Abordaje
El diagnóstico de la artritis reumatoide se realiza en base a las manifestaciones clínicas de la enfermedad. Las pruebas de laboratorio o las exploraciones radiográficas pueden ser útiles para determinar la información pronóstica, pero no son esenciales para hacer un diagnóstico. Los pacientes son remitidos a un reumatólogo para confirmar el diagnóstico.
Se han publicado nuevos criterios de clasificación con la intención de diagnosticar la AR de forma más temprana durante la evolución de la enfermedad.[48][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Artritis reumatoide (deformidades crónicas de la mano)De la colección de Dr Soumya Chatterjee [Citation ends].
El diagnóstico y el tratamiento tempranos se asocian a la mejoría de los resultados, y es un principio importante del manejo.[49]
El trabajo y el tratamiento no deben retrasarse a la espera de que se cumplan todos los criterios de la AR; sin embargo, sigue existiendo una buena probabilidad de que la poliartritis indiferenciada de <6 semanas de duración desaparezca espontáneamente.
Presentación clínica
La mayoría de los pacientes se presentan entre los 40 y los 60 años.[50] Los pacientes que cumplen los criterios diagnósticos de artritis reumatoide suelen presentar antecedentes de dolor bilateral y simétrico e hinchazón de las articulaciones pequeñas de las manos y los pies que ha durado >6 semanas. Con frecuencia se informa una rigidez matinal que se prolonga por >1 hora, aunque también puede estar presente en otras afecciones inflamatorias. Se pueden observar características extrarticulares (p. ej., nódulos reumatoides sobre las superficies extensoras de los tendones o la afectación cutánea vasculítica) pero son menos frecuentes.
La deformidad de cuello de cisne se observa en la artritis reumatoide avanzada con daño en los ligamentos y las articulaciones. Habitualmente, está presente hiperflexión interfalángica distal (IFD) con hiperextensión interfalángica proximal (IFP). La deformidad de Boutonniere es similar, donde hay hiperflexión interfalángica distal (IFD) con hiperextensión de la articulación interfalángica proximal (IFP). Estas deformidades ya no son frecuentes, ya que se trata a la mayoría de los pacientes con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) en una fase temprana.
La desviación ulnar, debido a la inflamación de las articulaciones metacarpofalángicas (MCP), provoca la dislocación de los dedos. A medida que los tendones tiran de las articulaciones dislocadas, los dedos tienden a desplazarse hacia el lado cubital.
Las manifestaciones extraarticulares que se observan en la enfermedad más grave incluyen pleuritis, enfermedad pulmonar intersticial, pericarditis y enfermedad inflamatoria ocular.
Análisis clínicos
Una vez que se lleva a cabo un diagnóstico clínico, varias pruebas de laboratorio ayudan a determinar el pronóstico. El factor reumatoide (FR) es positivo en entre aproximadamente el 60% y el 70% de los pacientes con artritis reumatoide.[51] No es necesario para el diagnóstico, aunque es útil si está disponible. Se debe evaluar en la presentación y no es necesario repetir si el resultado sale positivo. Cuanto más altos los valores, peor es el pronóstico y mayor la necesidad de un tratamiento agresivo.
El anticuerpo peptídico citrulinizado anticíclico (anti-CCP), un marcador pronóstico, ha sido notificado en aproximadamente el 70% de los pacientes con AR.[52] Los anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados (anti-CCP) pueden ser positivos cuando el FR es negativo, y parecen tener un papel más patógeno en el desarrollo de la artritis reumatoide.[53] No es necesario que se midan los anti-CCP en serie, aunque tiende a disminuir con un mejor control de la enfermedad.
Generalmente también se obtienen la velocidad de sedimentación globular (VSG) o los niveles de proteína C-reactiva debido a que reflejan el nivel de inflamación. Sin embargo, hasta un 40% de los pacientes con artritis reumatoide presenta niveles normales.[54][55]
Estudios por imágenes
Las radiografías iniciales de las manos y los pies se obtienen para ayudar a diagnosticar y determinar la gravedad de la enfermedad.[56] Los pacientes con erosiones al inicio que también cumplen con uno de los criterios de clasificación de la artritis reumatoide corren riesgo de padecer enfermedad grave.
La ecografía puede complementar la radiografía en la evaluación de la sospecha de artritis reumatoide; puede detectar la sinovitis de la muñeca y los dedos en la presentación inicial.[57][58] La ecografía puede añadir valor en el diagnóstico de la artritis reumatoide seronegativa temprana.[59] La presencia de erosiones, hipertrofia sinovial e hiperemia en la ecografía aumenta la probabilidad de artritis inflamatoria en pacientes seronegativos.[60] No está claro si el agregado de la ecografía a las estrategias de puntuación de la actividad de la enfermedad es beneficioso.[61] Las guías de práctica clínica del Reino Unido no recomiendan actualmente la ecografía para el seguimiento rutinario de la actividad de la enfermedad en adultos con artritis reumatoide.[62]
Puntuaciones de actividad de la enfermedad
La determinación de la actividad de la enfermedad y la presencia de factores de mal pronóstico en el momento del diagnóstico (limitación funcional, enfermedad extra-articular, FR positivo, anti-CCP positivo, erosiones óseas en la radiografía) debe utilizarse para apoyar la perspicacia del médico para informar las decisiones iniciales de tratamiento.
Las medidas compuestas de la enfermedad se derivan del conjunto de datos básicos del American College of Rheumatology (ACR), que incluye:
recuento de articulaciones sensibles
recuento de articulaciones inflamadas
El estado funcional medido por un cuestionario de evaluación de la salud (HAQ)
HAQ multidimensional (MDHAQ) o sus derivados
Dolor
evaluación global de la actividad de la enfermedad por parte del paciente y del médico, y
Una VSG o una proteína C-reactiva como marcador de inflamación
Cualesquiera de estas 3 mediciones o más combinadas en un índice compuesto se pueden utilizar para monitorizar la actividad de la enfermedad. Las medidas más utilizadas son la puntuación de actividad de la enfermedad (DAS), la versión del recuento de 28 articulaciones de la DAS (DAS28), el índice simplificado de actividad de la enfermedad (SDAI), el índice clínico de actividad de la enfermedad (CDAI) y los datos del índice de evaluación rutinaria del paciente (RAPID3), todos ellos recomendados por el ACR.[63][64][65][66]
Cada medición de la actividad de la enfermedad presenta sus propios umbrales de actividad. Para que haya consistencia, se utiliza la misma medición de actividad de la enfermedad a lo largo del manejo del paciente. Los estudios han demostrado que con una monitorización estrecha de la actividad de la enfermedad y el tratamiento hasta un valor objetivo, es posible conseguir buenas respuestas con cualquier FARME o combinación con fármacos biológicos.[67][68][69]
El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad