Abordagem
O diagnóstico é clínico, e investigações adicionais são utilizadas apenas para ajudar a determinar o prognóstico. Fotografias em série podem ser úteis para documentar a evolução da lesão e da cura.[1]
História e exame físico
Todos os pacientes têm história de exposição a clima congelante. Eles geralmente descrevem uma sensação de frio nos membros afetados, seguida por perda da sensibilidade ou dormência. Se o reaquecimento tiver sido iniciado, os pacientes podem relatar dor extrema durante ou após a fase de reaquecimento.[1][9][24][25][26][27]
As alterações da pele variam de acordo com a gravidade da lesão. Podem ocorrer eritemas, mas a lesão é mais comumente observada com perniose, uma afecção mais branda. Lesões por congelamento das extremidades verdadeiro parecem semelhantes na apresentação inicial, por isso a classificação da gravidade deve ser aplicada após o reaquecimento.[16]
O grau de gravidade é determinado pela profundidade do congelamento e lesão subsequente:[4]
Primeiro grau: descoloração arroxeada com uma descoloração cérea branca ou amarelada na área de lesão, associada a dormência e eritema. Um edema leve é comum, mas não há perda tecidual.
Segundo grau: vesiculação da pele superficial com fluido claro ou leitoso em bolhas, cercada por eritema e edema.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lesão por congelamento das extremidades de grau II no péLloyd EL, BMJ 1994; 309:531-534 [Citation ends].
Terceiro grau: pode se apresentar inicialmente como de segundo grau, mas bolhas profundas caracterizadas por um fluido roxo que contém sangue aparecem dentro de 24 horas, indicando lesão na derme reticular e além do plexo vascular dérmico.
Quarto grau: a lesão ocorre através da derme, envolvendo tecido subcutâneo, músculo, nervos e osso. O tecido se apresenta preto e necrótico. Uma lesão óssea menos grave em crianças pode causar deformidades digitais no desenvolvimento.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lesão por congelamento das extremidades de grau IV descongelada inadequadamente usando água ferventeLloyd EL, BMJ 1994; 309:531-534 [Citation ends].
Deve-se avaliar e documentar o estado neurovascular do membro afetado (sensação, perfusão).
O padrão da formação de bolhas é um indicador útil da gravidade da lesão. Se as bolhas se formarem distalmente em toda a extensão do membro, a lesão será predominantemente de segundo grau. A formação de bolhas em direção proximal, e não distal, indica que a lesão do tecido distal é de terceiro ou quarto grau e há perigo de perda de tecido.[1][9][24][25][26][27] Os pacientes podem apresentar fraturas ou luxação articular decorrente da sustentação de peso nos pés congelados ou de trauma concomitante no campo. Deve-se identificar sinais evidentes de luxação ou fratura (deformidade articular, sensibilidade localizada).
Exames por imagem
Exames de imagem não são necessários para o diagnóstico de congelamento das extremidades, mas podem ser utilizados para avaliar a gravidade da lesão e determinar o prognóstico.
A cintilografia de pertecnetato de tecnécio-99m fornece um índice da perfusão do membro afetado. Ela fornece uma avaliação sensível e específica da extensão do tecido profundo e de qualquer lesão óssea. Alguns estudos encontraram boa correlação entre os achados da cintilografia em 48 horas e achados intraoperatórios e prognóstico final.[2][3] A cintilografia também pode ser usada para avaliar a resposta à terapia.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: (A) Varreduras com tecnécio-99m das mãos de um paciente com congelamento das extremidades. Os dedos terminais apresentam sinal reduzido (especialmente na mão esquerda), sugerindo a ocorrência de necrose substancial do tecido. (B) Quadro clínico após infusão com iloprosta por 5 dias mostrando estreita correlação entre as varreduras iniciais com tecnécio-99m e a aparência clínica subsequenteHallam M-J, BMJ 2010;341:c5864 [Citation ends].
A angiografia por ressonância magnética precoce é uma modalidade emergente e tem a vantagem de estar mais facilmente disponível. Pode ser útil para prever a viabilidade do tecido e orientar a amputação cirúrgica mais precoce.[4][28] Também pode ter um papel na orientação de terapias como o tratamento com iloprosta ou ativador de plasminogênio tecidual recombinante.[4]
A termografia e o exame de imagem duplex são modalidades recentes cujos achados se correlacionam com o desfecho clínico.[29] Sua utilidade ainda deve ser determinada.
A radiografia simples não determinará a gravidade do congelamento das extremidades, mas é necessária para avaliar fraturas e luxações associadas, quando suspeitas.
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