofemoral.[125]
Un metanálisis descubrió que el entablillado en pacientes con OA de la articulación carpometacarpiana y del pulgar (CMC) redujo el dolor y mejoró la función a medio plazo (3-12 meses), pero no a corto plazo.[126]
La glucosamina y el sulfato de condroitina no se recomiendan para el manejo de pacientes con OA; las decisiones relacionadas con el uso de estos fármacos se deben analizar con los pacientes.[7][73] A pesar de esta recomendación, las personas con OA suelen utilizar glucosamina y sulfato de condroitina. La eficacia moderada y el bajo riesgo pueden explicar la popularidad de estos suplementos entre los pacientes.
Ambos agentes se han asociado con una modesta reducción del dolor en pacientes con OA de la rodilla y se consideran seguros.[127][128][129][130][131][132]
[ ]
Sin embargo, muchos ensayos son de baja calidad.[130]
Los resultados de los estudios sobre la eficacia de la glucosamina o la condroitina varían. Un metanálisis encontró que la glucosamina o el sulfato de condroitina redujeron el dolor en pacientes con OA de la rodilla individualmente, pero no encontró ningún beneficio adicional asociado con el tratamiento combinado, mientras que la evidencia posterior sugiere que el tratamiento combinado es eficaz para el tratamiento de la OA de la rodilla en comparación con otros placebos.[129] Hay que tener en cuenta las incoherencias entre el etiquetado y el contenido real de muchos suplementos dietéticos; hay que buscar preparados de calidad farmacéutica.[132][134]
El ACR recomienda la acupuntura en pacientes con OA de la rodilla, cadera y/o mano.[7] Sin embargo, el NICE en el Reino Unido no recomienda la acupuntura para el manejo de la OA.[73][133]
No se recomienda TENS para tratar pacientes con OA debido a que no hay evidencia suficiente del beneficio.[7][73]
La evidencia sugiere que la acupuntura puede beneficiar a los pacientes con OA de la rodilla.[135][136][137][217] Sin embargo, la evidencia del beneficio a corto plazo se basa en evidencia de baja a muy baja calidad y es posible que no sea clínicamente importante en comparación con los tratamientos de control.[138] Una revisión de la Cochrane concluyó que no parece que la acupuntura reduzca el dolor o mejore la función en relación con la acupuntura simulada en personas con OA de la cadera.[139] Sin embargo, un metanálisis posterior sugiere que la acupuntura reduce el dolor y mejora la función en pacientes con OA de la rodilla, y puede usarse como tratamiento suplementario.[140][141]
Los resultados de una revisión Cochrane informaron que falta evidencia que respalde el uso de TENS para tratar pacientes con OA de la rodilla, pero también hay evidencia que sugiere que la acupuntura redujo significativamente el dolor y mejoró la capacidad para caminar en pacientes con OA de la rodilla.[142][143]
inyecciones intrarticulares de corticosteroides
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Las inyecciones intraarticulares de corticoesteroides son útiles, en particular en la rodilla, para las exacerbaciones agudas de la OA o cuando los antiinflamatorios no esteroideos están contraindicados o no se toleran, y pueden utilizarse además de los tratamientos no farmacológicos y la analgesia.
El ACR recomienda inyecciones intraarticulares de corticosteroides para pacientes con OA de la rodilla y/o cadera, pero solo recomienda este tratamiento condicionalmente para pacientes con OA de la mano.[7] En el Reino Unido, las inyecciones intraarticulares de corticosteroides solo se recomiendan cuando otros tratamientos farmacológicos son ineficaces o inadecuados, o para apoyar el ejercicio terapéutico.[73]
Los ensayos que comparan las inyecciones intrarticulares de corticoesteroides con controles ficticios o sin intervención suelen ser pequeños y de baja calidad metodológica.[185][186]
Las inyecciones intraarticulares de corticosteroides redujeron el dolor y mejoraron la función en pacientes con OA de la rodilla a las 6 semanas en comparación con el placebo.[187] Sin embargo, parece que las inyecciones de corticosteroides intraarticulares no reducen el dolor articular en pacientes con OA de mano o temporomandibular en comparación con el placebo.[188][189]
No está claro cuánto dura el beneficio de los corticosteroides intraarticulares en pacientes con OA. Los resultados de los metanálisis varían, con informes de eficacia continua de 1 a 12 semanas en pacientes con OA de cadera.[185][186][190][191] Sin embargo, los corticosteroides intraarticulares pueden aumentar el riesgo de enfermedad de cadera rápidamente destructiva, especialmente en dosis más altas.[192]
El metanálisis de los datos de pacientes individuales sugiere que los pacientes con dolor de rodilla severo en el punto de partida pueden obtener un mayor beneficio a corto plazo (reducción del dolor hasta 4 semanas) de la inyección de corticoesteroides intrarticulares que los pacientes con dolor menos importante.[193]
La triamcinolona intrarticular cada 12 semanas durante 2 años no logró reducir significativamente el dolor de rodilla por OA en comparación con la solución salina intraarticular (-1.2 frente a. -1.9; diferencia entre grupos -0.6, IC del 95% -1.6 a 0.3) en un IECA a doble ciego.[194] La triamcinolona se asoció con una pérdida de volumen de cartílago significativamente mayor que la solución salina (cambio medio en el grosor del cartílago del compartimento índice de -0.21 mm frente a -0.10 mm; diferencia entre grupos, -0.11 mm, IC del 95%: -0.20 a -0.03), pero la importancia clínica de este hallazgo no está clara.[194]
Los efectos adversos de la inyección intraarticular, de duración limitada, incluyen dolor, hinchazón y brotes posteriores a la inyección. La inyección intraarticular de corticoesteroides no se asoció con la pérdida de espacio articular al año y a los dos años de seguimiento en un ensayo aleatorio controlado por placebo de pacientes con artritis de la rodilla.[195] Del mismo modo, en el metanálisis, los corticoesteroides intrarticulares para la OA de la rodilla no tuvieron ningún efecto en el estrechamiento del espacio articular más allá de las intervenciones de control.[185]
La evidencia sugiere que las inyecciones intraarticulares recurrentes de corticosteroides a menudo proporcionan un alivio de los síntomas inferior (o no superior) en comparación con otros inyectables (incluido el placebo) a los 3 meses y más en pacientes con OA.[196]
La dosis depende del tamaño de la articulación y del grado de inflamación presente.
Cómo aspirar líquido sinovial de la rodilla y administrar medicación intraarticular mediante un abordaje medial.
Cómo aspirar líquido sinovial del hombro y administrar medicación intraarticular. El vídeo muestra un abordaje posterior de la articulación glenohumeral y un abordaje lateral del espacio subacromial.
Opciones primarias
acetato de metilprednisolona: 4-80 mg por inyección intraarticular en dosis única
O
triamcinolona acetónido: 2.5 a 40 mg por inyección intraarticular en dosis única
paracetamol + analgesia tópica
Si bien los analgésicos tópicos deben utilizarse como terapia de primera línea (p. ej., la capsaicina, los antiinflamatorios no esteroideos [AINE] como el ketoprofeno o el diclofenaco, metilsalicilato), podría añadirse paracetamol si los tratamientos por vía tópica por sí solos no controlan los síntomas.
Algunos estudios han demostrado que el paracetamol tiene un beneficio pequeño a modesto para los pacientes con OA de cadera o rodilla, y es estadísticamente inferior a todas las demás categorías de medicamentos para el tratamiento del dolor de la OA (AINE orales, AINE tópicos, inhibidores de la COX-2 y opioides).[152][144][153]
Como tal, el paracetamol por sí solo puede no tener un papel en el tratamiento de la OA de cadera o rodilla, independientemente de la dosis utilizada, pero puede agregarse como analgesia de rescate o si las terapias locales por sí solas no controlan los síntomas.[134][154]
Con estas evidencias de eficacia limitada, y con más datos disponibles sobre las posibles reacciones adversas del paracetamol, hay que pensar cuidadosamente en el uso del paracetamol para el tratamiento de la OA.[152][154][155]
Un médico de atención primaria que conduce la investigación para Arthritis UK habla de los beneficios del paracetamol para los pacientes con dolor de cadera y rodilla debido a la osteoartritis.
