Depleção de volume em adultos

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

perdas hemorrágicas

1ª linha – cristaloide isotônico intravenoso

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1ª linha –

cristaloide isotônico intravenoso

Escolha inicial para expansão do volume.

Em pacientes clinicamente estáveis sem nenhuma evidência de sangramento ativo, a reposição do plasma perdido com cristaloide pode ser feita durante o monitoramento para confirmar se não há queda significativa adicional do hematócrito.

A meta da reposição de fluidos é restaurar a estabilidade hemodinâmica e evitar o choque e a isquemia dos órgãos. O fluido pode ser fornecido como doses em bolus infundidas rapidamente de 250 a 500 mL, repetidas conforme necessário. Como é extremamente difícil estimar o deficit real de volume com precisão, o monitoramento frequente dos sinais vitais (principalmente da pressão arterial sistólica) é usado para determinar quando a reposição de fluidos adequado foi administrada.

associado a – eritrócitos concentrados

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associado a –

eritrócitos concentrados

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O sangue é o expansor de volume intravascular definitivo, sendo especialmente importante no contexto de anemia decorrente de sangramento agudo.

Uma unidade de eritrócitos concentrados compreende 300 a 400 mL no volume total. É comum começar com uma transfusão de 2 unidades de eritrócitos concentrados e monitorar a resposta do paciente.

Sem sangramento contínuo, 1 unidade de sangue aumenta a concentração de hemoglobina no adulto médio em 1 g/dL.[43]

Considerar – plasma fresco congelado

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Considerar –

plasma fresco congelado

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O plasma fresco congelado (PFC) contém quantidades fisiológicas de proteínas plasmáticas ativas.

Ele é usado nos contextos de coagulopatia ou deficiências de fatores para repor fatores da coagulação perdidos e atingir hemostasia.

Em pacientes pesadamente submetidos à transfusão, a concentração de fatores de coagulação é diminuída porque uma grande parte do volume sanguíneo do paciente foi reposta pelo sangue transfundido.[44] Portanto, para compensar esse efeito, 1 a 2 unidades de PFC geralmente são transfundidas a cada 10 unidades de eritrócitos concentrados.

Considerar – tratamento da origem do sangramento

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Considerar –

tratamento da origem do sangramento

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Quando a depleção de volume decorrente de hemorragia é leve, geralmente a etiologia é autolimitada e não requer intervenção para interromper o sangramento.

No entanto, deve-se considerar o tratamento de quaisquer fatores contribuintes ou subjacentes, para prevenir outros episódios.

A função da expansão de volume na hemorragia aguda é estabilizar o paciente enquanto são feitos esforços para identificar e tratar a origem do sangramento.

No sangramento gastrointestinal, geralmente é necessária uma endoscopia para diagnóstico e tratamento. Em uma hemorragia digestiva alta, como a decorrente de úlcera gástrica, a endoscopia digestiva alta fornece uma oportunidade de examinar o estômago e intervir se o sangramento não estiver interrompido. Em uma hemorragia digestiva baixa, como um sangramento diverticular, uma colonoscopia é indicada.

No trauma ou possível aneurisma aórtico com sangramento, com suspeita de sangramento intra-abdominal ou retroperitoneal, a tomografia computadorizada (TC) seguida por laparotomia ou outra intervenção cirúrgica podem ser necessárias para identificar e interromper a hemorragia.

perdas gastrointestinais não hemorrágicas: vômitos e/ou diarreia

leve

1ª linha – soluções de reposição oral

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1ª linha –

soluções de reposição oral

Em casos de depleção de volume leve (por exemplo, caso haja sintomas mínimos em posição ortostática; sem hipotensão ortostática; sem sinais de hipoperfusão sistêmica; taquicardia; e vômitos e diarreia ausentes ou controláveis), o tratamento com soluções de reposição oral poderá ser tentado inicialmente.

