Abordaje

Se recomienda un tratamiento temprano y agresivo con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) sintéticos convencionales, potencialmente combinados con un fármaco biológico o un FARME sintético dirigido.[88]​ La artritis reumatoide es una causa de morbilidad y mortalidad y cualquier retraso en el tratamiento contribuye en gran medida a ambas.[88][89]​​​​

El diagnóstico y el tratamiento tempranos se asocian a la mejoría de los resultados y constituyen un importante principio de manejo.[49] La presencia de factores de mal pronóstico debe alertar al médico y sugerir la necesidad de un tratamiento más agresivo.

El estado de la hepatitis B y C, el derivado proteico purificado (PPD), el hemograma completo (HC) y las pruebas de función hepática (PFH) necesitan revisarse antes de comenzar el tratamiento.

Se debe monitorizar el HC y las pruebas de función hepática (PFH) regularmente durante el tratamiento.

Tratar por objetivo

Se recomienda el tratamiento por objetivos, lo que implica un seguimiento frecuente de la actividad de la enfermedad mediante instrumentos validados y la modificación del tratamiento para minimizar la actividad de la enfermedad con el objetivo de alcanzar un objetivo predefinido.[49]

Se recomienda un objetivo de tratamiento inicial de baja actividad de la enfermedad en lugar de un objetivo de remisión, ya que los criterios de remisión establecidos pueden no ser alcanzables para muchos pacientes.[49][62]​​[88]​​ Véase Criterios diagnósticos para los criterios de remisión ACR/EULAR.

Los pacientes deben estar en el objetivo (baja actividad de la enfermedad o remisión) durante al menos 6 meses antes de disminuir el tratamiento.[49]

Disminución/interrupción de los FARME

Para los pacientes en el objetivo durante al menos 6 meses, la opción de elección es continuar con todos los FARME, en lugar de reducir la dosis o interrumpir gradualmente el tratamiento con FARME.[49]

Para los pacientes que reciben un tratamiento combinado y desean interrumpir un FARME, se recomienda la interrupción gradual del metotrexato en lugar de la interrupción gradual del fármaco biológico o del FARME sintético dirigido.[49][90]​ Un ensayo aleatorizado abierto que comparaba media dosis de FARME sintético convencional con dosis estable de FARME sintético convencional encontró que los pacientes que recibían media dosis de FARME sintético convencional presentaban significativamente más brotes de la enfermedad que los que recibían la dosis estable.[91] Sin embargo, en revisiones sistemáticas posteriores se demostró que la disminución gradual del metotrexato a partir del tratamiento combinado con FARME tratados en el objetivo puede aumentar el riesgo de actividad de la enfermedad, en comparación con la ausencia de reducción gradual, pero tuvo un efecto limitado en los pacientes en remisión establecida.[92][93]

Dos revisiones sistemáticas concluyeron que la reducción de la dosis o el aumento del tiempo entre los tratamientos con FARME no afectó la actividad de la enfermedad, el riesgo de efectos adversos graves, neoplasias malignas, efectos adversos cardiovasculares o muerte en pacientes con artritis reumatoide que han logrado la remisión.[94][95]

Por el contrario, una revisión sistemática adicional informó que la disminución gradual de los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) alfa aumentó el riesgo de brote en personas con artritis reumatoide en remisión durante más de un año.​​​​[96]

Una revisión sistemática y metanálisis indica que para los pacientes con artritis reumatoide de baja actividad de la enfermedad, la disminución gradual de los corticosteroides reduce el tiempo hasta el brote en comparación con los pacientes que no disminuyeron los corticosteroides.[97]​

La sulfasalazina es la opción de elección para la interrupción gradual entre los pacientes que reciben una terapia triple (hidroxicloroquina, sulfasalazina y metotrexato o leflunomida).[49]

Baja actividad de la enfermedad en la presentación inicial

En la práctica, los pacientes con baja actividad de la enfermedad suelen comenzar con un único FARME sintético convencional (es decir, hidroxicloroquina, sulfasalazina, metotrexato o leflunomida).[49][62][88]