Opciones primarias
paracetamol: 500-1000 mg por vía oral cada 6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día
--Y--
capsaicina tópica: (0.025 a 0.075%) aplicar en el área o áreas afectadas tres a cuatro veces al día cuando sea necesario
o
diclofenaco tópico: (1% de gel) articulaciones de las extremidades superiores: aplicar 2 g a la/s zona/s afectada/cuatro veces al día, máximo 8 g/articulación/día hasta un total de 32 g/día; (1% de gel) articulaciones de las extremidades inferiores: aplicar 4 g a la/s zona/s afectada/s cuatro veces al día, máximo 16 g/articulación/día hasta un total de 32 g/día; (1.5% de solución) articulaciones de la rodilla: aplicar 40 gotas a cada rodilla afectada cuatro veces al día; (2% de solución) articulaciones de la rodilla: aplicar 40 mg (2 pulverizaciones) a cada rodilla afectada dos veces al día
o
diclofenaco epolamina tópico: (1.3% de parche) aplicar un parche en la zona afectada dos veces al día
o
ketoprofeno: (2.5% de gel) aplicar en la/s zona/s afectada/s dos o tres veces al día durante un máximo de 10 días
o
metilsalicilato: aplicar en el área o áreas afectadas de tres a cuatro veces al día cuando sea necesario
enfoques no farmacológicos
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Todos los pacientes deben iniciar el tratamiento de la OA con enfoques no farmacológicos.[7][73] Entre ellos se incluyen la educación del paciente, la autogestión, los programas de ejercicio (con la garantía de que el ejercicio, por ejemplo, el entrenamiento de resistencia, el tai chi, el yoga y el ejercicio acuático, no sea perjudicial para las articulaciones), y también pueden beneficiarse de la terapia cognitivo-conductual en combinación con fisioterapia.[7][73][89][90][91][93][92][94][95]
[ ]
El ejercicio se recomienda para todos los pacientes con OA, aunque hay muchas más evidencia del uso del ejercicio en el tratamiento de la OA de la rodilla y cadera que para la OA de mano.[7] Se recomiendan ejercicios de equilibrio o tai chi para pacientes con OA de rodilla y/o cadera, y se sugiere yoga como una alternativa para pacientes con OA de rodilla.[7]
Se recomienda perder peso en pacientes con OA de la rodilla y/o cadera con sobrepeso.[7]
Dos revisiones de la Cochrane concluyen que los programas de ejercicio tienen un efecto beneficioso entre pequeño y moderado sobre el dolor y la función de los pacientes con OA de la rodilla y cadera.[100][101]
[ ]
Sin embargo, el beneficio de la fisioterapia en la OA de la cadera no está claro.[102]
[ ]
Un metanálisis mostró un efecto modesto sobre el dolor, aunque no hubo mejoría en la función referida por el propio paciente sobre el ejercicio en pacientes con OA de cadera.[103] Otros metanálisis informaron que un 14% más de pacientes con OA de cadera respondieron a la terapia con ejercicios en comparación con el placebo, y que los ejercicios de fortalecimiento del músculo abductor de la cadera mejoraron significativamente el dolor de rodilla y otros resultados funcionales para los pacientes con OA de rodilla.[104][105]
Las pruebas de los ensayos controlados aleatorios (ECA) indican que los ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps y la pérdida de peso son eficaces para controlar el dolor de la OA de la rodilla.[106][107] Metanálisis posteriores demuestran que los ejercicios de fortalecimiento de la cadera son un tratamiento de rehabilitación eficaz para pacientes con OA de rodilla.[108][105][109]
El ejercicio puede mejorar la calidad de vida al reducir el dolor y aumentar la función de los pacientes con OA, especialmente aquellos con sobrepeso u obesidad.[110] Se ha demostrado que una combinación de dieta y ejercicio reduce el dolor y aumenta la masa muscular en pacientes con OA, y que la dieta sola o en combinación con ejercicio puede mejorar la función.[111][112]
Un médico de atención primaria que conduce la investigación para Arthritis UK habla de los principales tratamientos para la osteoartritis, como la educación, el asesoramiento y el apoyo, la pérdida de peso y el ejercicio.
El Colegio Americano de Reumatología (ACR) recomienda el uso de un bastón para pacientes con OA de rodilla y/o cadera en una o más articulaciones, que esté causando un impacto suficientemente grande en la deambulación, la estabilidad de las articulaciones o el dolor como para justificar su uso; rodilleras tibiofemorales para pacientes con OA de rodilla, en una o ambas rodillas, que esté causando un impacto suficientemente grande en la deambulación, la estabilidad de las articulaciones o el dolor como para justificar su uso; ortesis de mano para pacientes con OA de la primera articulación carpometacarpiana (CMC) o en articulaciones distintas de la primera articulación CMC de la mano; aparatos ortopédicos femorales para pacientes con OA de rodilla femororrotuliana.[7]
El ACR no recomienda los zapatos modificados ni las plantillas con cuña lateral y medial para los pacientes con OA de la rodilla y/o cadera.[7]
El Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido recomienda ayudas para caminar, como bastones, para personas con OA de miembros inferiores; no se recomiendan de forma rutinaria plantillas, aparatos ortopédicos, cintas, férulas o soportes a pacientes con OA, a menos que exista inestabilidad articular o carga biomecánica anormal Y el ejercicio terapéutico no sea eficaz o adecuado sin la adición de una ayuda o dispositivo Y la adición de una ayuda o dispositivo pueda mejorar el movimiento.[73]
Un metanálisis en red informó que las plantillas de cuña lateral en combinación con rodilleras reducen el momento máximo de aducción de la rodilla en pacientes con OA tibiofemoral, mientras que el entrenamiento de la marcha influyó tanto en el impulso angular de aducción de la rodilla como en el momento de aducción de la rodilla, por lo que se recomienda para reducir los factores de riesgo biomecánicos.[113]
Existe evidencia contradictoria sobre el uso de ortesis y/o aparatos ortopédicos para la OA medial de rodilla. Existe evidencia que sugiere que las plantillas de cuña lateral no reducen el dolor ni mejoran la funcionalidad en pacientes con OA medial de rodilla, pero a la inversa, las plantillas de cuña lateral con soporte para el arco mejoraron significativamente el dolor y la función física en pacientes con OA de rodilla.[114][115][116]
Se ha demostrado que el refuerzo de rodilla en valgo es una intervención eficaz para mejorar la calidad de vida y reducir el dolor durante las actividades diarias de los pacientes con OA medial de rodilla.[117] Sin embargo, la evidencia sugiere que es posible que la rodillera en valgo solo sea eficaz a corto plazo.[118][119][120][121]
[ ]
Se ha demostrado que la combinación de una rodillera y plantillas de cuña laterales mejora el dolor y la función en pacientes con OA medial de rodilla.[122]
Los zapatos de descarga no parecen conferir beneficio en la OA de la rodilla media.[123]
Se puede considerar el uso de una rodillera o cinta rotuliana para el dolor fémororrotuliano. Un ECA sugiere que el uso de un soporte ortopédico para la rodilla puede ayudar a reducir el dolor y las lesiones de la médula ósea en la OA femororrotuliana.[124] Los resultados de un metanálisis informaron que una intervención de fisioterapia multimodal que incluía vendajes redujo significativamente el dolor a corto plazo en pacientes con OA patelofemoral.[125]
Un metanálisis descubrió que el entablillado en pacientes con OA de la articulación carpometacarpiana y del pulgar (CMC) redujo el dolor y mejoró la función a medio plazo (3-12 meses), pero no a corto plazo.[126]
La glucosamina y el sulfato de condroitina no se recomiendan para el manejo de pacientes con OA; las decisiones relacionadas con el uso de estos fármacos se deben analizar con los pacientes.[7][73] A pesar de esta recomendación, las personas con OA suelen utilizar glucosamina y sulfato de condroitina. La eficacia moderada y el bajo riesgo pueden explicar la popularidad de estos suplementos entre los pacientes.
Ambos agentes se han asociado con una modesta reducción del dolor en pacientes con OA de la rodilla y se consideran seguros.[127][128][129][130][131][132]
[ ]
Sin embargo, muchos ensayos son de baja calidad.[130]
Los resultados de los estudios sobre la eficacia de la glucosamina o la condroitina varían. Un metanálisis encontró que la glucosamina o el sulfato de condroitina redujeron el dolor en pacientes con OA de la rodilla individualmente, pero no encontró ningún beneficio adicional asociado con el tratamiento combinado, mientras que la evidencia posterior sugiere que el tratamiento combinado es eficaz para el tratamiento de la OA de la rodilla en comparación con otros placebos.[129] Hay que tener en cuenta las incoherencias entre el etiquetado y el contenido real de muchos suplementos dietéticos; hay que buscar preparados de calidad farmacéutica.[132][134]
El ACR recomienda la acupuntura en pacientes con OA de la rodilla, cadera y/o mano.[7] Sin embargo, el NICE en el Reino Unido no recomienda la acupuntura para el manejo de la OA.[73][133]
No se recomienda TENS para tratar pacientes con OA debido a que no hay evidencia suficiente del beneficio.[7][73]
La evidencia sugiere que la acupuntura puede beneficiar a los pacientes con OA de la rodilla.[135][136][137][217] Sin embargo, la evidencia del beneficio a corto plazo se basa en evidencia de baja a muy baja calidad y es posible que no sea clínicamente importante en comparación con los tratamientos de control.[138] Una revisión de la Cochrane concluyó que no parece que la acupuntura reduzca el dolor o mejore la función en relación con la acupuntura simulada en personas con OA de la cadera.[139] Sin embargo, un metanálisis posterior sugiere que la acupuntura reduce el dolor y mejora la función en pacientes con OA de la rodilla, y puede usarse como tratamiento suplementario.[140][141]
Los resultados de una revisión Cochrane informaron que falta evidencia que respalde el uso de TENS para tratar pacientes con OA de la rodilla, pero también hay evidencia que sugiere que la acupuntura redujo significativamente el dolor y mejoró la capacidad para caminar en pacientes con OA de la rodilla.[142][143]
inyecciones intrarticulares de corticosteroides
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Las inyecciones intraarticulares de corticoesteroides son útiles, en particular en la rodilla, para las exacerbaciones agudas de la OA o cuando los antiinflamatorios no esteroideos están contraindicados o no se toleran, y pueden utilizarse además de los tratamientos no farmacológicos y la analgesia.
