Подход

Клиническое подозрение у пациента с похожыми симптомами и потенциальными укусами комаров является ключом к диагнозу. Подтверждение обычно основывается на серологических тестах на выявление антител. Важно дифференцировать лихорадку денге и вирусную инфекцию Зика, поскольку клиническая картина похожа, хотя и возможна коинфекция.

В некоторых странах инфекция вирусом чикунгунья является заболеванием, которое подлежит регистрации.

Клинические проявления

Инкубационный период составляет от 1 до 12 дней, но в большинстве случаев от 2 до 4 дней после укуса комара. Анамнез путешествий (к эндемическому району в течение 15 дней до начала заражения) и вопросы об пребывании на открытом воздухе могут дать ключ к диагнозу.

Начало обычно резкое с высокой температурой и ознобом. Иногда у пациентов не развивается лихорадка. В таких случаях обычно сообщают о выраженной артралгии.

Артралгии и артриты очень распространены. Они имеют тенденцию поражать добавочный, а не на осевой скелет. Наиболее часто поражаются дистальные суставы: лодыжки, запястья, ноги и руки. Поражения обычно полиартикулярные и симметричные. Боль может ассоциироваться с утренней скованностью и может снизится при умеренной активности, но ухудшается при агрессивных движениях. Боли в спине и головная боль могут затронуть до двух третей пациентов. У некоторых пациентов может проявляться боль нейропатического типа.[40]

Неспецифическая сыпь может возникать у 50% пациентов. Сыпь является макулопапулезной, беспринципной и глобальной распространенности. Также описана диффузная эритродерма. Были описаны другие проявления, включая везикулярные и пурпурные поражения, но это наблюдается реже. Также может присутствовать центролицевая гиперпигментация и язвы в складках кожи, а также афтозные язвы. Зуд встречается часто. Также были описаны отек лица и конечностей.

Неврологические (напр., менингит, менингоэнцефалит), глазные или геморрагические проявления нехарактерны. У пациентов в крайних возрастах или лиц с обширным сопутствующим анамнезом, включая хронические ревматологические состояния, чаще развивается тяжелое течение.[41][42]

Наиболее опасным проявлением инфекции является хронический артрит, который может длиться годами и может быть инвалидизирующим. Эта хроническая форма заболевания обычно является полиартикулярной. Симптомы могут напоминать ревматоидный артрит (артрит 3 или более суставов, симметричный артрит, артрит рук, радиологическая эрозия и даже положительный ревматоидный фактор) или серонегативную спондилоартропатию (хроническая боль в пояснице, ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника, сакроилеит) во многих случаях пациенты с хронической инфекцией могут выполнять критерии American College of Rheumatology этих состояний.[4] В других случаях может иметь место недифференцированный полиартрит. Симптомы могут быть непрерывными или рецидивирующими. Часто симптомы значительно влияют на качество жизни, препятствуют нормальной жизни и работе.[43][44] Относительная частота этих проявлений сильно варьируется - от 14% до 87%.[45]

Наличие заболеваний не предрасполагает людей к инфекции; однако у страдающих ими обычно возникают более серьезные клинические проявления.[33]У пациентов с хроническими заболеваниями, такими как диабет или хроническая органная недостаточность, прогноз хуже. Сообщалось о летальных случаях.[42]

Стандартные лабораторные исследования

У пациентов может развиться лимфопения, тромбоцитопения, трансаминит и гипокальциемия. Первоначальное исследование должно включать ОАК с лейкоцитарной формулой, ФПП, основные биохимические показатели, СОЭ и СРБ. Однако результаты первоначальных тестов неспецифичны и не помогают сузить дифференциальный диагноз.

Лабораторное подтверждение диагноза

Лабораторная диагностика обычно проводится путем выявления сывороточных антител; однако также можно использовать обнаружение вирусной нуклеиновой кислоты или вирусологическое исследование.

В США и Европе наиболее распространенным подтверждающим методом является обнаружение IgM с помощью ELISA или иммунофлуоресцентных тестов. IgM-антитела обнаруживаются после 4-го дня инфекции и исчезают через 3 месяца или около того. IgG лучше обнаруживается с помощью иммунохроматографии. Если IgG используется для подтверждения диагноза, то следует ожидать четырехкратного повышения титров между острым периодом заболевания и выздоровлением. IgG-антитела сохраняются годами. Для серологической диагностики требуется от 10–15 мл крови. Образец транспортируется в лабораторию при температуре 4 °C. Если кровь не обрабатывается сразу, то необходимо отделить и заморозить сыворотку до отправления образца.

Важными факторами являются надежность и качество лабораторий, проводящих серологические анализы. Исследование показало, что среди 30 международных лабораторий только 6 предоставили достоверные результаты, многие из которых не смогли обнаружить IgM-антитела должным образом.[46]

С помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией в реальном времени (ПЦР-РВ) можно обнаружить вирус быстрее, чем с помощью серологического исследования (при появлении симптомов виремия высокая). Это исследование надежно, полностью автоматизировано и может количественно определять вирусную нагрузку; однако оно дороже и менее доступно. Изотермическая петлевая амплификация в режиме реального времени (LAMP-РВ) представляет собой еще один метод обнаружения нуклеиновой кислоты, который оказался полезным для быстрой диагностики. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) выдало ускоренное разрешение на использование исследования Trioplex ПЦР-РВ. Анализ позволяет врачам определять, инфицирован ли пациент вирусом Чикунгунья, Зика или же лихорадкой Денге, в одном тесте, а не заказывать 3 отдельных теста, что позволяет проводить диагностику быстрее.[47] Доступность коммерческих тестов зависит от местоположения; он доступен только в квалифицированных лабораториях и недоступен в больницах США или других учреждениях первичной медико-санитарной помощи.

Вирус Chikungunya можно выделить путем введение у мышей или путем введение в клеточных линиях комаров или млекопитающих (включая клетки HeLa и Vero); однако для этого метода требуется лаборатория уровня биобезопасности 3, и результаты занимают больше времени, поэтому они не являются предпочтительным методом обнаружения.

Идеальный диагностический тест должен быть очень специфичным и чувствительным, способным проводиться у постели больного без дополнительного оборудования, недорого и быстро. Этот идеальный тест по-прежнему недоступен.[46][48][49]

Дополнительные анализы

У пациентов с менингитом или менингоэнцефалитом в ликворе будут типичные проявления асептического воспаления мозговых оболочек: невысокий плеоцитоз с преобладанием мононуклеарных клеток, повышенный белок и нормальный или незначительно сниженный уровень глюкозы.

На МРТ головного мозга может выявляться гиперинтенсивность височных долей и островковой коры, а также перивентрикулярное усиление сигнала при энцефалите, гиперинтенсивность менингеальных оболочек при менингите и множественные гиперинтенсивные поражения на Т2 и FLAIR при остром демиелинизирующем энцефаломиелите.

При энцефалопатии на ЭЭГ может выявляться генерализованная электрическая активность.

Исследования ЭМГ и нервной проводимости могут выявить генерализованную моторную аксональную нейропатию при миелорадикулите.[50][51]

Ревматологическая радиологическая визуализация во время острой фазы болезни не способствует диагнозу, за исключением, возможно, исключение других состояний. В хронических случаях сообщалось о тендинитах, суставах, костных эрозиях и отеке костного мозга. Деструктивные изменения напоминают ревматоидный артрит.[52][53]

Плацентарное гистологическое обследование также может выполняться на плаценте инфицированной матери. Это обычно не делается рутинно, поскольку диагноз у матери и новорожденного можно выставить с помощью серологии; однако эту методику можно рассматривать в условиях новорожденных с низкой массой тела, врожденных аномалий или мертворождений.

Дифференциальная диагностика

Важно различать вирусные инфекции Зика, Денге и Чикунгунья, поскольку эти три заболевания могут иметь схожие симптомы, особенно во время острой фазы. Всемирная организация здравоохранения подготовила инструкции, чтобы помочь врачам различать эти три заболевания.[54]

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности