Algoritmo de tratamiento

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

Agudo

sospecha de TIH con índice 4T ≥4, o TIH aguda confirmada

Primera línea – se debe detener la administración de heparina (incluida la HBPM) inmediatamente y tomar una muestra de sangre

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Agudo
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sospecha de TIH con índice 4T ≥4, o TIH aguda confirmada
Primera línea – 

se debe detener la administración de heparina (incluida la HBPM) inmediatamente y tomar una muestra de sangre

Si un paciente tiene una sospecha de TIH y un índice 4T de probabilidad intermedia o alta (es decir, ≥4), todas las fuentes de heparina (incluida la heparina de bajo peso molecular [HBPM]) deben interrumpirse inmediatamente (incluida la heparina utilizada para el lavado de las líneas). Se debe enviar una muestra de sangre para la confirmación laboratorial de TIH.[37]

Algunos médicos no saben que la HBPM está contraindicada en pacientes con TIH sospechada o confirmada, por lo que es importante reiterar que no se debe continuar o iniciar un tratamiento con la HBPM en estos pacientes.

Considerar – se debe suspender el antagonista de la vitamina K (si se ha iniciado) y administrar la vitamina K

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Agudo
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sospecha de TIH con índice 4T ≥4, o TIH aguda confirmada
Considerar – 

se debe suspender el antagonista de la vitamina K (si se ha iniciado) y administrar la vitamina K

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Si se ha iniciado un antagonista de la vitamina K (p. ej., la warfarina), se debe administrar la vitamina K por vía oral o intravenosa y suspender el antagonista de la vitamina K.

Los antagonistas de la vitamina K en solitario no impedirán el desarrollo de la trombosis asociada a la TIH. Además, aumentan el riesgo de gangrena venosa si se utilizan sin superposición con otros anticoagulantes sin heparina en pacientes con TIH confirmado que no han logrado la recuperación de las plaquetas.[56]

Opciones primarias

fitomenadiona: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

más – argatroban, bivalirudina, danaparoid, fondaparinux o un anticoagulante oral directo + retrasar la cirugía no urgente

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Agudo
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sospecha de TIH con índice 4T ≥4, o TIH aguda confirmada
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función renal normal en no embarazadas: necesitando cirugía cardíaca no urgente
más – 

argatroban, bivalirudina, danaparoid, fondaparinux o un anticoagulante oral directo + retrasar la cirugía no urgente

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se debe iniciar un anticoagulante no heparínico antes de disponer del resultado del ensayo de TIH (aunque el paciente no presente actualmente una trombosis).[37] Las dosis terapéuticas de un anticoagulante no heparínico deben administrarse a los pacientes con un índice 4T de alta probabilidad (≥6), y a los pacientes con un índice 4T de probabilidad intermedia (4 ó 5) que no tienen un alto riesgo de sangrado.[37] Las dosis terapéuticas deben continuarse si se confirma la TIH. Los pacientes con un índice 4T de probabilidad intermedia que corren un alto riesgo de sangrado pueden recibir dosis profilácticas de un anticoagulante no heparínico mientras esperan los resultados del ensayo de TIH.[37] Sin embargo, una vez confirmada la TIH, la dosis debe aumentarse a niveles terapéuticos si es posible.[37]

Se deberá retrasar la cirugía cardíaca no urgente hasta que el paciente presente anticuerpos asociados con trombocitopenia inducida por heparina (TIH) negativos (es decir, aproximadamente 60-100 días según el tipo de ensayo de TIH utilizado).[37]

Las opciones para estos pacientes incluyen argatroban, bivalirudina, danaparoid, fondaparinux o un anticoagulante oral directo (DOAC; rivaroxaban, apixaban o dabigatran).[37] El fondaparinux y los DOAC no están autorizados para el tratamiento de la TIH.

A pesar de los raros informes sobre la TIH inducida por el fondaparinux, en estudios de observación se informa del uso satisfactorio del fondaparinux para tratar el TIH, y se considera que es un anticoagulante sin heparina.[2][3] Una historia de TIH inducida por fondaparinux debe ser descartada antes de su uso.