Comprimidos de cloreto de sódio e soluções contendo eletrólitos podem ser usados. Geralmente a glicose é adicionada a essas soluções de reposição oral para promover a captação de sódio via o mecanismo intestinal de cotransporte de sódio/glicose.

Soluções baseadas em arroz são eficazes na cólera, dada a absorção de proteínas e glicose que ocorre com a digestão do arroz.[7]

As soluções orais são o tratamento de primeira escolha em países em desenvolvimento para doenças diarreicas, devido à falta de acesso à terapia intravenosa.

Soluções pediátricas de eletrólitos são usadas em crianças, particularmente com gastroenterite. Esses produtos contêm sódio, potássio, cloreto, citrato e dextrose e foram desenvolvidos para repor os solutos e a água que são perdidos com vômitos ou diarreia.[36]

Considerar – cristaloide isotônico intravenoso

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cristaloide isotônico intravenoso

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O cristaloide isotônico é a melhor escolha inicial para expansão de volume.

Se os sintomas e sinais vitais não responderem adequadamente à reposição oral ou o paciente não for capaz de tolerar a reposição oral devido a vômitos persistentes, a reposição intravenosa será necessária.

Alguns grupos de pacientes (por exemplo, adultos jovens) podem ser capazes de compensar bem e, desse modo, inicialmente apresentam somente depleção de volume leve. Mas podem, na verdade, ter mais deficit que o clinicamente estimado.

A maioria dos pacientes responderá rapidamente à ressuscitação fluídica intravenosa nesse contexto.

Se houver continuação de náuseas e vômitos na apresentação apesar dos sinais leves de depleção de volume, o soro fisiológico intravenoso é a escolha inicial mais adequada para ressuscitação.

Considerar – antieméticos ou antidiarreicos

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Considerar –

antieméticos ou antidiarreicos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A prometazina, dosada por via oral ou retal, pode ser administrada para náuseas e vômitos.

A metoclopramida oral também pode ser usada. A metoclopramida somente deve ser usada por até 5 dias para minimizar o risco de efeitos neurológicos adversos ou outros efeitos adversos.[45]

A ondansetrona administrada por via oral também é adequada neste contexto.

Prometazina e ondansetrona intravenosa ou medicamentos relacionados podem ser usados no pronto-socorro ou em casos de vômitos contínuos.

Antidiarreicos, como difenoxilato/atropina ou loperamida, podem ser administrados em casos de diarreia não infecciosa.

Opções primárias

prometazina: 25 mg por via oral/retal/intravenosa a cada 6-8 horas quando necessário

metoclopramida: 5-10 mg por via oral a cada 8 horas quando necessário por um máximo de 5 dias, máximo de 30 mg/dia

ondansetrona: 8 mg por via oral/intravenosa a cada 8 horas quando necessário

difenoxilato/atropina: 2.5 a 5 mg por via oral duas a quatro vezes ao dia quando necessário, máximo de 20 mg/dia

Mais

loperamida: 4 mg por via oral inicialmente, seguidos por 2 mg por via oral após evacuação diarreica quando necessário, máximo de 16 mg/dia

moderada a grave

1ª linha – cristaloide isotônico intravenoso para ressuscitação volêmica inicial

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1ª linha –

cristaloide isotônico intravenoso para ressuscitação volêmica inicial

Em casos moderados a graves de depleção de volume (por exemplo, geralmente a hipotensão ortostática está presente com a instabilidade hemodinâmica e pode haver sinais de hipoperfusão sistêmica e isquemia dos órgãos), as soluções de reposição orais não são adequadas para repor o volume perdido.

Esses pacientes geralmente requerem internação para monitoramento durante a ressuscitação ou pelo menos monitoramento rigoroso e prolongado em um contexto de pronto-socorro.

Litros de fluido podem ser necessários, mas a estabilização geralmente é atingida com facilidade nestes pacientes.