El American College of Rheumatology y el National Institute of Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido recomiendan el tratamiento de primera línea con hidroxicloroquina para los pacientes con baja actividad de la enfermedad, por encima de otros FARME.[49][62]​​ Se tolera mejor y presenta un perfil de riesgo más favorable en los pacientes con artritis reumatoide. La sulfasalazina se recomienda en lugar del metotrexato, ya que los pacientes con baja actividad de la enfermedad pueden desear evitar los efectos adversos asociados al tratamiento con metotrexato. Se recomienda el metotrexato en lugar de la leflunomida debido a su mayor flexibilidad de dosificación.[49] Se ha demostrado que el tratamiento con metotrexato reduce significativamente la mortalidad global de los pacientes con artritis reumatoide, incluida la mortalidad por enfermedad pulmonar cardiovascular e intersticial.[98]​

El tratamiento a corto plazo con corticosteroides puede utilizarse para el control de los síntomas en pacientes con enfermedad en fase inicial, pacientes que presentan un brote agudo de actividad de la enfermedad o en pacientes que inician o cambian el tratamiento con FARME, pero debe reducirse gradualmente y suspenderse lo antes posible desde el punto de vista clínico.[62][88][99] Existe cierta evidencia que sugiere que existe una asociación entre la dosis de metotrexato y las infecciones bacterianas durante el tratamiento con fármacos biológicos en combinación con corticosteroides en pacientes con artritis reumatoide.[100]​​​​

En el caso de los pacientes que reciben un corticosteroide para mantenerse en el objetivo, es preferible añadir o cambiar a un FARME (como medida de ahorro de corticosteroides) que continuar recibiendo el corticosteroide.[49]

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden utilizarse en pacientes con enfermedad en fase inicial o con brotes agudos de actividad de la enfermedad.[62][99]​​ Debe utilizarse la dosis eficaz más baja durante el menor tiempo posible, junto con un tratamiento preventivo adecuado (p. ej., un inhibidor de la bomba de protones).[62]

Actividad moderada a grave de la enfermedad en la presentación inicial

Un enfoque más agresivo puede ser necesario si el paciente lo ha hecho:

  • Actividad moderada a grave de la enfermedad con o sin manifestaciones extrarticulares (p. ej., pleuritis, enfermedad pulmonar intersticial, pericarditis, enfermedad inflamatoria de los ojos) con factores de pronóstico precario, como la positividad del factor reumatoide (FR) y/o los anticuerpos antipéptidos anticíclicos citrulinados (anti-CCP), y

  • Evidencia radiográfica de erosiones óseas en el momento de la presentación.

FARME sintéticos convencionales

La monoterapia con metotrexato es el tratamiento inicial de elección para los pacientes con actividad de la enfermedad moderada a grave.[49][88]​

Las evidencias indican que el metotrexato administrado por vía subcutánea es más eficaz que el oral. Sin embargo, se prefiere la administración oral para los pacientes que inician el metotrexato, debido a la facilidad de administración y a una biodisponibilidad similar a las dosis iniciales típicas.[49][101]

Para los pacientes que no puedan tolerar el metotrexato oral semanal, se recomienda una dosis dividida de metotrexato oral en 24 horas o inyecciones subcutáneas semanales, y/o un aumento de la dosis de ácido fólico, antes de cambiar a un FARME alternativo.[49]

Si no se puede usar metotrexato, la leflunomida, la hidroxicloroquina o la sulfasalazina son otras alternativas.[49][88]

Respuesta nula o inadecuada a los FARME sintéticos convencionales

Si el paciente no responde o presenta una respuesta inadecuada a la monoterapia con metotrexato, puede agregarse al metotrexato un fármaco biológico (p. ej., un inhibidor del TNF-alfa, un inhibidor de la interleucina 6 [IL-6], abatacept o rituximab), o un FARME sintético dirigido, como un inhibidor oral de la janus cinasa (JAK), teniendo en cuenta los factores de riesgo pertinentes.[49][88]​​[102][103][104][105][106][Evidencia C]

