Etiologia

As perdas gastrointestinais ocorrem quando a reabsorção normal do líquido do trato gastrointestinal é evitada por drenagem ou vômitos, ou há aumento da secreção resultando em diarreia, decorrente de um processo infeccioso ou inflamatório ou do uso de laxantes.

A hemorragia de algum local pode resultar em depleção de volume. Ferimentos por arma de fogo, grandes fraturas, lesões por esmagamento ou um aneurisma roto da aorta abdominal podem rapidamente resultar em perda maciça de sangue e líquido que pode ser rapidamente fatal. Sangramento agudo ou crônico para o trato gastrointestinal também é uma causa comum de depleção de volume.[1][5][7]

As perdas renais de líquido são um resultado do excesso de excreção de sal e água na urina. Isso é observado no uso excessivo de diuréticos, na diurese osmótica causada por substâncias como glicose na urina (devido a diabetes não controlado), insuficiência adrenal e, raramente, nefropatias perdedoras de sal. A excreção renal de água pode ser grave no contexto de diabetes insípido, mas causa principalmente desidratação e hipernatremia, e não causará depleção de volume exceto se também houver perda renal significativa de sódio.[1][5][8][9]

Perdas cutâneas e respiratórias são etiologias menos comuns de depleção de volume. A sudorese maciça que causa perdas excessivas de sódio e água pode ser observada em casos de calor extremo e esforço físico.[7][9][10] Queimaduras podem causar grandes perdas de volume, pois o líquido extracelular é perdido através do tecido danificado. Perdas respiratórias podem ser observadas em indivíduos com derrames pleurais em drenagem ou broncorreia (ou seja, secreção excessiva de muco nos brônquios).[5][9]

O sequestro para o terceiro espaço é observado quando acumulações anormais de líquido se desenvolvem em espaços onde eles não podem ser reabsorvidos para o espaço intravascular. Isso é observado quando a ascite se desenvolve devido à cirrose ou à síndrome de Budd-Chiari, obstrução venosa, pancreatite grave ou obstrução intestinal.[5][9]

Fisiopatologia

O sódio é excluído do espaço intracelular, mas a água é distribuída por todos os compartimentos do corpo. Consequentemente, o teor de sódio corporal total determina o tamanho do compartimento extracelular (geralmente 33% da água corporal total). Setenta e cinco por cento do líquido extracelular estão no interstício e 25% (cerca de 8% da água corporal total) estão no espaço intravascular. A depleção de volume ocorre quando a perda de sal resulta em uma diminuição do volume extracelular.

A desidratação e a depleção de volume não são a mesma coisa, embora elas possam estar presentes no mesmo paciente ao mesmo tempo. A desidratação implica um deficit total de água do corpo, isolado ou associado a um excesso de perda de sódio, com aumento subsequente da osmolalidade plasmática que geralmente chega à atenção clínica como hipernatremia. Os sintomas de perda pura de água surgem dos efeitos da consequente osmolalidade aumentada e refletem as respostas celulares à hipertonicidade: confusão, sede, comprometimento sensorial e, em casos mais extremos, coma ou convulsões.

Por outro lado, os sintomas clínicos da depleção de volume são um resultado dos efeitos hemodinâmicos da redução do volume intravascular. O retorno venoso para o coração falha, causando uma queda no débito cardíaco e subsequentemente menor pressão arterial média. Essa alteração é percebida pelos barorreceptores no arco aórtico e no seio carotídeo, causando um aumento na atividade simpática e aumento da liberação de catecolamina. O objetivo dessa resposta fisiológica é manter a perfusão de órgãos vitais. Ela se manifesta por um aumento da frequência e da contratilidade cardíacas, um aumento na resistência vascular periférica e uma restauração da pressão arterial. Portanto, o sangue é desviado dos leitos vasculares como músculos esqueléticos, pele, rins e trato gastrointestinal em direção à circulação coronariana e cerebral.[2][5]

No rim, a diminuição da pressão arterial resulta em aumento da secreção de renina e ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, o que leva ao aumento da retenção de sódio. Embora mais sensível à hipertonicidade, o hipotálamo responde à depleção de volume intravascular estimulando a hipófise posterior a aumentar sua liberação de hormônio antidiurético, aumentando dessa forma a reabsorção de água no rim. Desse modo, o rim tenta preservar o volume aumentando a reabsorção de sódio e água em resposta à diminuição do fluxo de sangue renal percebido. Essa recuperação de sódio e água pode ser prejudicada por doença renal ou medicamentos que alteram a excreção de sal e água. O rim com funcionamento normal reabsorve 98% a 99% do líquido e dos solutos que são filtrados através do leito capilar glomerular diariamente. Se essa reabsorção tubular renal for prejudicada, poderá ocorrer depleção de volume. Uma causa de comprometimento da reabsorção renal de solutos e líquido é a presença de solutos osmoticamente ativos na urina, que induzem a uma diurese osmótica. Isso pode ocorrer, por exemplo, quando o diabetes não controlado resulta na excreção de glicose na urina ou quando o manitol é usado como tratamento para a hipertensão intracraniana.[2][5][8][10]

Com hipovolemia grave (>10% a 20% de volume de sangue), as alterações cardiovasculares compensatórias não são capazes de manter a pressão arterial, e o paciente manifesta tontura postural na posição ortostática. À medida que a perda de volume fica ainda mais grave, o paciente torna-se hipotenso em posição supina e, sem a ressuscitação adequada, ocorrerá choque com perfusão inadequada dos tecidos.[2][5][9][11]

Por fim, a hipovolemia causa perfusão inadequada da microcirculação, resultando em diminuição do fornecimento de oxigênio para as células e atividade mitocondrial comprometida. Portanto, é importante restaurar o volume circulante para prevenir hipóxia prolongada dos tecidos e disfunção de órgãos resultante.[12]

Classificação

Classificação etiológica[5]

Perdas gastrointestinais

  • Aumento na perda de líquidos de uma fonte do trato gastrointestinal, incluindo sangramento, vômitos e diarreia

Perdas cutâneas

  • Decorrentes de sudorese profusa ou queimaduras extensivas

Perdas renais

  • Decorrentes de um defeito na reabsorção de sódio e/ou água no rim

Sequestro para o terceiro espaço

  • Perda de líquido extracelular para o espaço intersticial ou para uma cavidade corporal

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