La evidencia observacional acumulada sugiere que los DOAC rivaroxabán, apixabán y dabigatrán pueden ser seguros y eficaces para el tratamiento de la TIH.[57][58] La mayoría de los informes publicados han sido sobre el rivaroxabán.[59][60] Edoxaban solo se ha descrito en un único estudio de caso para el tratamiento de la TIH, por lo que no puede recomendarse su uso para esta indicación.[61]

La terapia puente con un anticoagulante parenteral antes de comenzar con el dabigatrán no es necesaria en los pacientes con HIT.

Una vez que se programa la cirugía, se puede usar heparina durante una cirugía cardíaca en pacientes con antecedentes previos de TIH si los anticuerpos asociados con TIH están negativos, pero la exposición a la heparina deberá limitarse al procedimiento con anticoagulantes no heparínicos utilizados de manera perioperatoria.

Opciones primarias

argatrobán: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

Opciones secundarias

bivalirudina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

danaparoide sódico: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

fondaparinux: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

rivaroxabán: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

apixabán: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

dabigatrán: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

más – bivalirudina

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Agudo
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sospecha de TIH con índice 4T ≥4, o TIH aguda confirmada
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mujeres no embarazadas con función renal normal: que requieren cirugía cardíaca urgente
más – 

bivalirudina

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se debe iniciar un anticoagulante no heparínico antes de disponer del resultado del ensayo de TIH (aunque el paciente no presente actualmente una trombosis).[37] Las dosis terapéuticas de un anticoagulante no heparínico deben administrarse a los pacientes con un índice 4T de alta probabilidad (≥6), y a los pacientes con un índice 4T de probabilidad intermedia (4 ó 5) que no tienen un alto riesgo de sangrado.[37] Las dosis terapéuticas deben continuarse si se confirma la TIH. Los pacientes con un índice 4T de probabilidad intermedia que corren un alto riesgo de sangrado pueden recibir dosis profilácticas de un anticoagulante no heparínico mientras esperan los resultados del ensayo de TIH.[37] Sin embargo, una vez confirmada la TIH, la dosis debe aumentarse a niveles terapéuticos si es posible.[37]

La bivalirudina es el anticoagulante no heparínico de elección en pacientes que requieren cirugía cardíaca urgente.[37] La dosis varía según los procedimientos con o sin bomba extracorpórea y requiere consideraciones técnicas especiales para prevenir la estasis intraoperatoria de la sangre.[63] Habitualmente, el uso se limita al procedimiento con otras alternativas no heparínicas utilizadas de manera perioperatoria.

Opciones primarias

bivalirudina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

más – bivalirudina o argatrobán

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Agudo
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sospecha de TIH con índice 4T ≥4, o TIH aguda confirmada
|
mujeres no embarazadas con función renal normal: que requieren intervención coronaria percutánea (ICP)
más – 

bivalirudina o argatrobán

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se debe iniciar un anticoagulante no heparínico antes de disponer del resultado del ensayo de TIH (aunque el paciente no presente actualmente una trombosis).[37] Las dosis terapéuticas de un anticoagulante no heparínico deben administrarse a los pacientes con un índice 4T de alta probabilidad (≥6), y a los pacientes con un índice 4T de probabilidad intermedia (4 ó 5) que no tienen un alto riesgo de sangrado.[37] Las dosis terapéuticas deben continuarse si se confirma la TIH. Los pacientes con un índice 4T de probabilidad intermedia que corren un alto riesgo de sangrado pueden recibir dosis profilácticas de un anticoagulante no heparínico mientras esperan los resultados del ensayo de TIH.[37] Sin embargo, una vez confirmada la TIH, la dosis debe aumentarse a niveles terapéuticos si es posible.[37]

Los pacientes que requieren ICP deberán tratarse con bivalirudina o, de forma alternativa, con argatrobán como opción de segunda línea.[37]

No se recomiendan dosis altas de argatrobán en pacientes con ICP y enfermedad hepática significativa desde el punto de vista clínico.

Opciones primarias

bivalirudina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

Opciones secundarias

argatrobán: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis; la dosis depende del tiempo de coagulación activado

más – argatroban o danaparoide o bivalirudina

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Agudo
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sospecha de TIH con índice 4T ≥4, o TIH aguda confirmada
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mujeres no embarazadas: que requieren diálisis
más – 

argatroban o danaparoide o bivalirudina

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se debe iniciar un anticoagulante no heparínico antes de disponer del resultado del ensayo de TIH (aunque el paciente no presente actualmente una trombosis).[37] Las dosis terapéuticas de un anticoagulante no heparínico deben administrarse a los pacientes con un índice 4T de alta probabilidad (≥6), y a los pacientes con un índice 4T de probabilidad intermedia (4 ó 5) que no tienen un alto riesgo de sangrado.[37] Las dosis terapéuticas deben continuarse si se confirma la TIH. Los pacientes con un índice 4T de probabilidad intermedia que corren un alto riesgo de sangrado pueden recibir dosis profilácticas de un anticoagulante no heparínico mientras esperan los resultados del ensayo de TIH.[37] Sin embargo, una vez confirmada la TIH, la dosis debe aumentarse a niveles terapéuticos si es posible.[37]

El argatroban puede usarse en pacientes que requieren diálisis. El danaparoide o la bivalirudina son opciones alternativas (puede ser necesario reducir la dosis).[37]

Opciones primarias

argatrobán: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis; puede ser necesario ajustar la dosis en pacientes en diálisis

Opciones secundarias

danaparoide sódico: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

bivalirudina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

más – argatroban o bivalirudina

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Agudo
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sospecha de TIH con índice 4T ≥4, o TIH aguda confirmada
|
mujeres no embarazadas: con insuficiencia renal que no requiere diálisis
más – 

argatroban o bivalirudina

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se debe iniciar un anticoagulante no heparínico antes de disponer del resultado del ensayo de TIH (aunque el paciente no presente actualmente una trombosis).[37] Las dosis terapéuticas de un anticoagulante no heparínico deben administrarse a los pacientes con un índice 4T de alta probabilidad (≥6), y a los pacientes con un índice 4T de probabilidad intermedia (4 ó 5) que no tienen un alto riesgo de sangrado.[37] Las dosis terapéuticas deben continuarse si se confirma la TIH. Los pacientes con un índice 4T de probabilidad intermedia que corren un alto riesgo de sangrado pueden recibir dosis profilácticas de un anticoagulante no heparínico mientras esperan los resultados del ensayo de TIH.[37] Sin embargo, una vez confirmada la TIH, la dosis debe aumentarse a niveles terapéuticos si es posible.[37]

El argatrobán es el anticoagulante no heparínico de preferencia en estos pacientes. La bivalirudina es una opción alternativa (puede ser necesaria una reducción de la dosis).[37]

Opciones primarias

argatrobán: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

Opciones secundarias

bivalirudina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

más – fondaparinux o danaparoide

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Agudo
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sospecha de TIH con índice 4T ≥4, o TIH aguda confirmada
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embarazada o en periodo de lactancia materna
más – 

fondaparinux o danaparoide

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se debe iniciar un anticoagulante no heparínico antes de disponer del resultado del ensayo de TIH (aunque el paciente no presente actualmente una trombosis).[37] Las dosis terapéuticas de un anticoagulante no heparínico deben administrarse a los pacientes con un índice 4T de alta probabilidad (≥6), y a los pacientes con un índice 4T de probabilidad intermedia (4 ó 5) que no tienen un alto riesgo de sangrado.[37] Las dosis terapéuticas deben continuarse si se confirma la TIH. Los pacientes con un índice 4T de probabilidad intermedia que corren un alto riesgo de sangrado pueden recibir dosis profilácticas de un anticoagulante no heparínico mientras esperan los resultados del ensayo de TIH.[37] Sin embargo, una vez confirmada la TIH, la dosis debe aumentarse a niveles terapéuticos si es posible.[37]

Los anticoagulantes no heparínicos no están aprobados para su uso en mujeres embarazadas o mujeres que están en periodo de lactancia materna. Danaparoid y fondaparinux se han utilizado en este contexto; sin embargo, los datos disponibles que respaldan esta práctica son limitados.[42][43][62]

A pesar de los raros informes sobre la TIH inducida por el fondaparinux, en estudios de observación se informa del uso satisfactorio del fondaparinux para tratar el TIH, y se considera que es un anticoagulante sin heparina.[2][3] Una historia de TIH inducida por fondaparinux debe ser descartada antes de su uso.

Fondaparinux no tiene autorización para el tratamiento de la TIH.

Opciones primarias

fondaparinux: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

danaparoide sódico: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

sospecha de trombocitopenia inducida por heparina (TIH) con índice 4T ≤3

Primera línea – continuar con la heparina y no realizar evidencias de TIH a menos que haya incertidumbre sobre la puntuación

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sospecha de trombocitopenia inducida por heparina (TIH) con índice 4T ≤3
Primera línea – 

continuar con la heparina y no realizar evidencias de TIH a menos que haya incertidumbre sobre la puntuación

Un índice 4T bajo (es decir, ≤3) por sí solo tiene un alto valor predictivo negativo; las guías de práctica clínica recomiendan no realizar pruebas de laboratorio en estos pacientes.[37][42][43]

La heparina (incluida la heparina de bajo peso molecular [HBPM]) puede continuarse según sea necesario si NO hay incertidumbre sobre el índice 4T y/o el clínico decide que no es necesaria una prueba de TIH.

Se debe considerar la realización de pruebas de TIH si hay incertidumbre sobre la puntuación (p. ej., múltiples recuentos de plaquetas que faltan, la anamnesis de exposición reciente a la heparina no está clara, causas potenciales concurrentes de trombocitopenia).[37][44]

La heparina debe suspenderse inmediatamente si la sospecha clínica es lo suficientemente alta como para justificar que el clínico solicite un ensayo.

Mientras se esperan los resultados de los ensayos, se puede iniciar un anticoagulante no heparínico alternativo en aquellos que requieren una anticoagulación continua. Los anticoagulantes orales directos (DOAC; rivaroxabán, apixabán o dabigatrán) y el fondaparinux son preferibles (dependiendo de la indicación) al argatroban o la bivalirudina hasta que se confirme la TIH, porque tienen un menor riesgo de sangrado y son menos costosos.

El fondaparinux y los DOAC no están autorizados para el tratamiento de la TIH.

A pesar de los raros informes sobre la TIH inducida por el fondaparinux, en estudios de observación se informa del uso satisfactorio del fondaparinux para tratar el TIH, y se considera que es un anticoagulante sin heparina.[2][3] Una historia de TIH inducida por fondaparinux debe ser descartada antes de su uso.

La evidencia observacional acumulada sugiere que los DOAC rivaroxabán, apixabán y dabigatrán pueden ser seguros y eficaces para el tratamiento de la TIH.[57][58] La mayoría de los informes publicados han sido sobre el rivaroxabán.[59][60] Edoxaban solo se ha descrito en un único estudio de caso para el tratamiento de la TIH, por lo que no puede recomendarse su uso para esta indicación.[61]

La terapia puente con un anticoagulante parenteral antes de comenzar con el dabigatrán no es necesaria en los pacientes con HIT.

Opciones primarias

fondaparinux: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

rivaroxabán: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

apixabán: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

dabigatrán: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

En curso

recuperación plaquetaria (TIH A subaguda)

Primera línea – continuar con el anticoagulante inicial y pasar a warfarina o fondaparinux, o continuar con fondaparinux o anticoagulante oral directo

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En curso
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recuperación plaquetaria (TIH A subaguda)
Primera línea – 

continuar con el anticoagulante inicial y pasar a warfarina o fondaparinux, o continuar con fondaparinux o anticoagulante oral directo

Por lo general, se considera que la recuperación de plaquetas se produce cuando los niveles plaquetarios han vuelto a ser >150 × 10⁹/L (>150 × 10³/microlitro), o bien al recuento de plaquetas inicial anterior del paciente si era <150 × 10⁹/L (<150 × 10³/microlitro).

La duración del tratamiento para trombocitopenia inducida por heparina (TIH) confirmada es tema de controversia. En pacientes con trombosis provocada por TIH, se recomiendan 3 meses de tratamiento anticoagulante. En pacientes sin trombosis, la terapia anticoagulante sin heparina se debe continuar al menos hasta la recuperación de las plaquetas.[37][43]

La recuperación de las plaquetas indica que se ha detenido la generación de trombina en curso. La American Society of Hematology (ASH) denomina TIH A subaguda al estado posterior a la recuperación plaquetaria, pero anterior a que el ensayo funcional sea negativo.[37] Las opciones de tratamiento para la TIH A subaguda en pacientes no embarazadas incluyen anticoagulantes orales directos (DOAC; rivaroxaban, apixaban, dabigatran); los antagonistas de la vitamina K (p. ej., warfarina) son una alternativa.[37]

La warfarina se considera segura durante la lactancia. Los DOAC no deben utilizarse durante la lactancia debido a la incertidumbre sobre su transferencia a la leche materna. Se debe comenzar con una dosis baja de warfarina solo después de la recuperación de las plaquetas y se superpone con argatroban, danaparoid, bivalirudin o fondaparinux durante un mínimo de 5 días hasta que la proporción normalizada internacional (INR) sea terapéutica. El argatroban prolonga el INR; por lo tanto, debe consultarse a un especialista para orientación en el cambio a la warfarina. No es necesario el solapamiento cuando se cambia de DOAC a warfarina; sin embargo, el cambio entre anticoagulantes orales debe realizarse bajo la orientación de un especialista y teniendo en cuenta las circunstancias individuales del paciente.

El fondaparinux es otra opción para el tratamiento continuo; sin embargo, requiere inyecciones subcutáneas. Se lo prefiere a la warfarina en mujeres embarazadas, pero son escasos los datos sobre su seguridad. Se debe consultar a un especialista para obtener orientación sobre la superposición con el fondaparinux porque la evolución a lo largo del tiempo será diferente en función del anticoagulante inicial.

Fondaparinux no tiene autorización para el tratamiento de la TIH.

Opciones primarias

warfarina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis y sobre cómo cambiar el anticoagulante inicial

Opciones secundarias

fondaparinux: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis y sobre cómo cambiar el anticoagulante inicial

O

rivaroxabán: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis y sobre cómo cambiar el anticoagulante inicial

O

apixabán: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis y sobre cómo cambiar el anticoagulante inicial

O

dabigatrán: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis y sobre cómo cambiar el anticoagulante inicial

más – hemodiálisis con anticoagulación regional con citrato o lavados con solución salina

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En curso
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recuperación plaquetaria (TIH A subaguda)
|
que requieren diálisis
más – 

hemodiálisis con anticoagulación regional con citrato o lavados con solución salina

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Si las plaquetas se han normalizado, puede utilizarse la hemodiálisis con anticoagulación de citrato regional o los lavados salinos en lugar de los anticoagulantes no heparínicos.

TIH remota

Primera línea – tromboprofilaxis

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En curso
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TIH remota
Primera línea – 

tromboprofilaxis

Los pacientes con antecedentes de TIH pueden requerir tromboprofilaxis durante los ingresos médicos o tras una intervención quirúrgica. Las guías de práctica clínica de la American Society of Hematology recomiendan utilizar un anticoagulante no heparínico (p. ej., anticoagulante oral directo o fondaparinux) en lugar de heparina no fraccionada o heparina de bajo peso m[37]

Opciones primarias

rivaroxabán: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

apixabán: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

dabigatrán: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

edoxabán: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

fondaparinux: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

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Seleccione un grupo de pacientes para consultar nuestras recomendaciones

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes. Véase el descargo de responsabilidad

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