Una revisión sistemática concluyó que la combinación de metotrexato con un fármaco biológico aumenta la eficacia del tratamiento para los pacientes con artritis reumatoide en comparación con el tratamiento con metotrexato solo.[107] En términos absolutos, de 7 a 16 personas más de cada 100 pueden tener una mayor probabilidad general de responder al tratamiento con tratamiento combinado.[107]

Por lo general, el tratamiento combinado con metotrexato además de certolizumab pegol, abatacept o tocilizumab es bien tolerado en personas con artritis reumatoide temprana a las 24 semanas.[108] Los efectos adversos tienden a aumentar a la dosis objetivo, y estos fueron más frecuentes en combinación con tocilizumab en comparación con el tratamiento convencional activo, que incluyó metotrexato más un corticosteroide oral, o metotrexato más sulfasalazina más hidroxicloroquina más corticosteroides intraarticulares a las 24 semanas.[108]

En escasas ocasiones, un medicamento biológico o un FARME sintético dirigido puede empezarse en monoterapia, pero los beneficios y los riesgos deben considerarse cuidadosamente para cada paciente individual antes de iniciar el tratamiento.

Una revisión sistemática sugiere que los pacientes con artritis reumatoide que fuman tienen un mayor riesgo de presentar una respuesta inadecuada al metotrexato, especialmente los pacientes sin tratamiento con FARME con artritis reumatoide temprana.[109]

Inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) alfa

Los inhibidores del TNF alfa (etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab y certolizumab pegol) han demostrado su eficacia en ensayos controlados con placebo.​[110][111] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Un metanálisis en red informó de que los fármacos biológicos en combinación con el metotrexato (con la excepción del golimumab) se asociaron con tasas significativamente menores de avance radiográfico al año en comparación con el metotrexato en solitario.[112]

En el Reino Unido, el adalimumab, el etanercept o el infliximab, añadidos al metotrexato, se recomiendan para pacientes adultos con artritis reumatoide moderada (una puntuación de actividad de la enfermedad [DAS28] de 3,2 a 5,1) que presentan una respuesta inadecuada con dos o más FARME sintéticos convencionales.[113] [ Cochrane Clinical Answers logo ]  El adalimumab y el etanercept pueden utilizarse como monoterapia en pacientes cuando el metotrexato está contraindicado o no se tolera, siempre que se cumplan los criterios anteriores.[113]

Los inhibidores del TNF alfa se han asociado a un mayor riesgo de infecciones graves (tuberculosis y otras infecciones oportunistas) en comparación con los FARME sintéticos y a un mayor riesgo de interrupción del tratamiento.[114][115][116] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Se han informado linfomas y otras neoplasias en pacientes tratados con inhibidores del TNF alfa. Sin embargo, las revisiones sistemáticas y los metanálisis recientes no han informado un mayor riesgo de neoplasia entre los pacientes con artritis reumatoide que reciben tratamiento con inhibidores del TNF alfa.[116][117][118][119][120][121]​​ Al evaluar las revisiones sistemáticas y los metanálisis pertinentes, hay que tener en cuenta que:[117][118]

  • Los estudios sometidos a metanálisis suelen ser de corta duración y, por lo tanto, no se puede excluir un mayor riesgo de neoplasia maligna a largo plazo

  • Es posible que se haya excluido a los pacientes con antecedentes de cáncer de los estudios, lo que dificulta la extrapolación de los resultados a los pacientes con un cáncer previo.

