Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
radiografia torácica
Exame
Testes de primeira linha solicitados para todos os pacientes.
Granulomas calcificados podem representar focos cicatrizados de infecção prévia pelo fungo (infiltrados focais).
Infiltrados intersticiais ou reticulonodulares unilaterais ou bilaterais, nódulos, linfadenopatia mediastinal ou hilar ou lesões cavitárias são achados comuns na pneumonia por histoplasmose.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia torácica de um paciente com histoplasmose, demonstrando infiltrados reticulonodulares difusos bilateraisDo acervo pessoal do Dr. David L. Goldman [Citation ends].
Tanto em pacientes imunocompetentes quanto em pacientes imunocomprometidos, a presença de infiltrados intersticiais difusos na radiografia torácica justifica uma avaliação em busca de histoplasmose fúngica disseminada.
Pacientes infectados com HIV e imunocomprometidos com histoplasmose pulmonar podem apresentar infiltrados reticulonodulares bilaterais difusos, indistinguíveis da pneumonia por Pneumocystis jirovecii.
Resultado
pode ser normal ou mostrar infiltrados focais, linfadenopatia hilar ou mediastinal, granulomas calcificados, nódulos pulmonares, infiltrados difusos intersticiais ou reticulonodulares, ou lesões cavitárias
cultura
Exame
A cultura de secreções pulmonares pode ser usada em todos os pacientes. É o padrão-ouro para confirmar o diagnóstico, mas pode ser tecnicamente desafiadora e demorada.[28] Pacientes com pneumonia difusa aguda e histoplasmose disseminada apresentam uma carga fúngica elevada; as culturas fúngicas de escarro geralmente são positivas em 60% a 85% dos casos.[29][30] Os pacientes com doença pulmonar localizada aguda têm uma baixa carga fúngica; nesses pacientes, a cultura de escarro tem uma sensibilidade de apenas 15%.
O fungo cresce lentamente e pode levar de 4 a 6 semanas para crescer na cultura.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Culturas inclinadas com crescimento de colônias de Histoplasma capsulatum em 2 tipos diferentes de ágarDr. Lenore Haley, Public Health Image Library, Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA [Citation ends].
Nos pacientes com doença disseminada (por exemplo, pacientes com AIDS), a hemocultura com uso de recipientes de lise-centrifugação aumenta a sensibilidade diagnóstica, em comparação com as técnicas de cultura padrão. A cultura da medula óssea também pode ser útil nos pacientes com doença disseminada.[25]
Resultado
positivo para Histoplasma capsulatum
teste de antígeno
Exame
Esse exame fornece um diagnóstico rápido e é baseado na detecção do antígeno galactomanana do H capsulatum. É útil para pacientes que estão gravemente doentes.[4][28][32]
Também é recomendada em pacientes com HIV com suspeita de histoplasmose disseminada.[32][33]
Pacientes com pneumonia difusa aguda e histoplasmose disseminada apresentam uma carga fúngica elevada, e o teste de antígenos na urina é positivo em 75% dos pacientes.[29][30]
Pacientes com doença pulmonar localizada aguda têm uma baixa carga fúngica, e o teste de antígenos na urina é positivo apenas em aproximadamente 30% dos pacientes.[36]
A sensibilidade da detecção dos antígenos na urina é similar ou melhor que no soro.[37] Ela é especialmente útil para a realização do diagnóstico em pacientes imunocomprometidos ou naqueles que estão gravemente doentes e podem não ter desenvolvido uma resposta de anticorpos.[36] A sensibilidade do antígeno urinário é superior a 90% para doença disseminada em pacientes imunocomprometidos.[43]
A detecção de antígeno tem uma sensibilidade de 85% e uma especificidade de 92% nas amostras de lavado broncoalveolar.[38] O teste no LCR também pode ser realizado quando indicado.
Podem-se observar resultados falso-positivos por causa de reatividade cruzada em pacientes com blastomicose, histoplasmose africana, coccidioidomicose, paracoccidioidomicose e infecções por Penicillium marneffei.
Resultado
positivo para antígeno galactomanana do H capsulatum
sorologia (teste de precipitina [imunodifusão])
Exame
A testagem de anticorpos é recomendada para os pacientes imunocompetentes com suspeita de histoplasmose pulmonar.[28][32]
O resultado é positivo em 90% dos pacientes sintomáticos com histoplasmose pulmonar aguda e em quase 100% dos pacientes com histoplasmose pulmonar crônica. Esse teste é relativamente sensível, mas tem algumas limitações por conta de reatividade cruzada.
Os anticorpos mensuráveis aparecem 4 a 8 semanas após a infecção aguda e duram de 12 a 18 meses. Isso pode explicar porque a sorologia pode ser negativa inicialmente, mas positiva 1 mês depois.
O histórico de soropositividade em áreas endêmicas é baixo; assim, o teste de imunodifusão tem alta sensibilidade e especificidade mesmo em regiões endêmicas.[40]
O resultado é reportado como a presença de bandas M ou H.[29] Os antígenos H e M são glicoproteínas liberadas pelo fungo. A banda M é encontrada em aproximadamente 76% dos pacientes com histoplasmose pulmonar aguda. A banda H é observada em apenas 20% dos pacientes infectados, mas está associada à histoplasmose pulmonar aguda grave, à infecção disseminada e à doença cavitária.[29] A banda M tende a persistir por mais tempo do que a banda H. Sua presença pode ser indicativa de infecção aguda, crônica ou resolvida.
Em pacientes com AIDS, a sensibilidade dos testes sorológicos, incluindo o teste de imunodifusão, é reduzida para 70%.[2] Da mesma forma, é provável que a sensibilidade dos testes de detecção de anticorpos esteja reduzida em outras doenças associadas à imunossupressão (por exemplo, transplante de órgãos ou administração crônica de corticosteroides).
Podem ocorrer resultados falsos-positivos no contexto de outras infecções fúngicas, incluindo blastomicose, coccidioidomicose, paracoccidioidomicose e aspergilose.
Resultado
positivo para anticorpo do H capsulatum
sorologia (ensaio de fixação de complemento)
Exame
A testagem de anticorpos é recomendada para os pacientes imunocompetentes com suspeita de histoplasmose pulmonar.[28][32]
Esse é outro teste de anticorpos, mais rápido e mais sensível que o teste de imunodifusão (95% contra 90%), mas com uma especificidade menor por causa de reatividade cruzada de anticorpos induzida por outras infecções micóticas (por exemplo, coccidioidomicose, blastomicose).[40]
Títulos entre 1:8 e 1:16 são considerados baixos positivos e devem ser interpretados em um contexto clínico. Títulos ≥1:32 ou um aumento de quatro vezes no título são altamente sugestivos de infecção aguda.[41]
Podem ocorrer resultados falsos-positivos no contexto de outras infecções fúngicas, incluindo blastomicose, coccidioidomicose, paracoccidioidomicose e aspergilose.
Resultado
títulos de anticorpos elevados
sorologia (imunoensaio enzimático)
Exame
A testagem de anticorpos é recomendada para os pacientes imunocompetentes com suspeita de histoplasmose pulmonar.[28][32]
Outro teste de anticorpos, foi relatado que este ensaio é mais sensível do que os ensaios de fixação de complemento e imunodifusão para a histoplasmose pulmonar aguda. A sensibilidade e a especificidade são relatadas como de 89% e 92%, respectivamente. A utilização deste ensaio em combinação com a detecção de antígenos pode aumentar a sensibilidade.[42] As limitações incluem a reatividade cruzada com anticorpos para outros fungos e a diminuição da sensibilidade nos pacientes imunocomprometidos.
Podem ocorrer resultados falsos-positivos no contexto de outras infecções fúngicas, incluindo blastomicose, coccidioidomicose, paracoccidioidomicose e aspergilose.
Resultado
IgM específica para histoplasmose elevada nas primeiras 3 semanas de doença; a IgG permanece elevada por 6 semanas
TC do tórax
Exame
Em pacientes imunossuprimidos, nos quais o índice de suspeita para um processo fúngico é alto e a radiografia torácica é normal, a TC torácica deve fazer parte da avaliação inicial.
Granulomas calcificados podem representar focos cicatrizados de infecção prévia pelo fungo (infiltrados focais).
Infiltrados intersticiais ou reticulonodulares unilaterais ou bilaterais, nódulos, linfadenopatia mediastinal ou hilar e lesões cavitárias são achados comuns na pneumonia por histoplasmose.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) pulmonar mostrando aparência clássica de "nevasca" de histoplasmose agudaPublic Health Image Library, Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA [Citation ends].
Tanto em pacientes imunocompetentes quanto em pacientes imunocomprometidos, a presença de infiltrados intersticiais difusos na radiografia torácica justifica uma avaliação em busca de histoplasmose fúngica disseminada.
Pacientes infectados com HIV e imunocomprometidos com histoplasmose pulmonar podem apresentar infiltrados reticulonodulares bilaterais difusos indistinguíveis da pneumonia por Pneumocystis.
Resultado
pode ser normal ou mostrar infiltrados focais, linfadenopatia hilar ou mediastinal, granulomas calcificados, nódulos pulmonares, infiltrados intersticiais difusos, infiltrados reticulonodulares, infiltrados lobares focais e lesões cavitárias
Hemograma completo
Exame
Pacientes imunocompetentes com pneumonia por histoplasmose podem demonstrar apenas uma anemia leve.
Pacientes com histoplasmose disseminada progressiva podem ter evidências de anemia, neutropenia, pancitopenia e trombocitopenia decorrentes de infecção disseminada envolvendo o sistema reticuloendotelial.
Resultado
anemia; pancitopenia; neutropenia; trombocitopenia
TFHs
Exame
Testes da função hepática elevados no quadro de infecção por histoplasmose sugerem a presença de doença disseminada.
A linha basal dos testes da função hepática é útil caso o tratamento com antifúngicos azólicos seja iniciado, devido ao risco de hepatotoxicidade dos medicamentos.
Resultado
enzimas normais ou elevadas
Investigações a serem consideradas
biópsia tecidual
Exame
Deve-se obter tecido sempre que possível, para possibilitar um diagnóstico histopatológico via coloração fúngica e cultura fúngica.[4]
Coloração de prata em ácido periódico de Schiff ou metenamina de Grocott pode ser usada.[4]
Permite o diagnóstico rápido, mas a sensibilidade da histopatologia varia de acordo com a carga de doença e o grau de imunossupressão.[4]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Coloração de prata metenamina revelando fungos Histoplasma capsulatum no tecido pulmonarDr. Edwin P. Ewing, Jr, Public Health Image Library, Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Alterações histopatológicas associadas à histoplasmose pulmonarDr. Martin Hicklin, Public Health Image Library, Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA [Citation ends].
Resultado
O H capsulatum aparece como uma levedura ovoide intracelular relativamente pequena (2-4 mícrons). A inflamação granulomatosa pode ser caseosa ou não caseosa.
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