Инфекция, вызванная вирусом Чикунгунья

Пациенты имеют повышенные метаболические потребности, поэтому необходимо обеспечивать надлежащую гидратацию и правильное питание.

Пациентам может потребоваться освобождение от работы или ограничение менее напряженной деятельностью.

Следует избегать чрезмерных движений в остро воспаленных суставах; однако не показана и строгая иммобилизация. Полезными могут быть отдых с пассивной мобилизацией суставов и поощрением изометрических сокращений мышц. Во время фазы восстановления могут быть показаны физиотерапия и трудотерапия.

Облегчить симптомы со стороны суставов могут теплые или холодные компрессы и ванны с теплой или холодной водой.

Когда возникают сомнения относительно диагноза или опасения по поводу коинфекции другими вирусами, а также в случаях стойкой лихорадки или нетипичных проявлений, рекомендуется консультация инфекциониста. В случаях менингита или менингоэнцефалита показана консультация невропатолога.

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Во время острой фазы препаратом выбора для лечения лихорадки и боли является парацетамол.

Следует соблюдать осторожность среди пациентов, употребляющих безрецептурные лекарства (так как они могут также содержать парацетамол) и среди пациентов с заболеваниями печени (включая потребителей алкоголя).

Рекомендуется отдавать предпочтение регулярному дозированию над принятием дозы "по требованию".

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Аспирин и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) системного действия в течение первых недель болезни следует использовать с осторожностью, и не применять до тех пор, пока не будут исключены другие инфекции, поскольку они могут ухудшать геморрагические проявления (что редко встречается при инфицировании вирусом Чикунгунья, но опасно для пациентов с коинфекцией Денге). Аспирин и другие салицилаты также могут вызывать синдром Рея – потенциально смертельный стеатогепатит, сопровождающийся отеком головного мозга у пациентов с вирусными синдромами; поэтому у детей и подростков следует избегать назначения аспирина. Однако если другие заболевания были исключены, а симптомы сохраняются 3–4 недели, может быть оправдано пробное лечение соответствующим пероральным НПВС. Специального рекомендованного НПВС нет. Рекомендации, приведенные ниже, основаны на экспертных мнениях. Какое бы НПВС ни было выбрано, его эффективность следует повторно оценить через 7–10 дней, при отсутствии эффекта – попробовать другой препарат. Лечение не должно длиться более 3–4 недель. Беременным женщинам НПВС и аспирин назначать не следует.

В отдельных случаях, если боль не реагирует на НПВС, можно рассмотреть трамадол и опиоидные анальгетики (например, гидрокодон/парацетамол, оксикодон, морфин). Морфин следует зарезервировать для пациентов с очень сильной болью. Если выбран гидрокодон/парацетамол, монотерапия парацетамолом должна быть прекращена. Опиоиды следует использовать в течение минимального периода и быстро переходить либо на НПВС, либо на парацетамол.

Рекомендуется отдавать предпочтение регулярному дозированию над принятием дозы "по требованию".

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Если боль в суставах не отвечает на анальгетики, может присутствовать нейропатическая боль.

Если у пациента обнаружена нейропатическая составляющая боли (подтверждена с использованием опросника Douleur Neuropathique 4 [DN4]), то ему показаны амитриптилин или габапентин.[40]Brito CA, Sohsten AK, Leitão CC, et al. Pharmacologic management of pain in patients with chikungunya: a guideline. Rev Soc Bras Med Trop. 2016 Nov-Dec;49(6):668-79. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0037-86822016000600668&lng=en&nrm=iso&tlng=en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28001212?tool=bestpractice.com

У пожилых пациентов предпочтительнее габапентин, поскольку амитриптилин может вызывать седативный эффект. Также он предпочтительнее у пациентов с аритмией. Изначальная дозировка должна быть низкой, с постепенным увеличением в зависимости от эффекта.

Эти препараты можно использовать в сочетании с другими анальгетиками.

Эффект следует оценивать через 15 дней.

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Лечение кортикостероидами показано в случаях энцефалопатии, увеита, неврита зрительного нерва, острого демиелинизирующего энцефаломиелита или нейропатии.[50]Tandale BV, Sathe PS, Arankalle VA, et al. Systemic involvements and fatalities during Chikungunya epidemic in India, 2006. J Clin Virol. 2009 Oct;46(2):145-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19640780?tool=bestpractice.com [51]Ganesan K, Diwan A, Shankar SK, et al. Chikungunya encephalomyeloradiculitis: report of 2 cases with neuroimaging and 1 case with autopsy findings. AJNR Am J Neuroradiol. 2008 Oct;29(9):1636-7. http://www.ajnr.org/content/29/9/1636.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18566010?tool=bestpractice.com [57]Murthy J. Chikungunya virus: the neurology. Neurol India. 2009 Mar-Apr;57(2):113-5. http://www.bioline.org.br/pdf?ni09036 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19439837?tool=bestpractice.com [58]Mahendradas P, Avadhani K, Shetty R. Chikungunya and the eye: a review. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2013 Feb 11;3(1):35. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23514031?tool=bestpractice.com

При переднем увеите полезны местные кортикостероиды, циклоплегические средства и препараты для уменьшения внутриглазного давления.[58]Mahendradas P, Avadhani K, Shetty R. Chikungunya and the eye: a review. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2013 Feb 11;3(1):35. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23514031?tool=bestpractice.com

Проконсультируйтесь со специалистом для получения рекомендаций о выборе препарата(ов) и их дозировке.