Las investigaciones en curso tratan de establecer el efecto de los FARME específicos sobre el riesgo de neoplasia maligna, en particular el riesgo de cáncer de piel no melanoma y de melanoma.[122]

Los posibles efectos adversos asociados con los inhibidores del TNF alfa pudieron minimizarse con el uso de una reducción de la dosis/estrategia de retirada individualizada una vez establecido el control de la enfermedad. Los resultados de dos revisiones sistemáticas sugieren que:[123][124]

  • La reducción de dosis guiada por la actividad de la enfermedad de los inhibidores del TNF-alfa es comparable a la continuación del tratamiento con respecto a la proporción de pacientes con remisión persistente y puede ser comparable con respecto a la actividad de la enfermedad

  • La interrupción de los inhibidores del TNF-alfa es inferior a la continuación del tratamiento con respecto a la actividad de la enfermedad, la proporción de participantes con remisión persistente, la función y el daño radiográfico mínimo.

Inhibidores de la IL-6

El tocilizumab y el sarilumab se han aprobado para el tratamiento de adultos con artritis reumatoide moderada a gravemente activa que han presentado una respuesta inadecuada a uno o más FARME.

Se pueden utilizar como monoterapia, o en combinación con metotrexato u otros FARME sintéticos convencionales.[125][126][127]

La evidencia de las revisiones sistemáticas que utilizan comparaciones indirectas indica que el tocilizumab puede ser más eficaz que el sarilumab para tratar a los pacientes con artritis reumatoide que responden de manera inadecuada al metotrexato o a los inhibidores del TNF-alfa.[128][129] En una revisión sistemática adicional se concluyó que, para los pacientes con artritis reumatoide con una respuesta inadecuada a los FARME sintéticos convencionales, la monoterapia con sarilumab es más eficaz que el adalimumab, los fármacos biológicos y los FARME sintéticos dirigidos.[130]​​

Un ensayo aleatorizado abierto evaluó la eficacia y la seguridad de aumentar el intervalo de dosis de tocilizumab subcutáneo en pacientes con artritis reumatoide que están en remisión.[131] El estudio informó que, aunque la mayoría de los pacientes mantuvieron la remisión con media dosis de tocilizumab, el aumento del intervalo de dosis a dos semanas se asoció con una menor probabilidad de mantener la remisión, sin que mejorara la tolerabilidad.[131]

Hay evidencias que sugieren que el tratamiento con inhibidores de la interleucina (IL), incluidos los inhibidores de la IL-6, puede aumentar el riesgo de infecciones graves, infecciones oportunistas y cáncer en pacientes con artritis reumatoide en comparación con el placebo.[132] El tocilizumab se ha asociado con una reacción similar a la sarcoidosis inducida por fármacos, que se produce en relación temporal con el inicio del tocilizumab, y un riesgo significativo de reactivación del virus de la hepatitis B (VHB) en personas con artritis reumatoide y VHB crónico.[132][133][134][135]​

La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios del Reino Unido (MHRA) identificaron hepatotoxicidad grave (incluyendo insuficiencia hepática aguda, hepatitis e ictericia) en ocho pacientes tratados con tocilizumab en todo el mundo.[136][137] Dos casos requirieron un trasplante de hígado. Se ha informado una lesión hepática grave entre dos semanas y más de cinco años después de comenzar el tratamiento. Aunque la toxicidad hepática se produce con escasa frecuencia y el perfil de riesgo-beneficio todavía respalda el uso de tocilizumab, la MHRA recomienda monitorizar la alanina aminotransferasa (ALT) o aspartato aminotransferasa (AST) al inicio del tratamiento, cada 4-8 semanas durante los primeros 6 meses de tratamiento, y a continuación, cada 12 semanas a partir de entonces. Tenga cuidado al considerar comenzar el tratamiento con tocilizumab en pacientes con niveles de ALT o AST superiores a 1.5 veces el límite superior de normalidad (LSN). No se recomienda tocilizumab si los niveles de ALT o AST son superiores a 5 veces el LSN. Si se identifican alteraciones en las enzimas hepáticas, se debe considerar la modificación de la dosis (reducción, interrupción o suspensión) de acuerdo con las recomendaciones del fabricante. Se debe recomendar a los pacientes que busquen ayuda médica inmediatamente si presentan signos y síntomas de lesión hepática.[137]