Considerar – soro fisiológico hipotônico intravenoso (cloreto de sódio a 0.45%)

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Considerar –

soro fisiológico hipotônico intravenoso (cloreto de sódio a 0.45%)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Quando o deficit de volume inicial é reposto com cristaloide isotônico, o cloreto de sódio a 0.45% geralmente é usado como fluido de manutenção.

O soro fisiológico hipotônico tem uma concentração de 77 mmol (77 mEq) de sódio por litro e pode ser usado quando existe hipernatremia e um deficit de água maior que o deficit de solutos.

Se o paciente estiver gravemente hipernatrêmico (>160 mmol/l [>160 mEq/L]) e com depleção de volume, o cristaloide isotônico ainda pode ser preferível inicialmente, pois o deficit de volume oferece risco de vida mais imediatamente.[5][9]

Considerar – antieméticos

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Considerar –

antieméticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Prometazina, metoclopramida ou ondansetrona intravenosa são muito úteis nessa situação. A metoclopramida somente deve ser usada por até 5 dias para minimizar o risco de efeitos neurológicos adversos ou outros efeitos adversos.[45]

Opções primárias

prometazina: 25 mg por via intravenosa a cada 6-8 horas quando necessário

metoclopramida: 5-10 mg por via intravenosa/intramuscular a cada 8 horas quando necessário por um máximo de 5 dias, máximo de 30 mg/dia

ondansetrona: 8 mg por via intravenosa a cada 8 horas quando necessário

Considerar – bicarbonato de sódio isotônico intravenoso

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Considerar –

bicarbonato de sódio isotônico intravenoso

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Um argumento pode ser feito para o uso de bicarbonato de sódio nos contextos de depleção de volume e acidose metabólica. No entanto, sem conhecimento dos resultados laboratoriais, o cristaloide isotônico intravenoso ainda é a escolha inicial preferida para ressuscitação volêmica.

O uso de bicarbonato na acidose de anion gap como acidose láctica é controverso, pois sua administração pode aumentar a acidose intracelular e a produção de lactato, além de prejudicar o fornecimento de oxigênio aos tecidos.[46]

A administração repetida de ampolas hipertônicas causará hipernatremia, um problema que pode ser evitado pelo uso de uma infusão de bicarbonato de sódio isotônica.

Considerar – vasopressores intravenosos

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Considerar –

vasopressores intravenosos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em geral, vasopressores intravenosos não são indicados no choque devido a perdas gastrointestinais, já que a ressuscitação com soro fisiológico é o tratamento adequado. No entanto, se houver suspeita de sepse, vasopressores podem ser necessários.

O ponto em que os vasopressores são instituídos dependerá da situação clínica exata. Pacientes com sepse podem precisar de até 10 L de fluidoterapia intravenosa inicialmente como ressuscitação, enquanto somente 1-2 L podem ser necessários em casos de perdas diarreicas. Em geral, até 10 L de soro fisiológico como dose em bolus de 1 L podem ser administrados, com reavaliação a cada dose em bolus para verificar a resposta e garantir que não existam sinais de sobrecarga de volume. Se a PAS não aumentar para >100 mmHg após essa abordagem, vasopressores deverão ser adicionados.

Se a PAS estiver <60 mmHg na avaliação inicial do paciente, doses em bolus de soro fisiológico isoladas provavelmente não serão suficientes para prevenir isquemia, portanto, vasopressores devem ser usados junto com o soro fisiológico desde o início nessa situação.

Opções primárias

noradrenalina: 0.5 a 1 micrograma/minuto por via intravenosa, ajustar de acordo com a resposta, máximo de 30 microgramas/minuto

2ª linha – solução de Ringer lactato intravenosa

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2ª linha –

solução de Ringer lactato intravenosa

A solução de Ringer lactato contém 130 mmol/L (130 mEq/L) de sódio, 28 mmol/L (28 mEq/L) de lactato, 4 mmol/L (4 mEq/L) de potássio, bem como cálcio e cloreto, e pode expandir o espaço intravascular, mas geralmente o soro fisiológico isotônico é preferido.

