Síndrome del ovario poliquístico

Descripción general 
Teoría 
Diagnóstico 
Manejo 
Seguimiento 
Recursos 

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

Agudo

con infertilidad cuando se desea fertilidad

Primera línea – pérdida de peso

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Primera línea –

pérdida de peso

La medida de primera línea y más segura para restablecer la ovulación es la pérdida de peso (en mujeres con sobrepeso u obesidad). La pérdida de peso solamente (incluso una insignificante del 5%-7%) puede restaurar la ovulación en hasta un 80% de las pacientes con sobrepeso u obesas (posiblemente al reducir la hiperinsulinemia y, por consiguiente, del hiperandrogenismo).[64][80][81][82] La pérdida de peso también es beneficiosa desde el punto de vista cardiovascular y puede mejorar los resultados posteriores del embarazo.[84] Algunos estudios sugieren que las intervenciones dietéticas, el ejercicio y/o el entrenamiento conductual son eficaces para la pérdida de peso en el síndrome del ovario poliquístico (SOPQ), pero no se puede recomendar ningún ejercicio o composición dietética en particular (más allá de la restricción calórica) sobre otro.[64][78][85]

Si la pérdida de peso no tiene éxito, se recomienda la terapia farmacológica de inducción de la ovulación.

Las guías de práctica clínica recomiendan optimizar la salud y el estilo de vida antes de la concepción para todas las mujeres con SOPQ, pero no se recomienda la pérdida de peso como tratamiento de fertilidad de primera línea para las mujeres de peso normal con SOPQ.[53] En estas mujeres, el letrozol o el clomifeno deben ser de primera línea.

Primera línea – letrozol

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Primera línea –

letrozol

Las guías de práctica clínica de la Red Internacional de SOPQ y del American College of Obstetricians and Gynecologists recomiendan el letrozol como la opción de primera línea para el tratamiento médico de la infertilidad en mujeres con SOPQ.[53][64] Cada vez hay más datos que sugieren que el letrozol mejora las tasas de ovulación, embarazo y nacidos vivos en comparación con el clomifeno.[86][88] Sin embargo, el uso de letrozol puede estar fuera de indicación en algunos países, y algunas guías de práctica clínica recomiendan el clomifeno como la opción preferida.[89]

El estudio Pregnancy in Polycystic Ovary Syndrome II (Embarazo en el Síndrome del ovario poliquístico II) (PPCOS II, tamaño muestral 750) demostró que el letrozol era superior al clomifeno en la tasa de nacidos vivos.[91] Los metanálisis de los ensayos controlados aleatorizados han encontrado que el letrozol es superior al clomifeno y similar a la incisión ovárica laparoscópica para el embarazo y los nacidos vivos.[87][88] [ ] Las tasas de aborto espontáneo, de síndrome de hiperestimulación ovárica y de embarazo múltiple parecen ser similares entre el letrozol y el clomifeno.[87] [ ]

Opciones primarias

letrozol: 2.5 mg por vía oral una vez al día durante 5 días consecutivos inicialmente, aumentar en incrementos de 2.5 mg/día en los ciclos siguientes hasta alcanzar la ovulación, máximo 7.5 mg/día

Primera línea – clomifeno

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Primera línea –

clomifeno

El clomifeno es un antiestrógeno no esteroideo que inhibe la respuesta negativa de estrógeno sobre el eje hipotálamo/hipofisario, lo que a su vez conlleva un incremento de la secreción de hormona foliculoestimulante que puede permitir la maduración folicular y la ovulación.

Tratamiento de fertilidad muy frecuentemente utilizado y eficaz para lograr el embarazo.[103] Cada vez hay más datos que sugieren que el letrozol mejora las tasas de ovulación, embarazo y nacidos vivos en comparación con el clomifeno.[86][88] Las guías de práctica clínica de la Red Internacional de SOPQ y del American College of Obstetricians and Gynecologists recomiendan el letrozol como la opción de primera línea para el tratamiento farmacológico de la infertilidad en mujeres con SOPQ.[53][64] Sin embargo, el uso de letrozol puede estar fuera de indicación en algunos países, y algunas guías de práctica clínica recomiendan el clomifeno como la opción preferida.[89]

Hasta un 25% de las pacientes experimentarán resistencia al clomifeno debido a una carencia de la respuesta ovárica. Existe un riesgo del 5% al 10% de embarazo múltiple. En un ensayo clínico en el que se comparaba el clomifeno y la metformina (y el clomifeno más metformina), se produjeron nacimientos múltiples en el 6% del grupo con clomifeno y el 0% del grupo con metformina (y en el 3.1% en el grupo de clomifeno más metformina).[104]

Un meta-análisis encontró que en comparación con la administración temprana de clomifeno en la fase folicular, la administración durante la fase lútea tardía resultó en un mayor número total de folículos, sin embargo, las tasas de ovulación y embarazo fueron similares.[105]

Opciones primarias

clomifeno: 50 mg por vía oral una vez al día durante 5 días consecutivos inicialmente, aumentar en incrementos de 50 mg/día en los ciclos siguientes hasta alcanzar la ovulación, máximo 150 mg/día

Considerar – metformina

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Considerar –

metformina

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Si fracasan tres ciclos de tratamiento con clomifeno, se recomienda agregar metformina. Algunos estudios, no todos, sugieren que añadir metformina al tratamiento con clomifeno puede ser eficaz si no hay éxito con el clomifeno solo. También es razonable comenzar con clomifeno más metformina en lugar de cualquiera de los dos agentes solos como tratamiento de la infertilidad anovulatoria.[53] La guía de práctica clínica de la Red Internacional del SOPQ de 2023 sugiere que se prefiere el clomifeno más metformina al clomifeno solo.[53]

En una revisión de la Cochrane se llegó a la conclusión de que el clomifeno más la metformina da lugar a una tasa de embarazo un 60% más elevada en comparación con el clomifeno solo, pero los datos sobre las tasas de nacidos vivos no son concluyentes.[97] [ ] Otro metanálisis que comparó clomifeno más metformina con clomifeno solo encontró que la combinación produjo una tasa de embarazo clínico un 28% más alta, pero no hubo diferencias en la tasa de nacidos vivos.[106] No obstante, en dos ensayos aleatorizados, el clomifeno fue similar en la tasa de embarazos o de nacidos vivos al clomifeno más metformina.[104][107] En uno de estos ensayos, la metformina no afectó la dosis de clomifeno necesaria para lograr la ovulación.[108] En el otro ensayo, en un análisis de un subgrupo se observó que la metformina era eficaz para el embarazo en mujeres mayores (edad >28 años) o en aquellas con una mayor obesidad central.[109]

Si bien la adición de la metformina al clomifeno parece mejorar las tasas de ovulación, se ha puesto en duda el impacto en la tasa de nacidos vivos. En otros metanálisis se observó que el clomifeno más metformina aumentan las tasas de embarazo y de nacidos vivos en comparación con solo el clomifeno en mujeres resistentes al clomifeno.[110][111]

Para evitar efectos adversos gastrointestinales, la metformina debe tomarse con alimentos y la dosis ajustarse gradualmente durante 4-6 semanas. La metformina de liberación prolongada posee una incidencia ligeramente más baja de efectos adversos gastrointestinales.

Opciones primarias

metformina: 500 mg por vía oral (liberación inmediata) tres veces al día o 850-1000 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día; 1500-2000 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día

Considerar – dexametasona

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Considerar –

dexametasona

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Si el clomifeno no resulta en embarazo, se puede plantear la posibilidad de añadir dexametasona si se observan signos de exceso de andrógeno suprarrenal en la paciente.

La supresión de la producción de andrógeno suprarrenal con glucocorticoides puede mejorar la función ovulatoria.

La adición de dexametasona al clomifeno mejora la tasa de embarazos en comparación con solo el clomifeno.[103]

Opciones primarias

dexametasona: 0.25 a 0.5 mg por vía oral una vez al día durante 3-6 meses

Primera línea – metformina

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Primera línea –

metformina

Las guías de práctica clínica sugieren que la metformina sola es menos eficaz que otros agentes de inducción de la ovulación, pero se asocia con tasas más bajas de embarazo múltiple, menor coste y sin requisitos de control, y puede considerarse como una opción alternativa de primera línea.[53] La metformina puede restaurar la ovulación o menstruación hasta el punto en que es posible la concepción. Sin embargo, para obtener un efecto óptimo se pueden necesitar 6-9 meses.

Algunos datos sugieren que la metformina puede ser menos eficaz en mujeres con un índice de masa corporal superior a 27-32 kg/m².[95][96][97] Aún no se han identificado sólidamente las características de las pacientes que puedan predecir una respuesta a la metformina. Algunos especialistas creen que todas las mujeres con síndrome del ovario poliquístico (SOPQ) pueden beneficiarse, mientras que otros solo recomiendan la administración de metformina a mujeres con sobrepeso u obesidad, o que aparentan tener resistencia a la insulina. Un metanálisis encontró que la tasa de embarazo clínico fue ligeramente mayor con el tratamiento con metformina en comparación con placebo (47.7% vs. 42.9%) para las mujeres no obesas con SOPQ, pero concluyó que se necesitan más datos antes de que se recomiende la metformina para las mujeres no obesas.[98]

La metformina parece aumentar las tasas de ovulación y embarazo, pero no se ha comprobado de manera concluyente que mejore las tasas de nacidos vivos.[97] [ ]

Los metanálisis indican que la administración continua de metformina durante el embarazo puede disminuir las tasas de la pérdida temprana del embarazo y de parto prematuro, sin efecto sobre la diabetes gestacional, la preeclampsia o las anomalías fetales.[99][100][101] Sin embargo, en una serie de ensayos aleatorizados, los niños nacidos de mujeres con SOPQ que fueron tratados con metformina (desde el final del primer trimestre hasta el parto) presentaron un mayor índice de masa corporal, en comparación con los niños nacidos de mujeres con SOPQ en el grupo de placebo.[102]

Opciones primarias

Segunda línea – gonadotropinas

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Segunda línea –

gonadotropinas

Las gonadotropinas (gonadotropinas menopáusicas humanas [hMG]: hormona luteinizante más hormona foliculoestimulante [FSH]) actúan directamente sobre el ovario, estimulando la acumulación y la maduración folicular.

Las gonadotropinas se recomiendan principalmente como una opción de segunda línea si otros tratamientos farmacológicos son ineficaces, pero la guía de práctica clínica de la Red Internacional de SOPQ de 2023 recomienda que se consideren de primera línea como una alternativa al clomifeno con o sin metformina, reconociendo el aumento del coste, la experiencia y los requisitos de monitoreo, y el potencial de embarazo múltiple asociado con el tratamiento con gonadotropina.[53]

En las mujeres con SOPQ que presentan infertilidad anovulatoria y resistencia al clomifeno, la Red Internacional de SOPQ recomienda que las gonadotropinas sean preferibles al clomifeno más metformina, que las gonadotropinas solas sean preferibles a las gonadotrofinas más clomifeno, y que se puedan ofrecer gonadotropinas o cirugía ovárica laparoscópica.[53]

El tratamiento con gonadotropinas se asocia con un alto riesgo de embarazos múltiples (gemelos en entre el 20% y el 30%, trillizos en entre el 1% y el 2%) y síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO), en especial si muchos folículos alcanzan un tamaño intermedio o si los niveles de estradiol en suero son demasiado elevados. El SHO leve es común (distensión abdominal, náuseas, vómitos, diarrea). El SHO grave puede causar un agrandamiento extremo de los ovarios quísticos (dolor, quistes hemorrágicos, torsión), hipermeabilidad vascular (ascitis, hidrotórax, hipoproteinemia, alteración electrolítica, hemoconcentración, oliguria, edema pulmonar) y, en los casos de mayor gravedad, trombosis (en ocasiones, en sitios poco frecuentes, p. ej., la vena yugular interna o subclavia) o tromboembolia.

Para evitar el síndrome de hiperestimulación ovárica, es fundamental llevar un seguimiento de forma detallada y una dosificación minuciosa.

En el SOPQ se utilizan dosis más bajas de hMG debido al mayor riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica en comparación con las mujeres sin síndrome de ovario poliquístico. La hormona foliculoestimulante (FSH) en solitario y las hMG presentan tasas similares de SHO, embarazo y nacidos vivos.[112] La morfología ovárica poliquística es un factor de riesgo para el SHO. Por lo tanto, una evaluación por ultrasonido de los ovarios puede ayudar en la selección de la dosis inicial de las gonadotropinas.

Se compararon los enfoques de aumento y reducción de la FSH en mujeres resistentes al clomifeno que padecían SOPQ. Las tasas de embarazo no difirieron, pero el enfoque ascendente presentó tasas más altas de ovulación y tasas más bajas de SHO.[113] En otro ensayo se observó que un método secuencial ascendente y descendente presentó tasas mayores del número de embarazos y menores de abortos espontáneos que los métodos ascendentes y los descendentes.[114]

Opciones primarias

folitropina alfa: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

folitropina beta: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

Opciones secundarias

menotropina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

Considerar – metformina

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Considerar –

metformina

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Generalmente, las gonadotropinas se administran como tratamiento único. Sin embargo, si se añade metformina, se puede reducir el riesgo de contraer el síndrome de hiperestimulación ovárica.[115][116] La evidencia preliminar sugiere que la toma de metformina durante la inducción de la ovulación con gonadotropina, seguida de relaciones sexuales programadas o inseminación intrauterina, podría aumentar las tasas de embarazo y de nacidos vivos.[116][117][118] [ ]

Opciones primarias

Tercera línea – fertilización in vitro

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Tercera línea –

fertilización in vitro

En protocolos habituales, se administran gonadotropinas para favorecer el crecimiento multifolicular de manera que se puedan aspirar los múltiples ovocitos maduros. A pesar de una cancelación del ciclo más frecuente (ineficacia para recuperar ovocitos) y de las tasas más altas de aborto espontáneo que en los controles, las mujeres con síndrome del ovario poliquístico tienen más ovocitos obtenidos por extracción y tasas similares de embarazo y nacidos vivos por ciclo.[125][126]

Existe un riesgo significativo del síndrome de hiperestimulación ovárica, el cual se puede evitar con una monitorización estrecha, el uso de dosis más bajas de gonadotropinas y la cancelación temprana del ciclo.[112]

Considerar – metformina

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Considerar –

metformina

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La administración de metformina durante la reproducción asistida, aunque no tiene efecto en las tasas de nacidos vivos, puede incrementar las tasas de embarazo clínico y reducir el síndrome de hiperestimulación ovárica.[146] [ ] En un metanálisis se descubrió que, si bien no afecta el embarazo o las tasas de natalidad, la administración de metformina durante una fecundación in vitro y los ciclos de inyección intracitoplásmica de espermatozoides pueden reducir el riesgo del síndrome de hiperestimulación ovárica, además de mejorar las tasas de implantación.[127][128][129]

Opciones primarias

Tercera línea – incisión ovárica laparoscópica

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Tercera línea –

incisión ovárica laparoscópica

La incisión ovárica laparoscópica (uso de la electrocauterización o del láser para reducir la cantidad de tejido ovárico funcional a fin de disminuir la producción de andrógeno, también reduce la producción de inhibinas, lo que permite que la hormona foliculoestimulante aumente y estimule la aromatasa ovárica) puede restaurar la ovulación y da lugar a tasas de embarazo de entre el 25% y el 65%.

No existe riesgo de hiperestimulación ni de nacimientos múltiples, pero sí existe riesgo de que se produzca una formación posoperatoria de adherencias (mucho menor que mediante técnicas previas de resección en cuña de los ovarios) y de atrofia de los ovarios.[119]

Un metanálisis que comparaba la incisión ovárica laparoscópica con la inducción médica de la ovulación (incluidas las gonadotropinas, el clomifeno, el letrozol, la metformina y otros solos y en combinación) en mujeres con síndrome del ovario poliquístico (SOPQ) anovulatorio que presentaban resistencia al clomifeno encontró una tasa de nacidos vivos inferior con la incisión ovárica laparoscópica; cuando el análisis se restringió a los ensayos con bajo riesgo de sesgo, las tasas de nacidos vivos fueron similares.[120] Además, en las mujeres con SOPQ anovulatorio que presentaban resistencia al clomifeno, la perforación ovárica laparoscópica frente a la inducción médica de la ovulación se asoció con tasas similares de embarazo y aborto espontáneo, pero con menores tasas de embarazo múltiple y síndrome de hiperestimulación ovárica.[120] [ ]

No existen signos concluyentes que indiquen que la incisión ovárica laparoscópica conlleve una reducción de la reserva ovárica o una insuficiencia ovárica prematura.[121]

La incisión ovárica unilateral y bilateral puede tener una eficacia similar en el embarazo clínico y en las tasas de nacidos vivos.[122]

Es posible que las mujeres delgadas (índice de masa corporal [IMC] <25 kg/m²), presenten mejores respuestas ovulatorias y de embarazo ante la ablación de ovarios que las mujeres obesas.[123]

La perforación ovárica puede ser más eficaz en mujeres resistentes al clomifeno, con IMC <30 kg/m², y la hormona luteinizante preoperatoria por encima de 10 UI/L.[124]

En curso

sin deseo actual de fertilidad

con características hiperandrogénicas solamente

Primera línea – píldora anticonceptiva oral

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Primera línea –

píldora anticonceptiva oral

Debe fomentarse la pérdida de peso, pero es menos eficaz para los síntomas androgénicos que para la terapia de la infertilidad o el sangrado menstrual infrecuente/reducido.

En la mayoría de las mujeres con síntomas hiperandrogénicos, una píldora anticonceptiva oral (ACO: estrógeno cíclico más una progestina) es una opción adecuada como tratamiento inicial. Todas las terapias farmacológicas para el hirsutismo deben probarse al menos 6 meses antes de realizar cambios en la dosis, cambiar a un nuevo medicamento o añadir medicación.[12][130]

Las guías de práctica clínica de la Sociedad de Endocrinología del hirsutismo y las guías de práctica clínica de la International PCOS Network no recomiendan un tratamiento con anticonceptivo oral (ACO) en particular sobre otro.[53][130] Los ACO son más eficaces para el acné que para el hirsutismo.

El tratamiento con ACO inhibe levemente la secreción de gonadotropina y, por lo tanto, la producción de andrógenos sensibles a la gonadotropina en el ovario, y aumenta la producción hepática de globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG), que a su vez reduce la testosterona libre. Si después de 3 meses la testosterona libre y la GFHS no se normalizan, se debe considerar la posibilidad de una neoplasia secretora de andrógeno.

Levonorgestrel es la progestina más androgénica y con frecuencia, en la práctica clínica, se han evitado los ACO que contienen una progestina con actividad androgénica (por ejemplo, levonorgestrel, noretisterona) por miedo a que fueran menos eficaces para síntomas como el hirsutismo. Esto no se observó en un metanálisis.[131] No obstante, levonorgestrel puede tener un efecto adverso en los biomarcadores metabólicos y por lo tanto tiende a evitarse en mujeres con SOPQ.[130] Entre las progestinas de nueva generación menos androgénicas se incluyen el desogestrel o el norgestimato.

La drospirenona es un análogo de la espironolactona con propiedades antiandrogénicas y antimineralocorticoides. Sin embargo, las píldoras con estas progestinas más nuevas y de menor androgenicidad pueden conferir un mayor riesgo de tromboembolia venosa que las píldoras más antiguas, aunque un gran estudio prospectivo no encontró tal riesgo.[132][133][134][147] Dado el posible riesgo de tromboembolia venosa con las píldoras más nuevas, algunos médicos todavía prefieren usar píldoras que contengan levonorgestrel o noretisterona.

Los AO no deben utilizarse antes del cierre epifisiario. Se recomienda tener precaución si se presentan factores de riesgo cardiovascular.[135] Deben evitarse las píldoras anticonceptivas o se deben usar con precaución en mujeres que presenten factores de riesgo (p. ej., tabaquismo [especialmente en mujeres de ≥35 años], antecedentes de tromboembolia o migraña con aura). Otros motivos de precaución incluyen hipertensión mal controlada, diabetes de larga duración (>20 años) y diabetes con complicaciones vasculares.[136]

Hay varios ACO disponibles; Consulte el vademécum de su localidad para obtener más información.

Considerar – metformina

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Considerar –

metformina

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La elección de los agentes a utilizar se debe individualizar para cada paciente teniendo en cuenta el cuadro clínico y sus preferencias respecto de los efectos adversos.

Para tratar específicamente el hiperandrogenismo, la metformina es más adecuada como terapia complementaria a los anticonceptivos orales (ACO), antiandrógenos o ACO sumados a antiandrógenos. La Endocrine Society ha emitido una recomendación en contra del uso de fármacos que reduzcan los niveles de insulina solo con objeto de tratar el hirsutismo.[130] La metformina se asocia con una disminución de los niveles de testosterona y androstenediona y un aumento de los niveles de globulina fijadora de hormonas sexuales, y presenta evidencia limitada en la mejoría del hirsutismo.[131][137][138][139] Sin embargo, la adición de metformina puede mejorar los resultados en comparación con la monoterapia o de la terapia dual.[131][139]

Evidencia limitada sugiere que la metformina puede facilitar la pérdida de peso, especialmente en dosis más altas (>1500 mg/día) y con una terapia de más larga duración (>8 semanas).[142] Un metanálisis de 51 estudios concluyó que la metformina (sola o como terapia adyuvante) puede mejorar las puntuaciones del acné.[140]

La guía de práctica clínica internacional de SOPQ de 2023 sugiere que la combinación de ACO y metformina puede ser más beneficiosa en grupos metabólicos de alto riesgo, incluidas las mujeres con IMC >30 kg/m², factores de riesgo de diabetes, alteración de la tolerancia a la glucosa o grupos étnicos de alto riesgo.[53]

Opciones primarias

Considerar – depilación mecánica o tratamiento por vía tópica

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Considerar –

depilación mecánica o tratamiento por vía tópica

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

El tratamiento médico para el hirsutismo resulta más eficaz a la hora de impedir o ralentizar el crecimiento adicional que en provocar el retroceso del crecimiento de vello. (Generalmente, los pelos terminales no se convierten en vello).

Se recomienda depilación mecánica suplementaria (no empeora el hirsutismo). La terapia endocrina da lugar a tallos de pelo más delgados (menos visibles) y una fase telógena (de reposo) de mayor duración (menos pelos en cualquier momento). A fin de destruir los folículos capilares terminales, la electrolisis (o el láser, que funciona mejor con piel clara y pelo oscuro) resulta útil después de ≥6 meses de que la terapia hormonal haya detenido la aparición de nuevos pelos terminales.

La eflornitina tópica ralentiza el crecimiento del vello facial en un 20% a un 40% de las mujeres en 8 semanas.[143] Si no se observan resultados en un periodo de 4 a 6 meses, se debe suspender el uso.

En casos de alopecia androgénica, el tratamiento tópico con minoxidil puede resultar eficaz, pero debe utilizarse durante varios meses.[144]

Tanto con la eflornitina tópica como con el minoxidil, disminuyen los beneficios si se suspende su uso.

Opciones primarias

eflornitina tópica: (13.9%) aplicar con moderación en el área o las áreas afectadas dos veces al día

minoxidil tópico: (2% a 5%) aplicar 1 mL en el cuero cabelludo dos veces al día

Segunda línea – antiandrógeno

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Segunda línea –

antiandrógeno

Debe fomentarse la pérdida de peso, pero es menos eficaz para los síntomas androgénicos que para la terapia de la infertilidad o el sangrado menstrual infrecuente/reducido.

La Endocrine Society recomienda evitar la monoterapia antiandrogénica como tratamiento inicial para el hirsutismo debido a su potencial teratogénico (salvo si las mujeres usan una anticoncepción adecuada).[130] Para aquellas mujeres que no son sexualmente activas, por haberse sometido a esterilización permanente, o usar anticoncepción reversible de acción prolongada, tanto la píldora anticonceptiva, como los antiandrógenos son opciones para el tratamiento inicial.[130] Si se utiliza la monoterapia, la decisión se adapta a las necesidades de la mujer, prestando especial atención a los efectos adversos.

Puede que haya que contemplar el tratamiento con antiandrógenos para las mujeres con hirsutismo grave o con contraindicaciones a la anticoncepción hormonal.[31][130]

Los antiandrógenos son bloqueadores de los receptores androgénico (por ejemplo, espironolactona, ciproterona) o inhibidores de la 5-alfa-reductasa (por ejemplo, finasterida).

Se deben evitar los antiandrógenos (especialmente la finasterida) en el embarazo debido al potencial de genitales ambiguos en un feto de sexo masculino. Se deben usar antiandrógenos durante al menos 6 meses antes de juzgar su eficacia.[130] El máximo efecto en el hirsutismo puede tomar 9-12 meses (en comparación con el efecto sobre el acné, que por lo general responde en menos de 2 meses). El acné responde más al tratamiento que la alopecia.

Se aconseja tomar medidas anticonceptivas dada la teratogenicidad teórica.

Opciones primarias

espironolactona: 50-100 mg por vía oral dos veces al día

Opciones secundarias

finasterida: 5 mg por vía oral una vez al día

Considerar – metformina

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Considerar –

metformina

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La elección de los agentes a utilizar se debe individualizar para cada paciente teniendo en cuenta el cuadro clínico y sus preferencias respecto de los efectos adversos.

Opciones primarias

Considerar – depilación mecánica o tratamiento por vía tópica

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Considerar –

depilación mecánica o tratamiento por vía tópica

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

En casos de alopecia androgénica, el tratamiento tópico con minoxidil puede resultar eficaz, pero debe utilizarse durante varios meses.[144]

Tanto con la eflornitina tópica como con el minoxidil, disminuyen los beneficios si se suspende su uso.

Opciones primarias

eflornitina tópica: (13.9%) aplicar con moderación en el área o las áreas afectadas dos veces al día

minoxidil tópico: (2% a 5%) aplicar 1 mL en el cuero cabelludo dos veces al día

Segunda línea – terapia con antiandrógenos + píldoras anticonceptivas orales

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Segunda línea –

terapia con antiandrógenos + píldoras anticonceptivas orales

La elección de los agentes a utilizar se debe individualizar para cada paciente teniendo en cuenta el cuadro clínico y sus preferencias respecto de los efectos adversos.

En muchos casos, puede ser necesaria una combinación de antiandrógeno y anticonceptivo oral, especialmente para el hirsutismo o el acné grave. La combinación tiene la ventaja adicional de prevenir el embarazo, al tiempo que aumenta la eficacia actuando en dos procesos diferentes: producción de andrógenos y acción androgénica.

La Endocrine Society recomienda monoterapia en primera línea para el hirsutismo y, si los síntomas perduran tras 6 meses, añadir un antiandrógeno.[130] Todas las terapias farmacológicas para el hirsutismo deben probarse al menos 6 meses antes de realizar cambios en la dosis, cambiar a un nuevo medicamento o añadir medicación.[12][130]

Los antiandrógenos son bloqueadores de los receptores androgénico (por ejemplo, espironolactona, ciproterona) o inhibidores de la 5-alfa-reductasa (por ejemplo, finasterida).

Las medidas anticonceptivas se aconsejan con los antiandrógenos dada la teratogenicidad teórica. Se deben evitar los antiandrógenos (especialmente la finasterida) en el embarazo debido al potencial de genitales ambiguos en un feto de sexo masculino.

Hay varios ACO disponibles; Consulte el vademécum de su localidad para obtener más información.

Opciones primarias

espironolactona: 50-100 mg por vía oral dos veces al día

Opciones secundarias

finasterida: 5 mg por vía oral una vez al día

Considerar – metformina

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Considerar –

metformina

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La elección de los agentes a utilizar se debe individualizar para cada paciente teniendo en cuenta el cuadro clínico y sus preferencias respecto de los efectos adversos.

Para el objetivo específico de tratar el hiperandrogenismo, la metformina es la más adecuada como terapia complementaria a los anticonceptivos orales (ACO), antiandrógenos o ACO sumados a antiandrógenos. La Endocrine Society ha emitido una recomendación en contra del uso de fármacos que reduzcan los niveles de insulina solo con objeto de tratar el hirsutismo.[130] La metformina se asocia con una disminución de los niveles de testosterona y androstenediona y un aumento de los niveles de globulina fijadora de hormonas sexuales, y presenta evidencia limitada en la mejoría del hirsutismo.[131][137][138][139] Sin embargo, la adición de metformina puede mejorar los resultados en comparación con la monoterapia o de la terapia dual.[131][139]

Opciones primarias

Considerar – depilación mecánica o tratamiento por vía tópica

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Considerar –

depilación mecánica o tratamiento por vía tópica

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

En casos de alopecia androgénica, el tratamiento tópico con minoxidil puede resultar eficaz, pero debe utilizarse durante varios meses.[144]

Tanto con la eflornitina tópica como con el minoxidil, disminuyen los beneficios si se suspende su uso.

Opciones primarias

eflornitina tópica: (13.9%) aplicar con moderación en el área o las áreas afectadas dos veces al día

minoxidil tópico: (2% a 5%) aplicar 1 mL en el cuero cabelludo dos veces al día

Tercera línea – terapia con análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) de acción prolongada más píldoras anticonceptivas orales

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Tercera línea –

terapia con análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) de acción prolongada más píldoras anticonceptivas orales

Debe fomentarse la pérdida de peso, pero es menos eficaz para los síntomas androgénicos que para la terapia de la infertilidad o el sangrado menstrual infrecuente/reducido.

Los análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) de acción prolongada (p. ej., leuprorelina) producen una supresión profunda de gonadotropina y suprimen la síntesis de esteroides ováricos.

Solo se deben utilizar en casos de hiperandrogenismo ovárico grave o refractario.[130] Los agonistas de la GnRH se combinan mejor con estrógeno (píldoras anticonceptivas orales) para incrementar la globulina fijadora de hormonas sexuales, proteger los huesos de la hipoestrogenemia resultante (las pacientes con tratamiento de GnRH sin reemplazo de estrógeno pueden perder entre el 4% y el 8% de hueso trabecular después de 6 meses) y evitar los síntomas vasomotores graves.

Con el reemplazo de estrógeno, se debe proporcionar también una progestina para proteger el endometrio.[130]

Hay varios ACO disponibles; Consulte el vademécum de su localidad para obtener más información.

Opciones primarias

leuprorelina: 3.75 mg por vía intramuscular una vez al mes; 11.25 mg por vía intramuscular cada 3 meses

Considerar – depilación mecánica o tratamiento por vía tópica

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Considerar –

depilación mecánica o tratamiento por vía tópica

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

En casos de alopecia androgénica, el tratamiento tópico con minoxidil puede resultar eficaz, pero debe utilizarse durante varios meses.[144]

Tanto con la eflornitina tópica como con el minoxidil, disminuyen los beneficios si se suspende su uso.

Opciones primarias

eflornitina tópica: (13.9%) aplicar con moderación en el área o las áreas afectadas dos veces al día

minoxidil tópico: (2% a 5%) aplicar 1 mL en el cuero cabelludo dos veces al día

con sangrado menstrual infrecuente/reducido solo

Primera línea – pérdida de peso

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Primera línea –

pérdida de peso

Las mujeres anovulatorias con síndrome del ovario poliquístico (SOPQ) presentan una estrogenización crónica sin exposición a la progesterona, lo que conlleva un riesgo de sangrado uterina anormal, hiperplasia endometrial y cáncer. Por lo tanto, se deben administrar tratamientos que induzcan la ovulación o proporcionen exposición a la progesterona.

La pérdida de peso es el tratamiento de elección para las mujeres con sobrepeso u obesas. Se utilizan píldoras anticonceptivas orales o metformina si es ineficaz o si el peso es normal.

La pérdida de peso solamente (incluso una insignificante del 5%-7%) puede restaurar la ovulación en hasta un 80% de las pacientes con sobrepeso u obesas (posiblemente al reducir la hiperinsulinemia y, por consiguiente, del hiperandrogenismo).[64][80][81][82] Algunos estudios sugieren que las intervenciones dietéticas, el ejercicio y/o el entrenamiento conductual son eficaces para la pérdida de peso en el síndrome del ovario poliquístico, pero no se puede recomendar ningún ejercicio o composición dietética en particular (más allá de la restricción calórica) sobre otro.[64][78][85]

Segunda línea – píldora anticonceptiva oral

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Segunda línea –

píldora anticonceptiva oral

La abstinencia de progestágeno provoca la menstruación y reduce el riesgo de hiperplasia endometrial.

Entre los anticonceptivos orales (ACO) más antiguos, se considera que la combinación de etinilestradiol/etinodiol tiene niveles más bajos de andrógenos, lo cual puede resultar útil en caso de necesitar una dosis mayor de estrógeno. Esta píldora con dosis más altas de estrógeno (etinilestradiol/etinodiol) puede ser capaz de inducir la menstruación en mujeres con amenorrea persistente. La amenorrea persistente puede indicar una atrofia endometrial provocada por hiperandrogenismo (endometrio más delgado en el ultrasonido). Se debe considerar cuidadosamente la relación riesgo-beneficio a la hora de utilizar píldoras de dosis más altas.

Los ACO no deben utilizarse antes del cierre epifisiario. Deben evitarse o usar con precaución en mujeres con factores de riesgo (p. ej., tabaquismo [especialmente si tienen ≥35 años], antecedentes de tromboembolia o migraña con aura). Otros motivos de precaución incluyen hipertensión mal controlada, diabetes de larga duración (>20 años) y diabetes con complicaciones vasculares.[136]

Las píldoras con estas progestinas de menor androgenicidad (p. ej., desogestrel, norgestimate) pueden conferir un riesgo más alto de tromboembolia venosa que las píldoras más antiguas, aunque un estudio prospectivo grande no encontró tal riesgo.[132][133][134][147] Dado el posible riesgo de tromboembolia venosa con las píldoras más nuevas, algunos médicos todavía prefieren usar píldoras que contengan levonorgestrel o noretisterona.

Las guías de práctica clínica de la Red Internacional de SOPQ no recomiendan un ACO en particular sobre otro.[53]

Hay varios ACO disponibles; Consulte el vademécum de su localidad para obtener más información.

Segunda línea – metformina

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Segunda línea –

metformina

Puede utilizarse para mejorar la irregularidad de la menstruación.

Evidencia limitada sugiere que la metformina puede facilitar la pérdida de peso, especialmente en dosis más altas (>1500 mg/día) y con una terapia de más larga duración (>8 semanas).[142]

Opciones primarias

Tercera línea – progestina cíclica

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Tercera línea –

progestina cíclica

Debe administrarse si la píldora anticonceptiva oral (ACO) no es tolerada o deseada por la paciente, o si existen contraindicaciones para un ACO.[31] En casos refractarios también se usa una progestina cíclica.

Opciones primarias

progesterona micronizada: 200-400 mg por vía oral una vez al día durante 10 días cada mes

medroxiprogesterona: 5-10 mg por vía oral una vez al día durante 10 días cada mes

Opciones secundarias

noretisterona: 2.5 a 10 mg por vía oral una vez al día durante 10 días cada mes

con características hiperandrogénicas más sangrado menstrual poco frecuente/reducido

Primera línea – pérdida de peso

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Primera línea –

pérdida de peso

Las mujeres con características hiperandrogénicas y sangrado menstrual poco frecuente/reducido se tratan con un enfoque combinado. La pérdida de peso es el tratamiento de elección (en caso de sobrepeso) más píldoras anticonceptivas orales.

más – píldora anticonceptiva oral

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más –

píldora anticonceptiva oral

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Anticonceptivos orales (ACO: estrógeno cíclico más progestina A) inhibe moderadamente la secreción de gonadotropina y, por consiguiente, la producción de andrógeno ovárico sensible a la gonadotropina e incrementa la producción hepática de la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG), lo cual hace que la testosterona libre disminuya aún más. Si después de 3 meses la testosterona libre y la GFHS no se normalizan, se debe considerar la posibilidad de una neoplasia secretora de andrógeno.

Se deben evitar los ACO que contengan progestinas con actividad androgénica (p. ej., levonorgestrel, noretisterona). Entre las progestinas de nueva generación menos androgénicas se incluyen el desogestrel y el norgestimato. La drospirenona es un análogo de la espironolactona con propiedades antiandrogénicas y antimineralocorticoides. Sin embargo, las píldoras con estas nuevas progestinas de menor androgenicidad pueden conferir un mayor riesgo de tromboembolia venosa que las píldoras más antiguas, aunque un gran estudio prospectivo no encontró tal riesgo.[132][133][134][147] Dado el posible riesgo de tromboembolia venosa con nuevas píldoras, algunos médicos todavía prefieren usar píldoras que contengan levonorgestrel o noretisterona. Las guías de práctica clínica de la Red Internacional de SOPQ no recomiendan un ACO en particular sobre otro.[53]

Los AO no deben utilizarse antes del cierre epifisiario. Se recomienda tener precaución si se presentan factores de riesgo cardiovascular.[135] Deben evitarse los ACO o se deben usar con precaución en mujeres que presenten factores de riesgo (p. ej., tabaquismo [especialmente en mujeres de ≥35 años], antecedentes de tromboembolia o migraña con aura). Otros motivos de precaución incluyen hipertensión mal controlada, diabetes de larga duración (>20 años) y diabetes con complicaciones vasculares.[136]

Hay varios ACO disponibles; Consulte el vademécum de su localidad para obtener más información.

Considerar – metformina

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Considerar –

metformina

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La elección de los agentes a utilizar se debe individualizar para cada paciente teniendo en cuenta el cuadro clínico y sus preferencias respecto de los efectos adversos.

Opciones primarias

Considerar – depilación mecánica o tratamiento por vía tópica

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Considerar –

depilación mecánica o tratamiento por vía tópica

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La eflornitina tópica ralentiza el crecimiento del vello facial en un 20% a un 40% de las mujeres a las 8 semanas, y el vello facial vuelve a aparecer si se suspende la eflornitina.[143] Si no se observan resultados en un periodo de 4 a 6 meses, se debe suspender el uso.

En casos de alopecia androgénica, el tratamiento tópico con minoxidil puede resultar eficaz, pero debe utilizarse durante varios meses.[144]

Tanto con la eflornitina tópica como con el minoxidil, disminuyen los beneficios si se suspende su uso.

Opciones primarias

eflornitina tópica: (13.9%) aplicar con moderación en el área o las áreas afectadas dos veces al día

minoxidil tópico: (2% a 5%) aplicar 1 mL en el cuero cabelludo dos veces al día

Segunda línea – terapia con antiandrógenos + píldoras anticonceptivas orales

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Segunda línea –

terapia con antiandrógenos + píldoras anticonceptivas orales

Se debe fomentar la pérdida de peso en las mujeres con sobrepeso.

La elección de los agentes a utilizar se debe individualizar para cada paciente teniendo en cuenta el cuadro clínico y sus preferencias respecto de los efectos adversos. Los anticonceptivos orales son más eficaces para el acné que para el hirsutismo. Generalmente, se necesita una combinación de antiandrógenos para el hirsutismo o el acné grave. La combinación tiene la ventaja adicional de prevenir el embarazo, al tiempo que aumenta la eficacia actuando en dos procesos diferentes: producción de andrógenos y acción androgénica.

Los antiandrógenos son bloqueadores de los receptores androgénico (por ejemplo, espironolactona, ciproterona) o inhibidores de la 5-alfa-reductasa (por ejemplo, finasterida).

Las medidas anticonceptivas se aconsejan con antiandrógenos dada la teratogenicidad teórica. La finasterida es especialmente peligrosa para un feto de sexo masculino.

Existen varias píldoras anticonceptivas orales; consulte su vademécum local para obtener más información.

Opciones primarias

espironolactona: 50-100 mg por vía oral dos veces al día

Opciones secundarias

finasterida: 5 mg por vía oral una vez al día

Considerar – metformina

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Considerar –

metformina

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La elección de los agentes a utilizar se debe individualizar para cada paciente teniendo en cuenta el cuadro clínico y sus preferencias respecto de los efectos adversos.

Opciones primarias

Considerar – depilación mecánica o tratamiento por vía tópica

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Considerar –

depilación mecánica o tratamiento por vía tópica

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

En casos de alopecia androgénica, el tratamiento tópico con minoxidil puede resultar eficaz, pero debe utilizarse durante varios meses.[144]

Tanto con la eflornitina tópica como con el minoxidil, disminuyen los beneficios si se suspende su uso.

Opciones primarias

eflornitina tópica: (13.9%) aplicar con moderación en el área o las áreas afectadas dos veces al día

minoxidil tópico: (2% a 5%) aplicar 1 mL en el cuero cabelludo dos veces al día

Tercera línea – terapia con análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) de acción prolongada más píldoras anticonceptivas orales

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Tercera línea –

terapia con análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) de acción prolongada más píldoras anticonceptivas orales

Se debe fomentar la pérdida de peso en las mujeres con sobrepeso.

Con el reemplazo de estrógeno, se debe proporcionar también una progestina para proteger el endometrio.[130]

Existen varias píldoras anticonceptivas orales; consulte su vademécum local para obtener más información.

Opciones primarias

leuprorelina: 3.75 mg por vía intramuscular una vez al mes; 11.25 mg por vía intramuscular cada 3 meses

Considerar – depilación mecánica o tratamiento por vía tópica

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Considerar –

depilación mecánica o tratamiento por vía tópica

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

En casos de alopecia androgénica, el tratamiento tópico con minoxidil puede resultar eficaz, pero debe utilizarse durante varios meses.[144]

Tanto con la eflornitina tópica como con el minoxidil, disminuyen los beneficios si se suspende su uso.

Opciones primarias

eflornitina tópica: (13.9%) aplicar con moderación en el área o las áreas afectadas dos veces al día

minoxidil tópico: (2% a 5%) aplicar 1 mL en el cuero cabelludo dos veces al día

El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad

Síndrome del ovario poliquístico

Algoritmo de tratamiento

con infertilidad cuando se desea fertilidad

pérdida de peso

letrozol

Opciones primarias

clomifeno

Opciones primarias

metformina

Opciones primarias

dexametasona

Opciones primarias

metformina

Opciones primarias

gonadotropinas

Opciones primarias

Opciones secundarias

metformina

Opciones primarias

fertilización in vitro

metformina

Opciones primarias

incisión ovárica laparoscópica

sin deseo actual de fertilidad

píldora anticonceptiva oral

metformina

Opciones primarias

depilación mecánica o tratamiento por vía tópica

Opciones primarias

antiandrógeno

Opciones primarias

Opciones secundarias

metformina

Opciones primarias

depilación mecánica o tratamiento por vía tópica

Opciones primarias

terapia con antiandrógenos + píldoras anticonceptivas orales

Opciones primarias

Opciones secundarias

metformina

Opciones primarias

depilación mecánica o tratamiento por vía tópica

Opciones primarias

terapia con análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) de acción prolongada más píldoras anticonceptivas orales

Opciones primarias

depilación mecánica o tratamiento por vía tópica

Opciones primarias

pérdida de peso

píldora anticonceptiva oral

metformina

Opciones primarias

progestina cíclica

Opciones primarias

Opciones secundarias

pérdida de peso

píldora anticonceptiva oral

metformina

Opciones primarias

depilación mecánica o tratamiento por vía tópica

Opciones primarias

terapia con antiandrógenos + píldoras anticonceptivas orales

Opciones primarias

Opciones secundarias

metformina

Opciones primarias

depilación mecánica o tratamiento por vía tópica

Opciones primarias

terapia con análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) de acción prolongada más píldoras anticonceptivas orales

Opciones primarias

depilación mecánica o tratamiento por vía tópica

Opciones primarias