abatacept

Se ha aprobado el abatacept para el tratamiento de la artritis reumatoide moderada a gravemente activa. Presenta una seguridad y eficacia similares a las de los inhibidores del TNF alfa y está indicado en pacientes que tienen una respuesta inadecuada al metotrexato.[138][139] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Se demostró que el abatacept o el adalimumab administrados por vía subcutánea con metotrexato de base (como se haría generalmente en la práctica clínica) presentan una eficacia, seguridad y tiempo de respuesta similares en pacientes con artritis reumatoide activa que nunca habían recibido fármacos biológicos y que presentaban una respuesta inadecuada al metotrexato.[139]

La evidencia indica que el abatacept, como monoterapia o en combinación con metotrexato, proporciona un control más eficaz de la enfermedad en comparación con el tratamiento convencional (metotrexato con corticosteroides), el metotrexato solo o los fármacos biológicos o los FARME sintéticos dirigidos en pacientes con artritis reumatoide.[140][141][142] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Hay evidencias que demuestran una remisión sostenida con abatacept tras la reducción de la dosis.[143] Pocos pacientes mantienen una respuesta importante 1 año después de la retirada del tratamiento con abatacept; el retratamiento con abatacept más metotrexato puede ser eficaz en este contexto.[144]

El abatacept se recomienda sobre otros fármacos biológicos y FARME sintéticos dirigidos para pacientes con enfermedad pulmonar por micobacterias no tuberculosas que presentan una actividad de la enfermedad de moderada a alta a pesar de los FARME sintéticos convencionales.[49]

Rituximab

El rituximab es un modulador de células B que se ha aprobado para su uso en combinación con metotrexato para el tratamiento de adultos con artritis reumatoide activa moderada a grave que han presentado una respuesta inadecuada a uno o más inhibidores del TNF alfa.[49]

El rituximab se recomienda sobre otros FARME, independientemente de la experiencia previa con FARME, para pacientes que presentan un trastorno linfoproliferativo previo (para el que rituximab es un tratamiento aprobado), y que presentan una actividad de la enfermedad de moderada a alta, porque no se espera que aumente el riesgo de recurrencia o empeoramiento de los trastornos linfoproliferativos.[49]

En el contexto de una hipogammaglobulinemia persistente sin infección, se recomienda condicionalmente la continuación del tratamiento con rituximab para los pacientes que se encuentran en el objetivo, en lugar de cambiar a un fármaco biológico diferente o a un FARME sintético dirigido.[49] Se prefiere continuar con rituximab en los pacientes que están en el objetivo debido a la incierta importancia clínica de la hipogammaglobulinemia en los pacientes sin infección. Aunque se ha descrito un mayor riesgo de infección en los pacientes con artritis reumatoide con hipogammaglobulinemia, no se sabe si un cambio de FARME en los pacientes que están en el objetivo es más eficaz para reducir el riesgo de infección mientras se mantiene el control de la enfermedad que la continuación de rituximab.

FARME sintéticos dirigidos

Los FARME sintéticos dirigidos incluyen los inhibidores orales de la janus cinasa (JAK) tofacitinib, baricitinib y upadacitinib, todos ellos aprobados para tratar la artritis reumatoide de moderada a gravemente activa.[49] Se ha aprobado el filgotinib, otro inhibidor selectivo de la JAK1 en Europa y el Reino Unido para el tratamiento de la artritis reumatoide moderada a gravemente activa en adultos que han respondido de forma inadecuada a uno o más FARME o que son intolerantes a ellos.

La Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. (FDA) ha emitido una advertencia sobre un mayor riesgo de eventos cardiovasculares graves, neoplasia maligna, trombosis y muerte con tofacitinib, baricitinib y upadacitinib.[145] Esto sigue a los resultados finales de un ensayo clínico aleatorizado de seguridad de gran tamaño muestral que comparaba el tofacitinib con los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) alfa en pacientes con artritis reumatoide. El estudio encontró un mayor riesgo de coágulos sanguíneos y muerte con la dosis más baja de tofacitinib (5 mg dos veces al día); este acontecimiento grave solo se había informado previamente con la dosis más alta (10 mg dos veces al día) en el análisis preliminar.[146]

La FDA aconseja a los médicos:[145]

  • Reserve tofacitinib, baricitinib y upadacitinib para pacientes que han tenido una respuesta inadecuada o son intolerantes a uno o más inhibidores del TNF alfa

  • Considere el perfil individual entre beneficio y riesgo del paciente cuando decida prescribir o continuar el tratamiento con tofacitinib, particularmente en pacientes que son o han sido fumadores, pacientes con otros factores de riesgo cardiovascular, aquellos que desarrollan una neoplasia y los que presentan una neoplasia conocida (que no sea un cáncer de piel no melanoma tratado con éxito).

La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) también ha recomendado medidas para minimizar el riesgo de efectos adversos graves con los inhibidores de la JAK. El consejo de la EMA se refiere a pacientes mayores de 65 años, fumadores actuales o pasados, pacientes con otros factores de riesgo cardiovascular (como infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) y pacientes con otros factores de riesgo de neoplasia maligna. En estos grupos de pacientes, los inhibidores de JAK solo deben utilizarse para tratar la artritis reumatoide moderada o gravemente activa, si no se dispone de ninguna alternativa terapéutica adecuada.[147]​​​

La EMA recomienda que los inhibidores de JAK se utilicen con precaución en pacientes con factores de riesgo de coágulos sanguíneos en los pulmones y en venas profundas (tromboembolismo venoso, TEV); y que se reduzcan las dosis en grupos de pacientes con riesgo de TEV, cáncer o problemas cardiovasculares importantes, si es posible. Esta recomendación se basa en un estudio observacional que compara la seguridad de baricitinib con los inhibidores del TNF-alfa.[147][148]

En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha recomendado el filgotinib (un inhibidor de la JAK1) en combinación con metotrexato como opción para pacientes adultos con artritis reumatoide de moderada a grave (es decir, con una puntuación de actividad de la enfermedad [DAS28] de 3.2 o más), que presentan una respuesta inadecuada al tratamiento intensivo con dos o más FARME sintéticos convencionales.[149]

Para la enfermedad grave (DAS28 de más de 5.1) el NICE recomienda filgotinib con metotrexato como opción si el paciente:[149]

  • No tolera el rituximab y ha respondido inadecuadamente o no puede recibir otros FARME, incluyendo al menos un FARME biológico

  • Presenta una respuesta inadecuada a rituximab y al menos un FARME biológico.

El filgotinib puede utilizarse como monoterapia en un paciente con contraindicación o intolerancia al metotrexato cuando se cumplan los criterios anteriores.[149][150]

Corticosteroides

Aunque el tratamiento con FARME es el tratamiento inicial preferido para los pacientes con artritis reumatoide de moderada a gravemente activa, los corticosteroides se utilizan habitualmente en combinación con un FARME de primera línea, en particular para los pacientes con artritis reumatoide temprana que inician o cambian el tratamiento con FARME, y para los pacientes con reagudización de la enfermedad.[49][88]​​[99]​ Además de actuar con mayor rapidez que la mayoría de los FARME, los corticosteroides también tienen cierto efecto modificador de la enfermedad, lo que contribuye al control general de la misma.[67][151][152][153][154][155][156]

El tratamiento con corticosteroides suele consistir en dosis bajas de prednisolona oral diaria; rara vez se requieren dosis superiores a 10 mg/día. Sin embargo, existe evidencia que sugiere que la prednisolona en dosis altas o moderadas con disminución gradual a una dosis baja es eficaz para inducir la remisión cuando se combina con metotrexato en pacientes con artritis reumatoide temprana y marcadores de pronóstico pobres.[157] Las dosis de corticosteroides tan bajas como 2.5 mg/día se han asociado con la pérdida de DMO en personas con enfermedad reumática inflamatoria, pero se pueden prevenir con el uso de medicamentos para la profilaxis de la osteoporosis.[158] Véase el apartado Osteoporosis. Se ha demostrado que los corticosteroides en dosis bajas aumentan el peso en aproximadamente 1 kg después de dos años de tratamiento.[159]​​