O lactato é convertido em bicarbonato, que pode ser útil na acidose metabólica, mas na acidose láctica e na doença hepática essa conversão é prejudicada, por isso fluidos contendo lactato devem ser evitados nessas circunstâncias.

Na insuficiência renal, o uso da solução de Ringer lactato pode contribuir para hipercalemia.[5]

Considerar – antieméticos

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Considerar –

antieméticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Opções primárias

prometazina: 25 mg por via intravenosa a cada 6-8 horas quando necessário

metoclopramida: 5-10 mg por via intravenosa/intramuscular a cada 8 horas quando necessário por um máximo de 5 dias, máximo de 30 mg/dia

ondansetrona: 8 mg por via intravenosa a cada 8 horas quando necessário

Considerar – bicarbonato de sódio isotônico intravenoso

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Considerar –

bicarbonato de sódio isotônico intravenoso

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A administração repetida de ampolas hipertônicas causará hipernatremia, um problema que pode ser evitado pelo uso de uma infusão de bicarbonato de sódio isotônica.

Considerar – vasopressores intravenosos

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Considerar –

vasopressores intravenosos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Opções primárias

noradrenalina: 0.5 a 1 micrograma/minuto por via intravenosa, ajustar de acordo com a resposta, máximo de 30 microgramas/minuto

diurese excessiva

1ª linha – avaliação para suspensão de tratamento diurético

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1ª linha –

avaliação para suspensão de tratamento diurético

Deve-se considerar a modificação ou supressão de quaisquer diuréticos sendo utilizados.

associado a – soluções de reposição oral

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associado a –

soluções de reposição oral

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A reposição oral é adequada se for possível manter a ingestão oral para corresponder às perdas renais sem uma anormalidade eletrolítica resultante ou instabilidade hemodinâmica.

Considerar – fluidoterapia intravenosa

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Considerar –

fluidoterapia intravenosa

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O cristaloide isotônico é a melhor escolha inicial para expansão de volume quando necessário.

Além do uso excessivo de diuréticos, a diurese osmótica também é causada por glicosúria devido a diabetes não controlado; por insuficiência adrenal; ou, raramente, por nefropatias perdedoras de sal.

A excreção renal de água pode ser grave no contexto de diabetes insípido, mas isso causa principalmente desidratação e hipernatremia.[1][5][8][9]

O tipo de solução cristaloide necessária dependerá das anormalidades eletrolíticas detectadas por exame laboratorial. Geralmente, o cristaloide isotônico é a opção de primeira linha. No entanto, se há presença de hipernatremia significativa, o soro fisiológico a 0.45% também pode ser adequado para repor o deficit de água. Como a desidratação e a depleção de volume podem ocorrer juntas, o soro fisiológico a 0.45% permite a reposição da água livre e dos solutos perdidos.

perdas cutâneas

queimaduras

1ª linha – cristaloide isotônico intravenoso

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1ª linha –

cristaloide isotônico intravenoso

O cristaloide isotônico reporá da melhor maneira o fluido perdido por queimadura da pele.

O deficit de volume pode ser de muitos litros em queimaduras graves abrangendo uma grande área da superfície. A fórmula de Parkland tem o objetivo de calcular o requisito de ressuscitação fluídica nas primeiras 24 horas, usando a fórmula (4 mL x peso corporal em kg x % área total de superfície corporal queimada), com metade do volume calculado administrado nas primeiras 8 horas e a outra metade administrada ao longo das 16 horas restantes. No entanto, deve-se dar especial atenção ao monitoramento do débito urinário por hora, e a ressuscitação deve ser ajustada de acordo para manter um débito de 0.5 a 1 mL/kg/h.

No entanto, o monitoramento rigoroso dos sinais vitais é necessário, devido ao potencial de excesso de ressuscitação em pacientes com queimadura. O excesso de fluidos pode causar aumento na pressão intra-abdominal e síndromes compartimentais.[42]

associado a – tratamento de queimaduras: pele artificial ou aloenxertos

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associado a –

tratamento de queimaduras: pele artificial ou aloenxertos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

É necessário encaminhamento a um centro especializado em queimaduras se a queimadura for grave e cobrir uma grande área da superfície. Nesse local, o tratamento definitivo como desbridamento, curativo da ferida e antibióticos tópicos será usado adequadamente.

Em última instância, enxertos de pele podem ser feitos para cobrir áreas danificadas com tecido exposto para fins estéticos, bem como para limitar o potencial de perda contínua de líquido.

sudorese profunda

1ª linha – soluções de reposição oral ou fluidoterapia intravenosa

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1ª linha –

soluções de reposição oral ou fluidoterapia intravenosa

Quando há sudorese excessiva, mas a PAS permanece >100 mmHg e o pulso <100 bpm, é razoável usar soluções de reposição oral ou cloreto de sódio a 0.45% intravenoso. O suor contém menos solutos que a perda de fluido através de queimaduras e, portanto, em casos menos graves o deficit pode ser reposto com solução hipotônica.

Porém, em situações mais graves, com PAS <100 mmHg e/ou pulso >100 bpm, o cristaloide isotônico é a escolha inicial preferida; as soluções de reposição oral ou o soro fisiológico hipotônico podem ser usados assim que os sinais vitais melhoram e os pacientes estão hemodinamicamente estáveis. Quando a perda de volume decorrente de sudorese excessiva é grave e causa hipotensão (PAS <100 mmHg) com sintomas como confusão, o soro fisiológico isotônico deve ser usado.

Como em outros estados de depleção de volume moderada a grave, a melhor escolha é o fluido que irá expandir o espaço intravascular.

Mesmo se existir um componente de hipernatremia decorrente de desidratação, quando há depleção de volume, o soro fisiológico isotônico deve ser usado.

É raro observar depleção de volume grave e hipotensão decorrente de sudorese isolada.

sequestro para o terceiro espaço

1ª linha – soro fisiológico isotônico intravenoso

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1ª linha –

soro fisiológico isotônico intravenoso

O sequestro para o terceiro espaço é observado quando acumulações anormais de líquido se desenvolvem em espaços onde eles não podem ser reabsorvidos para o espaço intravascular. Exemplos incluem ascite decorrente de cirrose ou síndrome de Budd-Chiari, obstrução venosa, pancreatite grave, lesão por esmagamento com dano muscular e obstrução intestinal.[5][9]

O fluido é sequestrado do espaço intravascular, causando sintomas de depleção de volume, portanto a ressuscitação é uma tentativa de aumentar o volume intravascular, e o soro fisiológico isotônico é a melhor escolha.

O monitoramento rigoroso dos sinais vitais e da resposta à ressuscitação é importante, pois o deficit no sequestro para o terceiro espaço pode ser de muitos litros. Deve-se ter cuidado em determinadas situações, como cirrose, quando o excesso de fluido pode ser prejudicial.

associado a – manejo do quadro clínico subjacente

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associado a –

manejo do quadro clínico subjacente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O manejo conservador para obstrução intestinal com descompressão nasogástrica geralmente é a tentativa inicial. No entanto, em alguns pacientes, uma intervenção cirúrgica é necessária para aliviar a obstrução.

A obstrução de uma veia grande, como a veia porta, pode causar ascite e sequestro de fluido que pode ser difícil de tratar. Em alguns contextos de obstrução venosa, anticoagulantes são usados e o deficit de volume é reposto de maneira adequada enquanto se espera pela resposta à anticoagulação.

A pancreatite geralmente é tratada com uso liberal de cristaloide isotônico conforme necessário para perdas de volume.

Uma consulta ortopédica para medição das pressões de compartimentos e fasciotomia, se indicadas, devem ser consideradas para lesão por esmagamento.

perdas pulmonares: broncorreia ou derrame pleural em drenagem

1ª linha – soro fisiológico isotônico intravenoso

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1ª linha –

soro fisiológico isotônico intravenoso

A broncorreia (isto é, evacuação excessiva de muco dos brônquios) ou o derrame pleural em drenagem são causas raras para depleção de volume, mas podem ser observados em pacientes cronicamente doentes ou internados.

Os sintomas são um reflexo da depleção de volume intravascular, desse modo o espaço intravascular deve ser expandido com solução isotônica.

associado a – tratamento de quadro clínico subjacente

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associado a –

tratamento de quadro clínico subjacente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A pleurodese pode ser necessária para limitar a drenagem contínua para o espaço pleural.

Se a broncorreia for grave o suficiente para causar perda de volume, o tratamento adequado da infecção será necessário.

ingestão oral inadequada sustentada

1ª linha – soluções de reidratação oral

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1ª linha –

soluções de reidratação oral

A ingestão oral inadequada deve ser reconhecida e os sinais vitais e sintomas da depleção de volume devem ser monitorados rigorosamente.

Isso geralmente é observado em lactentes e idosos com capacidade limitada para comunicar sede.

Comprimidos de cloreto de sódio e soluções contendo eletrólitos podem ser usados. Geralmente a glicose é adicionada a soluções de reposição oral para promover a captação de sódio via o mecanismo intestinal de cotransporte de sódio/glicose.

Considerar – fluidoterapia intravenosa

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Considerar –

fluidoterapia intravenosa

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O cristaloide isotônico é a melhor escolha inicial para expansão de volume.

A meta da reposição de fluidos é restaurar a estabilidade hemodinâmica e evitar o choque e a isquemia dos órgãos. O fluido geralmente é fornecido como doses em bolus de 250 a 500 mL de cristaloide, repetidas conforme necessário. Como é extremamente difícil estimar o deficit real de volume com precisão, o monitoramento frequente dos sinais vitais (principalmente da pressão arterial sistólica) é usado para determinar quando a reposição de fluidos adequado foi administrada.

Quando o deficit de volume é reposto com solução salina isotônica, o soro fisiológico a 0.45% pode ser usado como fluido de manutenção.

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal

Depleção de volume em adultos

Algoritmo de tratamento

perdas hemorrágicas

cristaloide isotônico intravenoso

eritrócitos concentrados

plasma fresco congelado

tratamento da origem do sangramento

perdas gastrointestinais não hemorrágicas: vômitos e/ou diarreia

soluções de reposição oral

cristaloide isotônico intravenoso

antieméticos ou antidiarreicos

Opções primárias

cristaloide isotônico intravenoso para ressuscitação volêmica inicial

soro fisiológico hipotônico intravenoso (cloreto de sódio a 0.45%)

antieméticos

Opções primárias

bicarbonato de sódio isotônico intravenoso

vasopressores intravenosos

Opções primárias

solução de Ringer lactato intravenosa

antieméticos

Opções primárias

bicarbonato de sódio isotônico intravenoso

vasopressores intravenosos

Opções primárias

diurese excessiva

avaliação para suspensão de tratamento diurético

soluções de reposição oral

fluidoterapia intravenosa

perdas cutâneas

cristaloide isotônico intravenoso

tratamento de queimaduras: pele artificial ou aloenxertos

soluções de reposição oral ou fluidoterapia intravenosa

sequestro para o terceiro espaço

soro fisiológico isotônico intravenoso

manejo do quadro clínico subjacente

perdas pulmonares: broncorreia ou derrame pleural em drenagem

soro fisiológico isotônico intravenoso

tratamento de quadro clínico subjacente

ingestão oral inadequada sustentada

soluções de reidratação oral

fluidoterapia intravenosa