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

В случаях синовита, бурсита, артралгии и артрита могут помочь содержащие НПВС пластыри или гели. Местные НПВС, в отличие от оральных/системных, приемлемы на ранних стадиях заболевания. В идеале лечение длится не более 2 недель.

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Когда бурсит или артрит связаны с накоплением жидкости, которое не реагирует на другие меры, можно использовать аспирацию содержимого суставной сумки и инфильтрацию кортикостероидами. В идеале это лечение не следует предлагать более одного раза.

Пациентам с симптомами, напоминающими ревматоидный артрит, возникшими по крайней мере через 12 недель после начала заболевания, показаны болезнь-модифицирующие препараты для лечения ревматоидного артрита (БМАРП), особенно пациентам с положительными антителами к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП).

БМАРП выбора является гидроксихлорохин. Метотрексат – препарат второй линии. Несмотря на отсутствие данных, сравнивающих гидроксихлорохин и метотрексат, в качестве препарата первой линии часто рекомендуют гидроксихлорохин, поскольку он имеет лучший профиль побочных эффектов по сравнению с метотрексатом, который связан с гепатотоксичностью и миелотоксичностью. Из-за повышенного риска гематологических побочных эффектов пациентам с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД) гидроксихлорохин не рекомендован. Если после 6-недельного пробного лечения гидроксихлорохином боль сохраняется, можно добавить сульфасалазин. Если комбинированное лечение неэффективно, пациента можно перевести на метотрексат. Для снижения риска побочных эффектов метотрексат рекомендовано принимать в сочетании с фолиевой кислотой. Альтернативные варианты включают лефлуномид и монотерапию сульфасалазином.[40]Brito CA, Sohsten AK, Leitão CC, et al. Pharmacologic management of pain in patients with chikungunya: a guideline. Rev Soc Bras Med Trop. 2016 Nov-Dec;49(6):668-79. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0037-86822016000600668&lng=en&nrm=iso&tlng=en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28001212?tool=bestpractice.com [52]Bouquillard E, Combe B. A report of 21 cases of rheumatoid arthritis following Chikungunya fever. A mean follow-up of two years. Joint Bone Spine. 2009 Dec;76(6):654-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19945329?tool=bestpractice.com [65]Direction Generale de la Sante. National recommendations on the management of Chikungunya [in French]. November 2014 [internet publication]. http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/2014-Chikungunya-recommandations_SPILF_2014.pdf [67]Gaujoux-Viala C, Gossec L, Cantagrel A, et al. Recommendations of the French Society for Rheumatology for managing rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine. 2014 Jul;81(4):287-97. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1297319X14001419?via%3Dihub http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24986683?tool=bestpractice.com [68]Ganu MA, Ganu AS. Post-chikungunya chronic arthritis-our experience with DMARDs over two year follow up. J Assoc Physicians India. 2011 Feb;59:83-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21751641?tool=bestpractice.com

Эти препараты должны назначаться только специалистом, а лечение должно проводиться под наблюдением ревматолога. До и во время лечения требуется клинический и лабораторный мониторинг. Пациентов следует оценивать каждые 6 недель. Для оценки тяжести боли часто используется визуальная аналоговая шкала. Если у пациента отсутствуют болевые симптомы, лечение следует прекратить.

Пациентов с симптомами, напоминающими спондилоартропатию, через 12 или более недель после начала заболевания предпочтительно лечить с помощью НПВС. Лечение не должно превышать 3-4 недели.

Также в качестве альтернативных препаратов второй линии могут быть использованы метотрексат и сульфасалазин. Из-за повышенного риска гематологических побочных эффектов пациентам с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД) гидроксихлорохин не рекомендован. Для снижения риска побочных эффектов метотрексат рекомендовано принимать в сочетании с фолиевой кислотой.

БМАРП должен назначать только специалист, а лечение следует проводить под наблюдением ревматолога. До и во время лечения требуется клинический и лабораторный мониторинг. Пациентов следует оценивать каждые 6 недель. Для оценки тяжести боли часто используется визуальная аналоговая шкала. Если у пациента отсутствуют болевые симптомы, лечение следует прекратить.

Для пациентов с недифференцированным полиартритом через 12 или более недель после начала заболевания препаратами выбора являются НПВП. Лечение не должно превышать 3-4 недели.

Альтернативным вариантом являются кортикостероиды. Предпочтение отдается пероральной терапии; однако в более тяжелых случаях можно рассматривать парентеральное лечение.

Рефрактерные случаи можно лечить метотрексатом. Для снижения риска побочных эффектов метотрексат рекомендуют принимать в сочетании с фолиевой кислотой. Его должен назначать только специалист, а лечение следует проводить под наблюдением ревматолога. До и во время лечения требуется клинический и лабораторный мониторинг.

Пациентов следует оценивать каждые 6 недель. Для оценки тяжести боли часто используется визуальная аналоговая шкала. Если у пациента отсутствуют болевые симптомы, лечение следует прекратить.