En un ensayo doble ciego, los adultos con artritis reumatoide que recibieron tocilizumab y corticosteroides durante 24 semanas fueron asignados al azar a continuar con la prednisolona enmascarada durante 24 semanas o a disminuir la prednisolona enmascarada en la semana 16.[160] En todos los pacientes asignados al régimen de prednisolona continuado, el control de la actividad de la enfermedad fue superior en comparación con los pacientes asignados al régimen de prednisolona que se ha disminuido gradualmente.

Una formulación de liberación retardada de prednisolona oral en dosis bajas (cuando esté disponible) puede desempeñar un papel en la AR cuando se utiliza como complemento de los FARME.[161]

Los pacientes pueden ser tratados con corticosteroides intramusculares según sea necesario, además del tratamiento con FARME, especialmente al principio de la enfermedad, cuando se puede desear un alivio rápido de los síntomas mientras los pacientes esperan a que los FARME empiecen a funcionar.

Las inyecciones intrarticulares de corticosteroides se utilizan para controlar de forma individual las articulaciones inflamadas en los brotes agudos de la actividad de la enfermedad.

Si los corticosteroides se administran a diario, se recomienda un suplemento de vitamina D y calcio y una evaluación de la densidad ósea anual o bianual. Sin embargo, algunas evidencias sugieren que la supresión de la inflamación por parte de los corticosteroides puede contrarrestar sus efectos adversos sobre el remodelado óseo hasta los 24 meses en pacientes con artritis reumatoide temprana.[162]

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Los AINE pueden usarse para el control de los síntomas en pacientes con enfermedad temprana o con un brote agudo de actividad de la enfermedad.[62][99] Se debe utilizar la dosis eficaz más baja para la duración eficaz más corta.[62]

Fracaso en alcanzar una baja actividad de la enfermedad después de 3 meses

Se suele reevaluar a los pacientes a los 3 meses o menos utilizando la misma medida de actividad de la enfermedad empleada durante la visita de diagnóstico/tratamiento inicial. Esta medición documentará de forma objetiva la mejoría (o ausencia de esta) y determinará el siguiente paso en el plan de tratamiento.

Un pequeño porcentaje (2.7%) de las personas con artritis reumatoide pueden presentar artritis reumatoide polirrefractaria, definida como el fracaso de todos los fármacos biológicos y de los FARME sintéticos dirigidos.[163]

Opciones de primera línea

Se recomienda una terapia combinada con metotrexato y un medicamento biológico o un FARME sintético dirigido en estos pacientes.[49][88]​

Para los pacientes que toman metotrexato oral semanalmente y que no alcanzan el objetivo, se recomienda el cambio a metotrexato subcutáneo en lugar de añadir o cambiar a otro/s FARME/s.[49]

Se demostró que una combinación de metotrexato con un inhibidor del TNF alfa es más eficaz en pacientes con actividad alta de la enfermedad que la monoterapia con metotrexato o un inhibidor del TNF alfa.[102][164][165][166] Una revisión sistemática y un metanálisis en red informaron de solo pequeñas diferencias en la eficacia entre los tratamientos biológicos, en combinación con el metotrexato, entre los pacientes con artritis reumatoide tras el fracaso del metotrexato.[167] Todos han demostrado su eficacia en ensayos controlados con placebo.[111][167]​ [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Para los pacientes en tratamiento combinado que no alcanzan el objetivo, se recomienda cambiar a un agente biológico o a un FARME sintético dirigido de una clase diferente, aunque la evidencia para este enfoque no es clara.[49][88]​[168][169]

Hay datos que sugieren que el cambio a tocilizumab o a la monoterapia con inhibidores de JAK puede ser tan eficaz como la combinación de tocilizumab más metotrexato en algunos pacientes con artritis reumatoide con una respuesta inadecuada al metotrexato.[170][171] Sin embargo, para confirmar estos hallazgos se necesitan más datos y estudios a largo plazo sobre grupos de población de pacientes que no han recibido metotrexato.