El ACR recomienda inyecciones intraarticulares de corticosteroides para pacientes con OA de la rodilla y/o cadera, pero solo recomienda este tratamiento condicionalmente para pacientes con OA de la mano.[7] En el Reino Unido, las inyecciones intraarticulares de corticosteroides solo se recomiendan cuando otros tratamientos farmacológicos son ineficaces o inadecuados, o para apoyar el ejercicio terapéutico.[73]
Los ensayos que comparan las inyecciones intrarticulares de corticoesteroides con controles ficticios o sin intervención suelen ser pequeños y de baja calidad metodológica.[185][186]
Las inyecciones intraarticulares de corticosteroides redujeron el dolor y mejoraron la función en pacientes con OA de la rodilla a las 6 semanas en comparación con el placebo.[187] Sin embargo, parece que las inyecciones de corticosteroides intraarticulares no reducen el dolor articular en pacientes con OA de mano o temporomandibular en comparación con el placebo.[188][189]
No está claro cuánto dura el beneficio de los corticosteroides intraarticulares en pacientes con OA. Los resultados de los metanálisis varían, con informes de eficacia continua de 1 a 12 semanas en pacientes con OA de cadera.[185][186][190][191] Sin embargo, los corticosteroides intraarticulares pueden aumentar el riesgo de enfermedad de cadera rápidamente destructiva, especialmente en dosis más altas.[192]
El metanálisis de los datos de pacientes individuales sugiere que los pacientes con dolor de rodilla severo en el punto de partida pueden obtener un mayor beneficio a corto plazo (reducción del dolor hasta 4 semanas) de la inyección de corticoesteroides intrarticulares que los pacientes con dolor menos importante.[193]
La triamcinolona intrarticular cada 12 semanas durante 2 años no logró reducir significativamente el dolor de rodilla por OA en comparación con la solución salina intraarticular (-1.2 frente a. -1.9; diferencia entre grupos -0.6, IC del 95% -1.6 a 0.3) en un IECA a doble ciego.[194] La triamcinolona se asoció con una pérdida de volumen de cartílago significativamente mayor que la solución salina (cambio medio en el grosor del cartílago del compartimento índice de -0.21 mm frente a -0.10 mm; diferencia entre grupos, -0.11 mm, IC del 95%: -0.20 a -0.03), pero la importancia clínica de este hallazgo no está clara.[194]
Los efectos adversos de la inyección intraarticular, de duración limitada, incluyen dolor, hinchazón y brotes posteriores a la inyección. La inyección intraarticular de corticoesteroides no se asoció con la pérdida de espacio articular al año y a los dos años de seguimiento en un ensayo aleatorio controlado por placebo de pacientes con artritis de la rodilla.[195] Del mismo modo, en el metanálisis, los corticoesteroides intrarticulares para la OA de la rodilla no tuvieron ningún efecto en el estrechamiento del espacio articular más allá de las intervenciones de control.[185]
La evidencia sugiere que las inyecciones intraarticulares recurrentes de corticosteroides a menudo proporcionan un alivio de los síntomas inferior (o no superior) en comparación con otros inyectables (incluido el placebo) a los 3 meses y más en pacientes con OA.[196]
La dosis depende del tamaño de la articulación y del grado de inflamación presente.
Cómo aspirar líquido sinovial de la rodilla y administrar medicación intraarticular mediante un abordaje medial.
Cómo aspirar líquido sinovial del hombro y administrar medicación intraarticular. El vídeo muestra un abordaje posterior de la articulación glenohumeral y un abordaje lateral del espacio subacromial.
Opciones primarias
acetato de metilprednisolona: 4-80 mg por inyección intraarticular en dosis única
O
triamcinolona acetónido: 2.5 a 40 mg por inyección intraarticular en dosis única
AINE + paracetamol + capsaicina tópica
Se pueden añadir antiinflamatorios no esteroideos (AINE) orales no selectivos al paracetamol y a los analgésicos tópicos (p. ej., la capsaicina), para reducir el dolor y mejorar la función.
Los AINE por vía oral son más eficaces que el paracetamol para el tratamiento del dolor de la OA; sin embargo, están asociados con una toxicidad gastrointestinal (GI) y renal.[144][156][157]
El diclofenaco o el etoricoxib (no disponibles en algunos países) pueden ser los AINE más eficaces para el tratamiento del dolor en la OA de rodilla y cadera, pero se debe sopesar el beneficio potencial frente a los efectos adversos, pero pueden no ser adecuados para pacientes con comorbilidades o para el uso a largo plazo.[145][154]
Los inhibidores selectivos de la COX-2 pueden utilizarse como alternativa a los AINE no selectivos. Se asocian a un menor riesgo de efectos adversos gastrointestinales en comparación con los AINE no selectivos, pero a una toxicidad renal similar.[162][163] Los inhibidores de la COX-2 son eficaces para el tratamiento del dolor asociado con la OA de la rodilla y la cadera, y pueden desempeñar un papel en los pacientes con mayor riesgo de sufrir efectos adversos gastrointestinales.[134][154] Sin embargo, los inhibidores de la COX-2 no confieren una ventaja con respecto a los síntomas gastrointestinales, en comparación con placebo o los AINE y el inhibidor de la bomba de protones (IBP) utilizado concomitantemente para la gastroprotección.[73][164][165] La incidencia de los efectos adversos del tracto gastrointestinal superior no difirió entre los pacientes con OA de la rodilla que fueron tratados con una combinación de dosis fija de naproxeno y esomeprazol o con celecoxib; los primeros informaron de un número significativamente mayor de días sin acidez que los que tomaban celecoxib.[166]
La evidencia sugiere que el uso de AINE contribuye sustancialmente a la asociación entre la OA y la enfermedad cardiovascular (ECV), con un mayor riesgo que alcanza importancia ya a las 4 semanas de tratamiento.[167][168] Varias características de los pacientes pueden estar asociadas con el aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares cuando se toma un AINE, como la edad >80 años, antecedentes de enfermedades cardiovasculares, artritis reumatoide, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad renal e hipertensión.[169] Un metanálisis sugirió que el diclofenaco y el ibuprofeno se asociaban con un mayor riesgo cardiovascular, mientras que el naproxeno y el celecoxib no.[170] Sin embargo, se han reportado índices de incidencias similares de eventos cardiovasculares para ibuprofeno, celecoxib y naproxeno.[171]
Los perfiles de seguridad gastrointestinal y cardiovascular de los AINE orales individuales difieren, y se requiere una cuidadosa selección de los pacientes para maximizar la relación riesgo/beneficio.[134] Se debe utilizar la dosis eficaz más baja de AINE para reducir al mínimo los efectos adversos.
Un médico de atención primaria que conduce la investigación para Arthritis UK habla de los beneficios del paracetamol para los pacientes con dolor de cadera y rodilla debido a la osteoartritis.
Opciones primarias
paracetamol: 500-1000 mg por vía oral cada 6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día
--Y--
capsaicina tópica: (0.025 a 0.075%) aplicar en el área o áreas afectadas tres a cuatro veces al día cuando sea necesario
--Y--
naproxeno: 250-500 mg por vía oral dos veces al día cuando sea necesario, máximo 1250 mg/día
o
ibuprofeno: 400-800 mg por vía oral cada 6-8 horas cuando sea necesario, máximo 2400 mg/día
o
diclofenaco sódico: 100 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día cuando sea necesario
o
diclofenaco potásico: 50 mg por vía oral (liberación inmediata) dos o tres veces al día cuando sea necesario
Opciones secundarias
paracetamol: 500-1000 mg por vía oral cada 6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día
--Y--
capsaicina tópica: (0.025 a 0.075%) aplicar en el área o áreas afectadas tres a cuatro veces al día cuando sea necesario
--Y--
celecoxib: 200 mg por vía oral una vez al día; o 100 mg por vía oral dos veces al día
o
meloxicam: 7.5 a 15 mg por vía oral una vez al día
enfoques no farmacológicos
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Todos los pacientes deben iniciar el tratamiento de la OA con enfoques no farmacológicos.[7][73] Entre ellos se incluyen la educación del paciente, la autogestión, los programas de ejercicio (con la garantía de que el ejercicio, por ejemplo, el entrenamiento de resistencia, el tai chi, el yoga y el ejercicio acuático, no sea perjudicial para las articulaciones), y también pueden beneficiarse de la terapia cognitivo-conductual en combinación con fisioterapia.[7][73][89][90][91][93][92][94][95]
[ ]
El ejercicio se recomienda para todos los pacientes con OA, aunque hay muchas más evidencia del uso del ejercicio en el tratamiento de la OA de la rodilla y cadera que para la OA de mano.[7] Se recomiendan ejercicios de equilibrio o tai chi para pacientes con OA de rodilla y/o cadera, y se sugiere yoga como una alternativa para pacientes con OA de rodilla.[7]
Se recomienda perder peso en pacientes con OA de la rodilla y/o cadera con sobrepeso.[7]
Dos revisiones de la Cochrane concluyen que los programas de ejercicio tienen un efecto beneficioso entre pequeño y moderado sobre el dolor y la función de los pacientes con OA de la rodilla y cadera.[100][101]
[ ]
Sin embargo, el beneficio de la fisioterapia en la OA de la cadera no está claro.[102]
[ ]
Un metanálisis mostró un efecto modesto sobre el dolor, aunque no hubo mejoría en la función referida por el propio paciente sobre el ejercicio en pacientes con OA de cadera.[103] Otros metanálisis informaron que un 14% más de pacientes con OA de cadera respondieron a la terapia con ejercicios en comparación con el placebo, y que los ejercicios de fortalecimiento del músculo abductor de la cadera mejoraron significativamente el dolor de rodilla y otros resultados funcionales para los pacientes con OA de rodilla.[104][105]
Las pruebas de los ensayos controlados aleatorios (ECA) indican que los ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps y la pérdida de peso son eficaces para controlar el dolor de la OA de la rodilla.[106][107] Metanálisis posteriores demuestran que los ejercicios de fortalecimiento de la cadera son un tratamiento de rehabilitación eficaz para pacientes con OA de rodilla.[108][105][109]
El ejercicio puede mejorar la calidad de vida al reducir el dolor y aumentar la función de los pacientes con OA, especialmente aquellos con sobrepeso u obesidad.[110] Se ha demostrado que una combinación de dieta y ejercicio reduce el dolor y aumenta la masa muscular en pacientes con OA, y que la dieta sola o en combinación con ejercicio puede mejorar la función.[111][112]
Un médico de atención primaria que conduce la investigación para Arthritis UK habla de los principales tratamientos para la osteoartritis, como la educación, el asesoramiento y el apoyo, la pérdida de peso y el ejercicio.
El Colegio Americano de Reumatología (ACR) recomienda el uso de un bastón para pacientes con OA de rodilla y/o cadera en una o más articulaciones, que esté causando un impacto suficientemente grande en la deambulación, la estabilidad de las articulaciones o el dolor como para justificar su uso; rodilleras tibiofemorales para pacientes con OA de rodilla, en una o ambas rodillas, que esté causando un impacto suficientemente grande en la deambulación, la estabilidad de las articulaciones o el dolor como para justificar su uso; ortesis de mano para pacientes con OA de la primera articulación carpometacarpiana (CMC) o en articulaciones distintas de la primera articulación CMC de la mano; aparatos ortopédicos femorales para pacientes con OA de rodilla femororrotuliana.[7]
El ACR no recomienda los zapatos modificados ni las plantillas con cuña lateral y medial para los pacientes con OA de la rodilla y/o cadera.[7]
El Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido recomienda ayudas para caminar, como bastones, para personas con OA de miembros inferiores; no se recomiendan de forma rutinaria plantillas, aparatos ortopédicos, cintas, férulas o soportes a pacientes con OA, a menos que exista inestabilidad articular o carga biomecánica anormal Y el ejercicio terapéutico no sea eficaz o adecuado sin la adición de una ayuda o dispositivo Y la adición de una ayuda o dispositivo pueda mejorar el movimiento.[73]
Un metanálisis en red informó que las plantillas de cuña lateral en combinación con rodilleras reducen el momento máximo de aducción de la rodilla en pacientes con OA tibiofemoral, mientras que el entrenamiento de la marcha influyó tanto en el impulso angular de aducción de la rodilla como en el momento de aducción de la rodilla, por lo que se recomienda para reducir los factores de riesgo biomecánicos.[113]
Existe evidencia contradictoria sobre el uso de ortesis y/o aparatos ortopédicos para la OA medial de rodilla. Existe evidencia que sugiere que las plantillas de cuña lateral no reducen el dolor ni mejoran la funcionalidad en pacientes con OA medial de rodilla, pero a la inversa, las plantillas de cuña lateral con soporte para el arco mejoraron significativamente el dolor y la función física en pacientes con OA de rodilla.[114][115][116]
Se ha demostrado que el refuerzo de rodilla en valgo es una intervención eficaz para mejorar la calidad de vida y reducir el dolor durante las actividades diarias de los pacientes con OA medial de rodilla.[117] Sin embargo, la evidencia sugiere que es posible que la rodillera en valgo solo sea eficaz a corto plazo.[118][119][120][121]
[ ]
Se ha demostrado que la combinación de una rodillera y plantillas de cuña laterales mejora el dolor y la función en pacientes con OA medial de rodilla.[122]
Los zapatos de descarga no parecen conferir beneficio en la OA de la rodilla media.[123]
Se puede considerar el uso de una rodillera o cinta rotuliana para el dolor fémororrotuliano. Un ECA sugiere que el uso de un soporte ortopédico para la rodilla puede ayudar a reducir el dolor y las lesiones de la médula ósea en la OA femororrotuliana.[124] Los resultados de un metanálisis informaron que una intervención de fisioterapia multimodal que incluía vendajes redujo significativamente el dolor a corto plazo en pacientes con OA patelofemoral.[125]
Un metanálisis descubrió que el entablillado en pacientes con OA de la articulación carpometacarpiana y del pulgar (CMC) redujo el dolor y mejoró la función a medio plazo (3-12 meses), pero no a corto plazo.[126]
La glucosamina y el sulfato de condroitina no se recomiendan para el manejo de pacientes con OA; las decisiones relacionadas con el uso de estos fármacos se deben analizar con los pacientes.[7][73] A pesar de esta recomendación, las personas con OA suelen utilizar glucosamina y sulfato de condroitina. La eficacia moderada y el bajo riesgo pueden explicar la popularidad de estos suplementos entre los pacientes.
Ambos agentes se han asociado con una modesta reducción del dolor en pacientes con OA de la rodilla y se consideran seguros.[127][128][129][130][131][132]
[ ]
Sin embargo, muchos ensayos son de baja calidad.[130]
Los resultados de los estudios sobre la eficacia de la glucosamina o la condroitina varían. Un metanálisis encontró que la glucosamina o el sulfato de condroitina redujeron el dolor en pacientes con OA de la rodilla individualmente, pero no encontró ningún beneficio adicional asociado con el tratamiento combinado, mientras que la evidencia posterior sugiere que el tratamiento combinado es eficaz para el tratamiento de la OA de la rodilla en comparación con otros placebos.[129] Hay que tener en cuenta las incoherencias entre el etiquetado y el contenido real de muchos suplementos dietéticos; hay que buscar preparados de calidad farmacéutica.[132][134]
El ACR recomienda la acupuntura en pacientes con OA de la rodilla, cadera y/o mano.[7] Sin embargo, el NICE en el Reino Unido no recomienda la acupuntura para el manejo de la OA.[73][133]
No se recomienda TENS para tratar pacientes con OA debido a que no hay evidencia suficiente del beneficio.[7][73]
La evidencia sugiere que la acupuntura puede beneficiar a los pacientes con OA de la rodilla.[135][136][137][217] Sin embargo, la evidencia de beneficio a corto plazo se basa en evidencia de baja a muy baja calidad y puede no ser clínicamente importante en comparación con los tratamientos de control.[138] Una revisión de la Cochrane concluyó que no parece que la acupuntura reduzca el dolor o mejore la función en relación con la acupuntura simulada en personas con OA de la cadera.[139] Sin embargo, un metanálisis posterior sugiere que la acupuntura reduce el dolor y mejora la función en pacientes con OA de la rodilla, y puede usarse como tratamiento suplementario.[140][141]
Los resultados de una revisión Cochrane informaron que falta evidencia que respalde el uso de TENS para tratar pacientes con OA de la rodilla, pero también hay evidencia que sugiere que la acupuntura redujo significativamente el dolor y mejoró la capacidad para caminar en pacientes con OA de la rodilla.[142][143]
inyecciones intrarticulares de corticosteroides
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Las inyecciones intraarticulares de corticoesteroides son útiles, en particular en la rodilla, para las exacerbaciones agudas de la OA o cuando los antiinflamatorios no esteroideos están contraindicados o no se toleran, y pueden utilizarse además de los tratamientos no farmacológicos y la analgesia.
El ACR recomienda inyecciones intraarticulares de corticosteroides para pacientes con OA de la rodilla y/o cadera, pero solo recomienda este tratamiento condicionalmente para pacientes con OA de la mano.[7] En el Reino Unido, las inyecciones intraarticulares de corticosteroides solo se recomiendan cuando otros tratamientos farmacológicos son ineficaces o inadecuados, o para apoyar el ejercicio terapéutico.[73]
Los ensayos que comparan las inyecciones intrarticulares de corticoesteroides con controles ficticios o sin intervención suelen ser pequeños y de baja calidad metodológica.[185][186]
Las inyecciones intraarticulares de corticosteroides redujeron el dolor y mejoraron la función en pacientes con OA de la rodilla a las 6 semanas en comparación con el placebo.[187] Sin embargo, parece que las inyecciones de corticosteroides intraarticulares no reducen el dolor articular en pacientes con OA de mano o temporomandibular en comparación con el placebo.[188][189]
No está claro cuánto dura el beneficio de los corticosteroides intraarticulares en pacientes con OA. Los resultados de los metanálisis varían, con informes de eficacia continua de 1 a 12 semanas en pacientes con OA de cadera.[185][186][190][191] Sin embargo, los corticosteroides intraarticulares pueden aumentar el riesgo de enfermedad de cadera rápidamente destructiva, especialmente en dosis más altas.[192]
El metanálisis de los datos de pacientes individuales sugiere que los pacientes con dolor de rodilla severo en el punto de partida pueden obtener un mayor beneficio a corto plazo (reducción del dolor hasta 4 semanas) de la inyección de corticoesteroides intrarticulares que los pacientes con dolor menos importante.[193]
La triamcinolona intrarticular cada 12 semanas durante 2 años no logró reducir significativamente el dolor de rodilla por OA en comparación con la solución salina intraarticular (-1.2 frente a. -1.9; diferencia entre grupos -0.6, IC del 95% -1.6 a 0.3) en un IECA a doble ciego.[194] La triamcinolona se asoció con una pérdida de volumen de cartílago significativamente mayor que la solución salina (cambio medio en el grosor del cartílago del compartimento índice de -0.21 mm frente a -0.10 mm; diferencia entre grupos, -0.11 mm, IC del 95%: -0.20 a -0.03), pero la importancia clínica de este hallazgo no está clara.[194]
Los efectos adversos de la inyección intraarticular, de duración limitada, incluyen dolor, hinchazón y brotes posteriores a la inyección. La inyección intraarticular de corticoesteroides no se asoció con la pérdida de espacio articular al año y a los dos años de seguimiento en un ensayo aleatorio controlado por placebo de pacientes con artritis de la rodilla.[195] Del mismo modo, en el metanálisis, los corticoesteroides intrarticulares para la OA de la rodilla no tuvieron ningún efecto en el estrechamiento del espacio articular más allá de las intervenciones de control.[185]
La evidencia sugiere que las inyecciones intraarticulares recurrentes de corticosteroides a menudo proporcionan un alivio de los síntomas inferior (o no superior) en comparación con otros inyectables (incluido el placebo) a los 3 meses y más en pacientes con OA.[196]
La dosis depende del tamaño de la articulación y del grado de inflamación presente.
Cómo aspirar líquido sinovial de la rodilla y administrar medicación intraarticular mediante un abordaje medial.
Cómo aspirar líquido sinovial del hombro y administrar medicación intraarticular. El vídeo muestra un abordaje posterior de la articulación glenohumeral y un abordaje lateral del espacio subacromial.
Opciones primarias
acetato de metilprednisolona: 4-80 mg por inyección intraarticular en dosis única
O
triamcinolona acetónido: 2.5 a 40 mg por inyección intraarticular en dosis única
viscosuplementación con ácido hialurónico intraarticular
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Las guías de práctica clínica no recomiendan inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico para el manejo de la OA.[7][73]
A pesar de esta recomendación, se utiliza habitualmente para el manejo de la artritis de rodilla sintomática; algunos estudios informan de diversas maneras un beneficio modesto o nulo.[197][198][199]
Una revisión de la literatura concluye que el ácido hialurónico intraarticular debe considerarse como un tratamiento para los pacientes con OA, adaptado según el estadio de la enfermedad y el fenotipo del paciente, a pesar de las recomendaciones en contra de las guías de práctica clínica internacionales.[200]
Un metanálisis encontró que la viscosuplementación intrarticular con hialuronano o derivados de hylan es eficaz en el manejo de la OA de la rodilla; la mejora desde el punto de partida durante el período de 5 a 13 semanas después de la inyección fue del 28% al 54% para el dolor y del 9% al 32% para la función.[199] Los análisis sugirieron que los diferentes productos de hialuronano/hylan ejercen efectos terapéuticos diferenciales, y que la respuesta depende del tiempo.[199]
El análisis de los datos solo de los ensayos controlados con placebo con bajo riesgo de sesgo, un metanálisis indicó que el ácido hialurónico intrarticular proporciona un beneficio modesto, pero real, para los pacientes con OA de la rodilla (diferencia de medias estandarizada de la intensidad del dolor [DME] -0.21; IC del 95%: -0.32 a -0.10; función a los 3 meses DME -0.12; IC del 95%: -0.22 a -0.02).[201]
Sin embargo, en metanálisis posteriores la inyección intraarticular de ácido hialurónico no se asoció con una diferencia clínicamente importante en el dolor para los pacientes con OA de rodilla en comparación con el placebo, pero puede aumentar el riesgo de efectos adversos graves.[197][202]
Cómo aspirar líquido sinovial de la rodilla y administrar medicación intraarticular mediante un abordaje medial.
Cómo aspirar líquido sinovial del hombro y administrar medicación intraarticular. El vídeo muestra un abordaje posterior de la articulación glenohumeral y un abordaje lateral del espacio subacromial.
Opciones primarias
hialuronato de sodio: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
opiáceo + AINE + paracetamol + capsaicina tópica
Los opiáceos están reservados para el alivio del dolor en pacientes cuyos síntomas no se controlan de manera adecuada, o en los que otros fármacos no resulten adecuados o estén contraindicados.[73]
Pueden añadirse opioides a los analgésicos tópicos (por ejemplo, la capsaicina), al paracetamol y a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (o inhibidores de la ciclooxigenasa-2 [COX-2]).
Cabe señalar que el beneficio clínico potencial del tratamiento con opioides, independientemente de la preparación o la dosis, no supera el daño que el tratamiento con opioides puede causar en pacientes con OA.[145] Los opioides proporcionan un alivio mínimo de los síntomas de la OA y se sabe que causan malestar en muchos pacientes. Los médicos deben considerar cuidadosamente la utilidad de los opioides en el tratamiento de la OA.[172]
Los opiáceos orales y transdérmicos pueden disminuir la intensidad del dolor y mejoran la función en los pacientes con OA de la rodilla o la cadera en comparación con el placebo, pero los beneficios observados son pequeños (12% de mejora absoluta en la media del dolor en comparación con el placebo [varias escalas de dolor]; el número necesario para beneficiarse es de 10).[173] Ningún estudio sobre tramadol contribuyó a estos resultados.
Un metanálisis posterior informó que los opioides no demostraron una reducción clínicamente relevante del dolor o la discapacidad en comparación con el placebo en pacientes con OA de cadera o rodilla a las 4-24 semanas. El número necesario a tratar por una falla adicional debido a efectos secundarios fue de 5 (95% Cl 4 a 7).[174]
La evidencia sugiere que el tramadol generalmente se tolera bien y puede combinarse con paracetamol y/o AINE.[175] Sin embargo, es poco probable que el tramadol solo o en combinación con paracetamol tenga un beneficio importante sobre el dolor medio o la función en pacientes con OA.[175][176]
Los opiáceos se usan en la dosis más pequeña posible y durante el menor tiempo posible para evitar efectos adversos, en especial en personas de edad avanzada.
Los pacientes que requieren analgesia opioide se consideran para cirugía.
Un médico de atención primaria que conduce la investigación para Arthritis UK habla de los beneficios del paracetamol para los pacientes con dolor de cadera y rodilla debido a la osteoartritis.
Opciones primarias
paracetamol: 500-1000 mg por vía oral cada 6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día
--Y--
capsaicina tópica: (0.025 a 0.075%) aplicar en el área o áreas afectadas tres a cuatro veces al día cuando sea necesario
--Y--
naproxeno: 250-500 mg por vía oral dos veces al día cuando sea necesario, máximo 1250 mg/día
o
ibuprofeno: 400-800 mg por vía oral cada 6-8 horas cuando sea necesario, máximo 2400 mg/día
o
diclofenaco sódico: 100 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día cuando sea necesario
o
diclofenaco potásico: 50 mg por vía oral (liberación inmediata) dos o tres veces al día cuando sea necesario
o
celecoxib: 200 mg por vía oral una vez al día; o 100 mg por vía oral dos veces al día
o
meloxicam: 7.5 a 15 mg por vía oral una vez al día
--Y--
tramadol: 50-100 mg por vía oral (liberación inmediata) cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 400 mg/día
o
oxicodona: 5-10 mg por vía oral (liberación inmediata) cada 4-6 horas cuando sea necesario; 10 mg por vía oral (liberación controlada) dos veces al día cuando sea necesario
o
fosfato de codeína: 15-60 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 240 mg/día
o
sulfato de morfina: 10-30 mg por vía oral (liberación inmediata) cada 4 horas cuando sea necesario; 15 mg por vía oral (liberación controlada) cada 8-12 horas cuando sea necesario
enfoques no farmacológicos
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Todos los pacientes deben iniciar el tratamiento de la OA con enfoques no farmacológicos.[7][73] Entre ellos se incluyen la educación del paciente, la autogestión, los programas de ejercicio (con la garantía de que el ejercicio, por ejemplo, el entrenamiento de resistencia, el tai chi, el yoga y el ejercicio acuático, no sea perjudicial para las articulaciones), y también pueden beneficiarse de la terapia cognitivo-conductual en combinación con fisioterapia.[7][73][89][90][91][93][92][94][95]
[ ]
El ejercicio se recomienda para todos los pacientes con OA, aunque hay muchas más evidencia del uso del ejercicio en el tratamiento de la OA de la rodilla y cadera que para la OA de mano.[7] Se recomiendan ejercicios de equilibrio o tai chi para pacientes con OA de rodilla y/o cadera, y se sugiere yoga como una alternativa para pacientes con OA de rodilla.[7]
Se recomienda perder peso en pacientes con OA de la rodilla y/o cadera con sobrepeso.[7]
Dos revisiones de la Cochrane concluyen que los programas de ejercicio tienen un efecto beneficioso entre pequeño y moderado sobre el dolor y la función de los pacientes con OA de la rodilla y cadera.[100][101]
[ ]
Sin embargo, el beneficio de la fisioterapia en la OA de la cadera no está claro.[102]
[ ]
Un metanálisis mostró un efecto modesto sobre el dolor, aunque no hubo mejoría en la función referida por el propio paciente sobre el ejercicio en pacientes con OA de cadera.[103] Otros metanálisis informaron que un 14% más de pacientes con OA de cadera respondieron a la terapia con ejercicios en comparación con el placebo, y que los ejercicios de fortalecimiento del músculo abductor de la cadera mejoraron significativamente el dolor de rodilla y otros resultados funcionales para los pacientes con OA de rodilla.[104][105]
Las pruebas de los ensayos controlados aleatorios (ECA) indican que los ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps y la pérdida de peso son eficaces para controlar el dolor de la OA de la rodilla.[106][107] Metanálisis posteriores demuestran que los ejercicios de fortalecimiento de la cadera son un tratamiento de rehabilitación eficaz para pacientes con OA de rodilla.[108][105][109]
El ejercicio puede mejorar la calidad de vida al reducir el dolor y aumentar la función de los pacientes con OA, especialmente aquellos con sobrepeso u obesidad.[110] Se ha demostrado que una combinación de dieta y ejercicio reduce el dolor y aumenta la masa muscular en pacientes con OA, y que la dieta sola o en combinación con ejercicio puede mejorar la función.[111][112]
Un médico de atención primaria que conduce la investigación para Arthritis UK habla de los principales tratamientos para la osteoartritis, como la educación, el asesoramiento y el apoyo, la pérdida de peso y el ejercicio.
El Colegio Americano de Reumatología (ACR) recomienda el uso de un bastón para pacientes con OA de rodilla y/o cadera en una o más articulaciones, que esté causando un impacto suficientemente grande en la deambulación, la estabilidad de las articulaciones o el dolor como para justificar su uso; rodilleras tibiofemorales para pacientes con OA de rodilla, en una o ambas rodillas, que esté causando un impacto suficientemente grande en la deambulación, la estabilidad de las articulaciones o el dolor como para justificar su uso; ortesis de mano para pacientes con OA de la primera articulación carpometacarpiana (CMC) o en articulaciones distintas de la primera articulación CMC de la mano; aparatos ortopédicos femorales para pacientes con OA de rodilla femororrotuliana.[7]
El ACR no recomienda los zapatos modificados ni las plantillas con cuña lateral y medial para los pacientes con OA de la rodilla y/o cadera.[7]
El Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido recomienda ayudas para caminar, como bastones, para personas con OA de miembros inferiores; no se recomiendan de forma rutinaria plantillas, aparatos ortopédicos, cintas, férulas o soportes a pacientes con OA, a menos que exista inestabilidad articular o carga biomecánica anormal Y el ejercicio terapéutico no sea eficaz o adecuado sin la adición de una ayuda o dispositivo Y la adición de una ayuda o dispositivo pueda mejorar el movimiento.[73]
Un metanálisis en red informó que las plantillas de cuña lateral en combinación con rodilleras reducen el momento máximo de aducción de la rodilla en pacientes con OA tibiofemoral, mientras que el entrenamiento de la marcha influyó tanto en el impulso angular de aducción de la rodilla como en el momento de aducción de la rodilla, por lo que se recomienda para reducir los factores de riesgo biomecánicos.[113]
Existe evidencia contradictoria sobre el uso de ortesis y/o aparatos ortopédicos para la OA medial de rodilla. Existe evidencia que sugiere que las plantillas de cuña lateral no reducen el dolor ni mejoran la funcionalidad en pacientes con OA medial de rodilla, pero a la inversa, las plantillas de cuña lateral con soporte para el arco mejoraron significativamente el dolor y la función física en pacientes con OA de rodilla.[114][115][116]
Se ha demostrado que el refuerzo de rodilla en valgo es una intervención eficaz para mejorar la calidad de vida y reducir el dolor durante las actividades diarias de los pacientes con OA medial de rodilla.[117] Sin embargo, la evidencia sugiere que es posible que la rodillera en valgo solo sea eficaz a corto plazo.[118][119][120][121]
[ ]
Se ha demostrado que la combinación de una rodillera y plantillas de cuña laterales mejora el dolor y la función en pacientes con OA medial de rodilla.[122]
Los zapatos de descarga no parecen conferir beneficio en la OA de la rodilla media.[123]
Se puede considerar el uso de una rodillera o cinta rotuliana para el dolor fémororrotuliano. Un ECA sugiere que el uso de un soporte ortopédico para la rodilla puede ayudar a reducir el dolor y las lesiones de la médula ósea en la OA femororrotuliana.[124] Los resultados de un metanálisis informaron que una intervención de fisioterapia multimodal que incluía vendajes redujo significativamente el dolor a corto plazo en pacientes con OA patelofemoral.[125]
Un metanálisis descubrió que el entablillado en pacientes con OA de la articulación carpometacarpiana y del pulgar (CMC) redujo el dolor y mejoró la función a medio plazo (3-12 meses), pero no a corto plazo.[126]
La glucosamina y el sulfato de condroitina no se recomiendan para el manejo de pacientes con OA; las decisiones relacionadas con el uso de estos fármacos se deben analizar con los pacientes.[7][73] A pesar de esta recomendación, las personas con OA suelen utilizar glucosamina y sulfato de condroitina. La eficacia moderada y el bajo riesgo pueden explicar la popularidad de estos suplementos entre los pacientes.
Ambos agentes se han asociado con una modesta reducción del dolor en pacientes con OA de la rodilla y se consideran seguros.[127][128][129][130][131][132]
[ ]
Sin embargo, muchos ensayos son de baja calidad.[130]
Los resultados de los estudios sobre la eficacia de la glucosamina o la condroitina varían. Un metanálisis encontró que la glucosamina o el sulfato de condroitina redujeron el dolor en pacientes con OA de la rodilla individualmente, pero no encontró ningún beneficio adicional asociado con el tratamiento combinado, mientras que la evidencia posterior sugiere que el tratamiento combinado es eficaz para el tratamiento de la OA de la rodilla en comparación con otros placebos.[129] Hay que tener en cuenta las incoherencias entre el etiquetado y el contenido real de muchos suplementos dietéticos; hay que buscar preparados de calidad farmacéutica.[132][134]
El ACR recomienda la acupuntura en pacientes con OA de la rodilla, cadera y/o mano.[7] Sin embargo, el NICE en el Reino Unido no recomienda la acupuntura para el manejo de la OA.[73][133]
No se recomienda TENS para tratar pacientes con OA debido a que no hay evidencia suficiente del beneficio.[7][73]
La evidencia sugiere que la acupuntura puede beneficiar a los pacientes con OA de la rodilla.[135][136][137][217] Sin embargo, la evidencia de beneficio a corto plazo se basa en evidencia de baja a muy baja calidad y puede no ser clínicamente importante en comparación con los tratamientos de control.[138] Una revisión de la Cochrane concluyó que no parece que la acupuntura reduzca el dolor o mejore la función en relación con la acupuntura simulada en personas con OA de la cadera.[139] Sin embargo, un metanálisis posterior sugiere que la acupuntura reduce el dolor y mejora la función en pacientes con OA de la rodilla, y puede usarse como tratamiento suplementario.[140][141]
Los resultados de una revisión Cochrane informaron que falta evidencia que respalde el uso de TENS para tratar pacientes con OA de la rodilla, pero también hay evidencia que sugiere que la acupuntura redujo significativamente el dolor y mejoró la capacidad para caminar en pacientes con OA de la rodilla.[142][143]
inyecciones intrarticulares de corticosteroides
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Las inyecciones intraarticulares de corticoesteroides son útiles, en particular en la rodilla, para las exacerbaciones agudas de la OA o cuando los antiinflamatorios no esteroideos están contraindicados o no se toleran, y pueden utilizarse además de los tratamientos no farmacológicos y la analgesia.
El ACR recomienda inyecciones intraarticulares de corticosteroides para pacientes con OA de la rodilla y/o cadera, pero solo recomienda este tratamiento condicionalmente para pacientes con OA de la mano.[7] En el Reino Unido, las inyecciones intraarticulares de corticosteroides solo se recomiendan cuando otros tratamientos farmacológicos son ineficaces o inadecuados, o para apoyar el ejercicio terapéutico.[73]
Los ensayos que comparan las inyecciones intrarticulares de corticoesteroides con controles ficticios o sin intervención suelen ser pequeños y de baja calidad metodológica.[185][186]
Las inyecciones intraarticulares de corticosteroides redujeron el dolor y mejoraron la función en pacientes con OA de la rodilla a las 6 semanas en comparación con el placebo.[187] Sin embargo, parece que las inyecciones de corticosteroides intraarticulares no reducen el dolor articular en pacientes con OA de mano o temporomandibular en comparación con el placebo.[188][189]
No está claro cuánto dura el beneficio de los corticosteroides intraarticulares en pacientes con OA. Los resultados de los metanálisis varían, con informes de eficacia continua de 1 a 12 semanas en pacientes con OA de cadera.[185][186][190][191] Sin embargo, los corticosteroides intraarticulares pueden aumentar el riesgo de enfermedad de cadera rápidamente destructiva, especialmente en dosis más altas.[192]
El metanálisis de los datos de pacientes individuales sugiere que los pacientes con dolor de rodilla severo en el punto de partida pueden obtener un mayor beneficio a corto plazo (reducción del dolor hasta 4 semanas) de la inyección de corticoesteroides intrarticulares que los pacientes con dolor menos importante.[193]
La triamcinolona intrarticular cada 12 semanas durante 2 años no logró reducir significativamente el dolor de rodilla por OA en comparación con la solución salina intraarticular (-1.2 frente a. -1.9; diferencia entre grupos -0.6, IC del 95% -1.6 a 0.3) en un IECA a doble ciego.[194] La triamcinolona se asoció con una pérdida de volumen de cartílago significativamente mayor que la solución salina (cambio medio en el grosor del cartílago del compartimento índice de -0.21 mm frente a -0.10 mm; diferencia entre grupos, -0.11 mm, IC del 95%: -0.20 a -0.03), pero la importancia clínica de este hallazgo no está clara.[194]
Los efectos adversos de la inyección intraarticular, de duración limitada, incluyen dolor, hinchazón y brotes posteriores a la inyección. La inyección intraarticular de corticoesteroides no se asoció con la pérdida de espacio articular al año y a los dos años de seguimiento en un ensayo aleatorio controlado por placebo de pacientes con artritis de la rodilla.[195] Del mismo modo, en el metanálisis, los corticoesteroides intrarticulares para la OA de la rodilla no tuvieron ningún efecto en el estrechamiento del espacio articular más allá de las intervenciones de control.[185]
La evidencia sugiere que las inyecciones intraarticulares recurrentes de corticosteroides a menudo proporcionan un alivio de los síntomas inferior (o no superior) en comparación con otros inyectables (incluido el placebo) a los 3 meses y más en pacientes con OA.[196]
La dosis depende del tamaño de la articulación y del grado de inflamación presente.
Cómo aspirar líquido sinovial de la rodilla y administrar medicación intraarticular mediante un abordaje medial.
Cómo aspirar líquido sinovial del hombro y administrar medicación intraarticular. El vídeo muestra un abordaje posterior de la articulación glenohumeral y un abordaje lateral del espacio subacromial.
Opciones primarias
acetato de metilprednisolona: 4-80 mg por inyección intraarticular en dosis única
O
triamcinolona acetónido: 2.5 a 40 mg por inyección intraarticular en dosis única
viscosuplementación con ácido hialurónico intraarticular
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Las guías de práctica clínica no recomiendan inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico para el manejo de la OA.[7][73]
A pesar de esta recomendación, se utiliza habitualmente para el manejo de la artritis de rodilla sintomática; algunos estudios informan de diversas maneras un beneficio modesto o nulo.[197][198][199]
Una revisión de la literatura concluye que el ácido hialurónico intraarticular debe considerarse como un tratamiento para los pacientes con OA, adaptado según el estadio de la enfermedad y el fenotipo del paciente, a pesar de las recomendaciones en contra de las guías de práctica clínica internacionales.[200]
Un metanálisis encontró que la viscosuplementación intrarticular con hialuronano o derivados de hylan es eficaz en el manejo de la OA de la rodilla; la mejora desde el punto de partida durante el período de 5 a 13 semanas después de la inyección fue del 28% al 54% para el dolor y del 9% al 32% para la función.[199] Los análisis sugirieron que los diferentes productos de hialuronano/hylan ejercen efectos terapéuticos diferenciales, y que la respuesta depende del tiempo.[199]
El análisis de los datos solo de los ensayos controlados con placebo con bajo riesgo de sesgo, un metanálisis indicó que el ácido hialurónico intrarticular proporciona un beneficio modesto, pero real, para los pacientes con OA de la rodilla (diferencia de medias estandarizada de la intensidad del dolor [DME] -0.21; IC del 95%: -0.32 a -0.10; función a los 3 meses DME -0.12; IC del 95%: -0.22 a -0.02).[201]
Sin embargo, en metanálisis posteriores la inyección intraarticular de ácido hialurónico no se asoció con una diferencia clínicamente importante en el dolor para los pacientes con OA de rodilla en comparación con el placebo, pero puede aumentar el riesgo de efectos adversos graves.[197][202]
Cómo aspirar líquido sinovial de la rodilla y administrar medicación intraarticular mediante un abordaje medial.
Cómo aspirar líquido sinovial del hombro y administrar medicación intraarticular. El vídeo muestra un abordaje posterior de la articulación glenohumeral y un abordaje lateral del espacio subacromial.
Opciones primarias
hialuronato de sodio: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
cirugía
Los pacientes con dolor por OA que persiste a pesar de múltiples modalidades de tratamiento y que afecta sustancialmente su calidad de vida deben ser remitidos y considerados para una cirugía de colocación articular.[73]
El reemplazo total de la rodilla seguido de un tratamiento no quirúrgico dio como resultado un alivio del dolor y una mejora funcional significativamente mayores después de 12 meses que el tratamiento no quirúrgico solo (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score [KOOS4] 32.5 frente a 16.0; diferencia de medias ajustada 15.8 (IC del 95%: 10.0 a 21.5) en un ensayo controlado aleatorizado de pacientes con OA de rodilla de moderada a grave que fueron elegibles para el reemplazo total unilateral de rodilla.[203] El reemplazo total de la rodilla se asoció con eventos adversos más graves.[203]
Se ha demostrado que la artroplastia unicompartimental (parcial) de rodilla proporciona alivio del dolor y un nivel de actividad satisfactorio en pacientes de 60 años o menos. Los resultados de un metanálisis informaron que el 96,5% de los implantes sobrevivieron a los 10 años de seguimiento.[204]
En base a un ensayo controlado aleatorizado no esta indicada la meniscectomía parcial en el caso de desgarro de meniscos en la OA de la rodilla.[205]
La cirugía artroscópica no es eficaz en la OA de rodilla.[33][206][207] Las guías clínicas no recomiendan el uso de cirugía artroscópica en la OA de la rodilla.[7][73] BMJ Rapid Recommendations: arthroscopic surgery for degenerative knee arthritis and meniscal tears Opens in new window MAGICapp: recommendations, evidence summaries and consultation decision aids Opens in new window
En pacientes con OA glenohumeral primaria con un manguito rotador intacto, la artroplastia total de hombro mejoró significativamente las medidas de resultados postoperatorias informadas por el paciente (PROM) en comparación con la hemiartroplastia.[208]
La evidencia sugiere que la desnervación puede ser un tratamiento eficaz para la OA de la mano, especialmente para la OA de las articulaciones interfalángica proximal (PIP) y trapeciometacarpiana (TMC).[209][210]
La artroplastia, la trapeciectomía y la artrodesis son opciones para la OA del pulgar.[211] Un metanálisis concluyó que aún existe incertidumbre sobre qué procedimiento ofrece el mejor resultado funcional y perfil de seguridad para tratar la OA del pulgar; los resultados de la revisión sistemática sugieren que la trapeciectomía con reconstrucción de ligamentos e interposición de tendones produjo un buen rango de movimiento postoperatorio, mientras que la artrodesis demostró una alta tasa de complicaciones moderadas-graves.[212]
Un médico de atención primaria que conduce la investigación para Arthritis UK analiza cuándo se debe ofrecer una cirugía de reemplazo de articulaciones a pacientes con osteoartritis.
analgesia tópica y oral
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Se debe continuar con la analgesia oral y tópica según sea necesario mientras se espera el reemplazo de la articulación y se pueden utilizar en combinación.
Algunos estudios han demostrado que el paracetamol tiene un beneficio pequeño a modesto para los pacientes con OA de cadera o rodilla, y es estadísticamente inferior a todas las demás categorías de medicamentos para el tratamiento del dolor de la OA (AINE orales, AINE tópicos, inhibidores de la COX-2 y opioides).[152][144][153] Como tal, el paracetamol por sí solo puede no tener un papel en el tratamiento de la OA de cadera o rodilla, independientemente de la dosis utilizada, pero puede agregarse como analgesia de rescate o si las terapias locales por sí solas no controlan los síntomas.[134][154]
Con estas evidencias de eficacia limitada, y con más datos disponibles sobre las posibles reacciones adversas del paracetamol, hay que pensar cuidadosamente en el uso del paracetamol para el tratamiento de la OA.[152][154][155]
Los AINE por vía oral son más eficaces que el paracetamol para el tratamiento del dolor de la OA; sin embargo, están asociados con una toxicidad gastrointestinal (GI) y renal.[144][156][157]
El diclofenaco o el etoricoxib (no disponibles en algunos países) pueden ser los AINE más eficaces para el tratamiento del dolor en la OA de rodilla y cadera, pero se debe sopesar el beneficio potencial frente a los efectos adversos, pero pueden no ser adecuados para pacientes con comorbilidades o para el uso a largo plazo.[145][154]
Los inhibidores selectivos de la COX-2 pueden utilizarse como alternativa a los AINE no selectivos. Se asocian a un menor riesgo de efectos adversos gastrointestinales en comparación con los AINE no selectivos, pero a una toxicidad renal similar.[162][163] Los inhibidores de la COX-2 son eficaces para el tratamiento del dolor asociado con la OA de la rodilla y la cadera, y pueden desempeñar un papel en los pacientes con mayor riesgo de sufrir efectos adversos gastrointestinales.[134][154] Sin embargo, los inhibidores de la COX-2 no confieren una ventaja con respecto a los síntomas gastrointestinales, en comparación con placebo o los AINE y el inhibidor de la bomba de protones (IBP) utilizado concomitantemente para la gastroprotección.[73][164][165] La incidencia de los efectos adversos del tracto gastrointestinal superior no difirió entre los pacientes con OA de la rodilla que fueron tratados con una combinación de dosis fija de naproxeno y esomeprazol o con celecoxib; los primeros informaron de un número significativamente mayor de días sin acidez que los que tomaban celecoxib.[166]
La evidencia sugiere que el uso de AINE contribuye sustancialmente a la asociación entre la OA y la enfermedad cardiovascular (ECV), con un mayor riesgo que alcanza importancia ya a las 4 semanas de tratamiento.[167][168] Varias características de los pacientes pueden estar asociadas con el aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares cuando se toma un AINE, como la edad >80 años, antecedentes de ECV, artritis reumatoide, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad renal e hipertensión.[169] Un metanálisis sugirió que el diclofenaco y el ibuprofeno se asociaban con un mayor riesgo cardiovascular, mientras que el naproxeno y el celecoxib no.[170] Sin embargo, se han reportado índices de incidencias similares de eventos cardiovasculares para ibuprofeno, celecoxib y naproxeno.[171]
Los perfiles de seguridad gastrointestinal y cardiovascular de los AINE orales individuales difieren, y se requiere una cuidadosa selección de los pacientes para maximizar la relación riesgo/beneficio.[134] Se debe utilizar la dosis eficaz más baja de AINE para reducir al mínimo los efectos adversos.
