Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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1ª linha – avaliação inicial e atendimento de emergência

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1ª linha – 

avaliação inicial e atendimento de emergência

Avalie o paciente quanto a ferimentos com risco de vida, hipotermia e se o paciente corre risco de amputação. Lesões de risco de vida, como hipotermia ou trauma maior, têm prioridade.[5]​ As fraturas são tratadas de forma conservadora até que o edema pós-aquecimento se resolva. Se houver risco de amputação, o tempo é crítico e a transferência para um grande centro de trauma ou unidade vascular com acesso a tratamentos modernos é urgente. The Canadian Frostbite Care Network Opens in new window

A intervenção cirúrgica precoce é indicada somente para auxiliar no desbridamento de feridas ou para tratar complicações como a síndrome compartimental e a isquemia de uma infecção de escara ou subescara por constrição.[1]

Oxigênio não deve ser administrado rotineiramente, mas pode ser administrado se o paciente estiver hipóxico.[4]

Consulte Hipotermia, Síndrome compartimental dos membros.

associado a – rápido reaquecimento

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rápido reaquecimento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se iniciá-lo o mais cedo possível, mas não antes de o paciente estar seguramente protegido de reexposição ao frio.

As áreas afetadas devem ser rapidamente reaquecidas em água morna suavemente circulada até que o reaquecimento esteja completo (geralmente de 15 a 30 minutos).[4] A Wilderness Medical Society recomenda que a água seja aquecida a 37 °C a 39 °C (98.6 °F a 102.2 °F), enquanto as Diretrizes para Primeiros Socorros da American Heart Association e da Cruz Vermelha Americana recomendam um limite superior de 40 °C (104 °F).[4][32]​ Se não houver um termômetro disponível, pode-se usar água não escaldante ou a uma temperatura na qual um membro não congelado possa ser confortavelmente submerso por 45 minutos. Sabonete antibacteriano ou solução antisséptica podem ser adicionados para proteger contra celulite, principalmente se houver edema grave. Pode-se utilizar compressas mornas úmidas se não houver um recipiente de imersão disponível.

Temperaturas acima de 40 °C (104 °F) ou calor seco podem causar lesões térmicas e devem ser evitados. Sempre deve-se evitar esfregar o tecido afetado para reaquecê-lo.[33]

Joias devem ser removidas o mais rápido possível dos dedos afetados, pois pode ocorrer edema significativo após o descongelamento, além de comprometimento vascular (efeito de torniquete) com anéis apertados.[4][14]​​ O membro afetado deve ser elevado acima do nível do coração para evitar o desenvolvimento de edema dependente.[4]

O descongelamento é concluído quando a extremidade distal do membro afetado apresenta rubor e a pele fica mole e maleável ao toque, sinalizando o fim da vasoconstrição.[1][4][14][16][26][34]​​[35][36][37][38][39][40]

O movimento ativo do membro afetado ajuda a promover a perfusão e deve ser incentivado precocemente, mas os pacientes devem evitar andar sobre membros congelados para evitar lesões inadvertidas.

associado a – anti-inflamatórios não esteroidais (AINE) ± analgesia adicional

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anti-inflamatórios não esteroidais (AINE) ± analgesia adicional

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Um anti-inflamatório não esteroidal (AINE), como ibuprofeno, deve ser administrado para analgesia e para reduzir a inflamação. Há um benefício teórico em bloquear a via do ácido araquidônico que produz prostaglandinas e tromboxanos, que levam à vasoconstrição e mais danos aos tecidos. Embora nenhum estudo de desfechos tenha sido relatado, a menos que haja contraindicações, o ibuprofeno pode ser iniciado no campo e continuado até que o congelamento das extremidades tenha cicatrizado ou quando a cirurgia for necessária.[4]

Alternativamente, aspirina pode ser usada se o ibuprofeno não estiver disponível. A aspirina bloqueia a produção de certas prostaglandinas que são benéficas para a cicatrização de feridas e pode ser contraproducente.[4] Entretanto, uma dose analgésica terapêutica de aspirina ainda pode ser usada se não houver ibuprofeno disponível, pois se acredita que sua ação antiplaquetária seja benéfica.[1]

Um opioide (por exemplo, morfina) pode ser usado para analgesia adicional, conforme necessário.[4]

Opções primárias

ibuprofeno: 6 mg/kg por via oral duas vezes ao dia inicialmente (iniciado no campo), aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 2400 mg/dia em 4 doses fracionadas

Opções secundárias

aspirina: 325-650 mg por via oral a cada 4 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

Opções terciárias

sulfato de morfina: 10-30 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4 horas quando necessário inicialmente, ajustar a dosagem de acordo com a resposta

associado a – tratamento de feridas

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tratamento de feridas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Embora haja escassez de evidências que apoiem o tratamento de vesículas, é prática comum desbridar vesículas brancas no hospital, teoricamente para prevenir lesões teciduais mediadas por tromboxano.[4] Os prestadores de primeiros socorros não devem desbridar vesículas no campo.[32]​ As vesículas hemorrágicas devem ser mantidas intactas para evitar infecção.[4]

As vesículas devem ser tratadas topicamente com creme ou gel de aloe vera antes da aplicação do curativo e deve ser feita a reaplicação a cada troca de curativo.[4] Acredita-se que o aloe vera reduz a formação de prostaglandinas e tromboxano.[4][15]

Deve-se usar acolchoamento com algodão ou gaze macia entre os dedos para reduzir a maceração do tecido, mas curativos circunferenciais devem ser soltos, dada a probabilidade de desenvolvimento de edema.[4]

As partes afetadas devem ser mantidas elevadas e vagamente imobilizadas.[4] Luxações associadas devem ser reduzidas assim que o descongelamento estiver concluído, mas as fraturas devem ser tratadas de forma conservadora até a remissão do edema.

Geralmente, leva de 1 a 3 meses para avaliar se o tecido congelado e o tecido ao redor são viáveis.[4]

associado a – profilaxia de tétano

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profilaxia de tétano

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os pacientes necessitam de vacinação antitetânica. Pacientes previamente imunizados devem receber um reforço. Os pacientes que não foram imunizados devem receber imunização passiva com imunoglobulina antitetânica. A imunoglobulina antitetânica deve ser administrada em um local diferente da vacinação antitetânica, preferencialmente em um membro não lesado. Consulte Tétano.

associado a – hidroterapia

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hidroterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A hidroterapia diária deve ser realizada a 37 °C a 39 °C (98.6°F a 102.2°F) por 45 minutos em um tanque com solução de cloreto de sódio e hipoclorito de cálcio.[4]

Para um tanque grande, com 285 galões, devem ser usados 9.7 kg de cloreto de sódio e 95 mL de solução de hipoclorito de cálcio.

Para um tanque com 108 galões de água, devem ser usados 3.7 kg de cloreto de sódio e 36 mL de hipoclorito de cálcio.

Para um tanque com 72 galões de água, devem ser usados 2.5 kg de cloreto de sódio, 71 g de cloreto de potássio e 24 mL de hipoclorito de cálcio.

Pode-se adicionar sabão cirúrgico em vez de cloreto de sódio e hipoclorito de cálcio.

Considerar – hidratação

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hidratação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Uma hidratação agressiva é importante na apresentação inicial. Fluidos aquecidos (pelo menos até 37 °C [98.6 °F], mas preferencialmente de 40 °C [104 °F] a 42 °C [107.6 °F]) pode ser administrada por via intravenosa ou oral, dependendo da condição do paciente.[14]​ Se fluidos forem administrados por via intravenosa no campo, eles devem ser infundidos em pequenos bolus rápidos (por exemplo, 250 mL) para evitar o resfriamento do ambiente.[4]

Considerar – antibioticoterapia

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antibioticoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os antibióticos geralmente são recomendados para as lesões mais graves, (graus 3 e 4), se houver edema grave após o descongelamento ou se a ferida parecer infeccionada.[4][14][43]​​​ Se o tecido danificado parecer infectado, a cobertura deve incluir espécies de Streptococcus, espécies de Staphylococcus, espécies de Pseudomonas e bactérias Gram-negativas.

Os protocolos locais para a prescrição de antibióticos devem ser consultados e eles devem ser selecionados de acordo com os padrões de sensibilidade locais; qualquer alergia do paciente a antibióticos deve ser considerada.

Quando o congelamento das extremidades é grave, o risco de infecção anaeróbia é significativo. Isso deve ser levado em consideração ao escolher o esquema de antibioticoterapia e tomar decisões relativas à intervenção cirúrgica.[33]

Considerar – reabilitação

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reabilitação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A reabilitação precoce é essencial para a recuperação funcional e para prevenir rigidez da articulação.[42]​ Uma dieta rica em proteínas e calorias ajuda a promover a cura.

Considerar – iloprosta ou terapia trombolítica

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congelamento das extremidades grave com risco de amputação digital (graus 2 a 4)
Considerar – 

iloprosta ou terapia trombolítica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes devem ser transportados para serem tratados em unidades familiarizadas com o tratamento de congelamento das extremidades moderada a grave.

Geralmente é possível determinar se é provável que um paciente precise de uma amputação. A decisão sobre quem tratar com iloprosta ou ativador de plasminogênio tecidual recombinante (r-tPA), como alteplase, é uma questão de julgamento dos médicos. Além do grau de gravidade, os fatores que influenciam a decisão clínica incluem dominância da mão, lesão no polegar e ocupação do paciente (por exemplo, artesão, músico, trabalhador braçal). Na experiência dos autores, as unidades que tratam um grande número de pacientes com congelamento das extremidades moderada a grave terão um melhor conceito do risco versus benefício de tratar ou não tratar um paciente individual e qual agente é mais apropriado. Unidades com menos experiência, ou que não têm acesso ao iloprosta, podem considerar que o risco de r-tPA é compensado apenas pelo benefício de tratar congelamento das extremidades mais graves (grau 3 a 4).

Embora esteja mais amplamente disponível, o r-tPA é mais complexo de administrar e tem mais efeitos adversos do que o iloprosta. Ambos os medicamentos geralmente são administrados em ambientes de tratamento intensivo ou de alta dependência, com monitoramento rigoroso da pressão arterial e dos sintomas. Iloprosta é administrado por via intravenosa e r-tPA pode ser administrado por via intravenosa ou intra-arterial. O r-tPA demonstra melhor eficácia (e maior taxa de complicações) quando administrado por via intra-arterial. Requer monitoramento mais intensivo do que iloprosta e testes de coagulação. Na opinião dos autores, não há boas indicações para o uso de r-tPA se iloprosta estiver disponível.

Iloprosta é um mimético da prostaciclina e um potente vasodilatador que também reduz a inflamação e inibe a agregação plaquetária.[4] É aprovado nos EUA para o tratamento de congelamento das extremidades, para reduzir o risco de amputações de dedos, e tem sido usado na Europa há muitos anos (embora não seja aprovado para essa indicação).[44] Quando há risco de amputação, o iloprosta pode ser administrado por via intravenosa para ulcerações profundas que se estendem até a articulação interfalângica distal ou mais além (graus 2 a 4). Apesar da falta de evidências sólidas, o iloprosta é a escolha de primeira linha para congelamento das extremidades de grau 3 a 4.[4][44][45]​​O iloprosta tem menor taxa de efeitos adversos e complicações quando comparado ao r-tPA, portanto pode ser considerado como tratamento para o congelamento das extremidades de Grau 2 e também para congelamento das extremidades mais graves (Graus 3 e 4). Deve ser administrado o mais rápido possível, mas pode ser administrado até 72 horas após o reaquecimento.[4] É particularmente útil se a angiografia não estiver disponível ou houver contraindicações à trombólise.[14]​ Esse medicamento é tipicamente administrado por aproximadamente 6 horas por dia por um total de 5 a 8 dias em casos de congelamento das extremidades de grau 3 ou 4.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lesões típicas por congelamento das extremidades nas mãos e nos pés de um alpinista com bolhas levemente hemorrágicas manifestando-se 3 dias após a exposição. As bolhas foram aspiradas assepticamente, e uma infusão com iloprosta por 5 dias resultou na recuperação completaHallam M-J, BMJ 2010;341:c5864 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@4295650c

O r-tPA está mais amplamente disponível que o iloprosta. Somente lesões profundas com prováveis amputações (por exemplo, estendendo-se até as articulações interfalângicas proximais dos dedos, graus 3 a 4) devem ser consideradas para terapia trombolítica.[4] O r-tPA pode ser considerado até 24 horas após o descongelamento com intervenção angiográfica apropriada para congelamento das extremidades profunda na articulação interfalângica distal ou mais proximal a esta.[4] O tempo até a trombólise parece ser crítico.[4] As contraindicações ao r-tPA incluem trauma, cirurgia recente e AVC recente. A heparina é usada em protocolos de r-tPA, mas não há evidências que sustentem o uso de heparina isolado para tratar congelamento das extremidades, seja em campo ou em hospitais.[4]

Opções primárias

iloprosta: 0.5 nanogramas/kg/minuto em infusão intravenosa inicialmente, ajustar em 0.5 nanogramas/kg/minuto em incrementos em intervalos de 30 minutos de acordo com a resposta, máximo de 2 nanogramas/kg/minuto; administrar em infusão contínua por 6 horas cada dia, até o máximo de 8 dias consecutivos

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Opções secundárias

alteplase: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – cirurgia

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tecido necrosado, sinais de sepse ou síndrome compartimental
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cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A intervenção cirúrgica precoce só é indicada para auxiliar no desbridamento de úlceras e tecido necrótico, ou se o paciente apresentar sinais de sepse.[41]​ Consulte Sepse em adultos.

A fasciotomia é necessária para tratar a síndrome compartimental que pode ser induzida por edema associado ao descongelamento.[4] Consulte Síndrome compartimental dos membros.

A amputação precoce raramente é necessária. Como a maioria das lesões se cura ou mumifica sem cirurgia, a amputação deve ser protelada pelo maior tempo possível. É recomendável que a cirurgia seja protelada até 6 a 12 semanas após a lesão, pois um trauma cirúrgico pode interferir na cura da ferida no tecido proximal e, consequentemente, aumentar a perda tecidual. Isso permite também um período de tempo suficiente para demarcação de feridas para ajudar a orientar procedimentos cirúrgicos (enxerto de pele, retalho ou amputação).[16][42]​ Os fatores de risco para amputação incluem apresentação tardia, comprometimento do membro inferior e infecção do tecido lesado.

O enxerto de pele pode ser considerado em pacientes gravemente feridos.[46][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Congelamento das extremidades típico afetando o hálux e o terceiro dedo do pé esquerdo na lesão inicial na apresentação em um acampamento base no Everest (A), em 6 semanas (B) e em 10 semanas (C). Observe a amputação cirúrgica tardia do hálux após a demarcação definitiva e a recuperação do terceiro dedo após o manejo adequadoHallam M-J, BMJ 2010;341:c5864 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@482001e4

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