Un estudio de cohorte prospectivo informó que entre los adultos con AR refractaria (respuesta inadecuada a un inhibidor de TNF alfa), el rituximab y el tocilizumab se asocian con mayores mejorías en los resultados a los 24 meses (supervivencia sin fracaso del fármaco, respuesta EULAR buena o moderada) en comparación con el abatacept.[172]

Se puede utilizar un corticosteroide y/o un AINE para el control de los síntomas en pacientes con enfermedad temprana o con un brote agudo de actividad de la enfermedad.[99]

Opciones de segunda línea

El tratamiento triple con FARME sintéticos (p. ej., metotrexato más hidroxicloroquina más sulfasalazina) puede ser una opción de segunda línea en pacientes seleccionados que no logran alcanzar una baja actividad de la enfermedad después de 3 meses.[62]​ Sin embargo, este régimen se utiliza actualmente con escasa frecuencia, ya que se dispone de fármacos biológicos y de FARME sintéticos dirigidos, y las guías de práctica clínica estadounidenses no lo recomiendan.[49]

En un estudio prospectivo de pacientes con artritis reumatoide inscritos en el Rheumatology Quality Register de Suecia, la probabilidad de alcanzar una remisión sostenida fue mayor con la terapia biológica (un fármaco biológico más metotrexato) que con la terapia triple.[173] Sin embargo, para determinados pacientes con artritis reumatoide, se creía que la triple terapia era una alternativa a la terapia biológica sin perjudicar la probabilidad futura de remisión sostenida.

Las evidencias de una revisión sistemática sugieren que el tratamiento con fármacos biológicos parece ser más eficaz en comparación con el tratamiento con FARME triple en cuanto a la progresión radiológica en la artritis reumatoide con respuesta inadecuada al metotrexato.[174]

Se puede utilizar un corticosteroide y/o un AINE para el control de los síntomas en pacientes con enfermedad temprana o con un brote agudo de actividad de la enfermedad.[99]

Pacientes embarazadas

La mayoría de los medicamentos utilizados para tratar la artritis reumatoide no se pueden utilizar mientras la paciente está embarazada o planificando un embarazo; sin embargo, los síntomas de la artritis reumatoide suelen disminuir durante el embarazo.[175]

Los corticosteroides se consideran la opción más segura para las pacientes que planean un embarazo o que están embarazadas, aunque también pueden utilizarse la sulfasalazina o la hidroxicloroquina. Faltan datos sobre el uso de sulfasalazina e hidroxicloroquina en humanos durante el embarazo, por lo que estos fármacos solo se recomiendan si los corticosteroides no son una opción y solo bajo la supervisión de un especialista con experiencia en el tratamiento de mujeres embarazadas.

Generalmente, los medicamentos biológicos y los inhibidores de la JAK no se recomiendan en el embarazo debido a la falta de datos de seguridad; algunos fármacos pueden ser considerados si los beneficios superan los riesgos para la madre y el feto. Existen datos que sugieren que el certolizumab puede ser una opción en el embarazo debido a la falta de transferencia placentaria.[176] Se debe consultar a un especialista para obtener orientación sobre el uso de estos fármacos en mujeres embarazadas.

Se debe realizar un hemograma completo (HC) y una prueba de función hepática (PFH) antes de iniciar el tratamiento con sulfasalazina o hidroxicloroquina y se deben monitorizar cada 4-8 semanas después del inicio del tratamiento. Cuando el paciente recibe una dosis estable, se puede monitorizar cada 3 a 4 meses.

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