Cabe señalar que el beneficio clínico potencial del tratamiento con opioides, independientemente de la preparación o la dosis, no supera el daño que el tratamiento con opioides puede causar en pacientes con OA.[145] Los opioides proporcionan un alivio mínimo de los síntomas de la OA y se sabe que causan malestar en muchos pacientes. Los médicos deben considerar cuidadosamente la utilidad de los opioides en el tratamiento de la OA.[172]
Los opiáceos orales y transdérmicos pueden disminuir la intensidad del dolor y mejoran la función en los pacientes con OA de la rodilla o la cadera en comparación con el placebo, pero los beneficios observados son pequeños (12% de mejora absoluta en la media del dolor en comparación con el placebo [varias escalas de dolor]; el número necesario para beneficiarse es de 10).[173] Ningún estudio sobre tramadol contribuyó a estos resultados.
Un metanálisis posterior informó que los opioides no demostraron una reducción clínicamente relevante del dolor o la discapacidad en comparación con el placebo en pacientes con OA de cadera o rodilla a las 4-24 semanas. El número necesario a tratar por una falla adicional debido a efectos secundarios fue de 5 (95% Cl 4 a 7).[174]
La evidencia sugiere que el tramadol generalmente se tolera bien y puede combinarse con paracetamol y/o AINE.[175] Sin embargo, es poco probable que el tramadol solo o en combinación con paracetamol tenga un beneficio importante sobre el dolor medio o la función en pacientes con OA.[175][176]
Un médico de atención primaria que conduce la investigación para Arthritis UK habla de los beneficios del paracetamol para los pacientes con dolor de cadera y rodilla debido a la osteoartritis.
Opciones primarias
paracetamol: 500-1000 mg por vía oral cada 6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día
--Y--
capsaicina tópica: (0.025 a 0.075%) aplicar en el área o áreas afectadas tres a cuatro veces al día cuando sea necesario
--Y--
naproxeno: 250-500 mg por vía oral dos veces al día cuando sea necesario, máximo 1250 mg/día
o
ibuprofeno: 400-800 mg por vía oral cada 6-8 horas cuando sea necesario, máximo 2400 mg/día
o
diclofenaco sódico: 100 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día cuando sea necesario
o
diclofenaco potásico: 50 mg por vía oral (liberación inmediata) dos o tres veces al día cuando sea necesario
o
celecoxib: 200 mg por vía oral una vez al día; o 100 mg por vía oral dos veces al día
o
meloxicam: 7.5 a 15 mg por vía oral una vez al día
--Y--
tramadol: 50-100 mg por vía oral (liberación inmediata) cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 400 mg/día
o
oxicodona: 5-10 mg por vía oral (liberación inmediata) cada 4-6 horas cuando sea necesario; 10 mg por vía oral (liberación controlada) dos veces al día cuando sea necesario
o
fosfato de codeína: 15-60 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 360 mg/día
o
sulfato de morfina: 10-30 mg por vía oral (liberación inmediata) cada 4 horas cuando sea necesario; 15 mg por vía oral (liberación controlada) cada 8-12 horas cuando sea necesario
viscosuplementación con ácido hialurónico intraarticular
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Se puede continuar mientras se espera el reemplazo de la articulación.
Las guías de práctica clínica no recomiendan inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico para el manejo de la OA.[7][73]
A pesar de esta recomendación, se utiliza habitualmente para el manejo de la artritis de rodilla sintomática; algunos estudios informan de diversas maneras un beneficio modesto o nulo.[197][198][199]
Una revisión de la literatura concluye que el ácido hialurónico intraarticular debe considerarse como un tratamiento para los pacientes con OA, adaptado según el estadio de la enfermedad y el fenotipo del paciente, a pesar de las recomendaciones en contra de las guías de práctica clínica internacionales.[200]
Un metanálisis encontró que la viscosuplementación intrarticular con hialuronano o derivados de hylan es eficaz en el manejo de la OA de la rodilla; la mejora desde el punto de partida durante el período de 5 a 13 semanas después de la inyección fue del 28% al 54% para el dolor y del 9% al 32% para la función.[199] Los análisis sugirieron que los diferentes productos de hialuronano/hylan ejercen efectos terapéuticos diferenciales, y que la respuesta depende del tiempo.[199]
El análisis de los datos solo de los ensayos controlados con placebo con bajo riesgo de sesgo, un metanálisis indicó que el ácido hialurónico intrarticular proporciona un beneficio modesto, pero real, para los pacientes con OA de la rodilla (diferencia de medias estandarizada de la intensidad del dolor [DME] -0.21; IC del 95%: -0.32 a -0.10; función a los 3 meses DME -0.12; IC del 95%: -0.22 a -0.02).[201]
Sin embargo, en metanálisis posteriores la inyección intraarticular de ácido hialurónico no se asoció con una diferencia clínicamente importante en el dolor para los pacientes con OA de rodilla en comparación con el placebo, pero puede aumentar el riesgo de efectos adversos graves.[197][202]
Cómo aspirar líquido sinovial de la rodilla y administrar medicación intraarticular mediante un abordaje medial.
Cómo aspirar líquido sinovial del hombro y administrar medicación intraarticular. El vídeo muestra un abordaje posterior de la articulación glenohumeral y un abordaje lateral del espacio subacromial.
Opciones primarias
hialuronato de sodio: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
inyecciones intrarticulares de corticosteroides
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Se puede continuar mientras se espera el reemplazo de la articulación.
Las inyecciones intraarticulares de corticoesteroides son útiles, en particular en la rodilla, para las exacerbaciones agudas de la OA o cuando los antiinflamatorios no esteroideos están contraindicados o no se toleran, y pueden utilizarse además de los tratamientos no farmacológicos y la analgesia.
El ACR recomienda inyecciones intraarticulares de corticosteroides para pacientes con OA de la rodilla y/o cadera, pero solo recomienda este tratamiento condicionalmente para pacientes con OA de la mano.[7] En el Reino Unido, las inyecciones intraarticulares de corticosteroides solo se recomiendan cuando otros tratamientos farmacológicos son ineficaces o inadecuados, o para apoyar el ejercicio terapéutico.[73]
Los ensayos que comparan las inyecciones intrarticulares de corticoesteroides con controles ficticios o sin intervención suelen ser pequeños y de baja calidad metodológica.[185][186]
Las inyecciones intraarticulares de corticosteroides redujeron el dolor y mejoraron la función en pacientes con OA de la rodilla a las 6 semanas en comparación con el placebo.[187] Sin embargo, parece que las inyecciones de corticosteroides intraarticulares no reducen el dolor articular en pacientes con OA de mano o temporomandibular en comparación con el placebo.[188][189]
No está claro cuánto dura el beneficio de los corticosteroides intraarticulares en pacientes con OA. Los resultados de los metanálisis varían, con informes de eficacia continua de 1 a 12 semanas en pacientes con OA de cadera.[185][186][190][191] Sin embargo, los corticosteroides intraarticulares pueden aumentar el riesgo de enfermedad de cadera rápidamente destructiva, especialmente en dosis más altas.[192]
El metanálisis de los datos de pacientes individuales sugiere que los pacientes con dolor de rodilla severo en el punto de partida pueden obtener un mayor beneficio a corto plazo (reducción del dolor hasta 4 semanas) de la inyección de corticoesteroides intrarticulares que los pacientes con dolor menos importante.[193]
La triamcinolona intrarticular cada 12 semanas durante 2 años no logró reducir significativamente el dolor de rodilla por OA en comparación con la solución salina intraarticular (-1.2 frente a. -1.9; diferencia entre grupos -0.6, IC del 95% -1.6 a 0.3) en un IECA a doble ciego.[194] La triamcinolona se asoció con una pérdida de volumen de cartílago significativamente mayor que la solución salina (cambio medio en el grosor del cartílago del compartimento índice de -0.21 mm frente a -0.10 mm; diferencia entre grupos, -0.11 mm, IC del 95%: -0.20 a -0.03), pero la importancia clínica de este hallazgo no está clara.[194]
Los efectos adversos de la inyección intraarticular, de duración limitada, incluyen dolor, hinchazón y brotes posteriores a la inyección. La inyección intraarticular de corticoesteroides no se asoció con la pérdida de espacio articular al año y a los dos años de seguimiento en un ensayo aleatorio controlado por placebo de pacientes con artritis de la rodilla.[195] Del mismo modo, en el metanálisis, los corticoesteroides intrarticulares para la OA de la rodilla no tuvieron ningún efecto en el estrechamiento del espacio articular más allá de las intervenciones de control.[185]
La evidencia sugiere que las inyecciones intraarticulares recurrentes de corticosteroides a menudo proporcionan un alivio de los síntomas inferior (o no superior) en comparación con otros inyectables (incluido el placebo) a los 3 meses y más en pacientes con OA.[196]
La dosis depende del tamaño de la articulación y del grado de inflamación presente.
Cómo aspirar líquido sinovial de la rodilla y administrar medicación intraarticular mediante un abordaje medial.
Cómo aspirar líquido sinovial del hombro y administrar medicación intraarticular. El vídeo muestra un abordaje posterior de la articulación glenohumeral y un abordaje lateral del espacio subacromial.
Opciones primarias
acetato de metilprednisolona: 4-80 mg por inyección intraarticular en dosis única
O
triamcinolona acetónido: 2.5 a 40 mg por inyección intraarticular en dosis única
Seleccione un grupo de pacientes para consultar nuestras recomendaciones
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes. Véase el descargo de responsabilidad
El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad