Síndrome de Verner-Morrison (VIPoma)

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

apresentação inicial do paciente sintomático

1ª linha – correção intravenosa de fluidos e desequilíbrio eletrolítico + análogo da somatostatina

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1ª linha –

correção intravenosa de fluidos e desequilíbrio eletrolítico + análogo da somatostatina

O tratamento inicial do vipoma (pancreático e extrapancreático) deve focar no manejo imediato dos sintomas associados com a síndrome clínica.

Inclui correção da desidratação com fluidoterapia intravenosa baseada em solução salina, reposição de eletrólitos com eletrólitos padrão (por exemplo, cloreto de potássio, sulfato de magnésio, fósforo) e controle da diarreia com análogos da somatostatina (por exemplo, octreotida, lanreotida, que reduzem a secreção de hormônio do peptídeo intestinal vasoativo [PIV]).[3][32][33]

A maioria dos pacientes com VIPoma (até 80%) alcançam resposta clínica (melhora na diarreia) com análogos da somatostatina, e uma pequena porcentagem também apresentam redução do tumor.[34][35]

O manejo em longo prazo dos sintomas é continuado com análogos da somatostatina de ação prolongada e maior suplementação com eletrólitos e fluido oral, conforme orientado por exames de sangue regulares.[3] Análogos da somatostatina de ação prolongada devem ter a dose ajustada para otimizar o controle dos sintomas. Análogos da somatostatina de ação curta podem ser usados para o controle rápido dos sintomas e o manejo de sintomas súbitos.

Os pacientes que recebem análogo da somatostatina em longo prazo podem desenvolver cálculos biliares em decorrência da estase biliar.[36] A colecistectomia pode ser realizada se o uso de um análogo da somatostatina em longo prazo for esperado.

Pode ocorrer resistência ao medicamento com o uso prolongado de análogos da somatostatina; pode ser necessário intensificar a dose.

Opções primárias

octreotida: 200-300 microgramas/dia por via subcutânea administrados em 2-4 doses fracionadas por pelo menos 2 semanas, em seguida ajustar a dose de acordo com a resposta, a dose habitual varia entre 150-750 microgramas/dia; 20 mg por via intramuscular (depósito de ação prolongada) a cada 4 semanas por 2 meses, em seguida ajustar a dose de acordo com a resposta a cada 2 meses, a dose habitual varia entre 10-30 mg a cada 4 semanas

Mais

A formulação de depósito intramuscular de ação prolongada só deve ser usada em pacientes que apresentaram resposta e toleram a formulação subcutânea de ação curta. Os pacientes devem continuar com a formulação subcutânea por até 2-4 semanas após o início da formulação de ação prolongada para evitar a exacerbação dos sintomas. A formulação subcutânea pode ser necessária periodicamente para controle dos sintomas durante o uso da formulação de ação prolongada.

Opções secundárias

lanreotida: 120 mg por via subcutânea (depósito de ação prolongada) a cada 4 semanas

CONTÍNUA

doença localizada

1ª linha – ressecção curativa do tumor primário

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1ª linha –

ressecção curativa do tumor primário

A ressecção cirúrgica completa da doença localizada consiste na única oportunidade de cura do VIPoma e é recomendada, quando viável.[3]

O tipo de cirurgia realizada deve basear-se no local e tamanho do tumor primário.[3] A duodenopancreatectomia é a abordagem padrão para tumores primários grandes (>2 cm) localizados na cabeça do pâncreas. A pancreatectomia distal (com ou sem esplenectomia) é a abordagem padrão para tumores grandes localizados no corpo ou na cauda do pâncreas.

A remoção dos linfonodos regionais (linfadenectomia peripancreática) é recomendada se a ressecção cirúrgica for realizada.[3] No entanto, a consequência prognóstica da linfadenectomia em pacientes com VIPoma não está clara.[38]

Em casos raros em que o tumor primário é pequeno (<2 cm), a enucleação ou a excisão local do tumor podem ser consideradas.[3]

associado a – fluidos orais e correção de eletrólitos

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associado a –

fluidos orais e correção de eletrólitos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

É necessário que os pacientes tenham maior ingestão oral e suplementação com eletrólitos, conforme orientado por exames de sangue regulares.[3]

2ª linha – tratamento clínico

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2ª linha –

tratamento clínico

Se a ressecção curativa não for possível, considere o tratamento clínico para controlar o crescimento do tumor e os sintomas relacionados ao tumor.[24] O sequenciamento ideal do tratamento clínico não está claro.[3]

Os análogos da somatostatina (por exemplo, octreotida, lanreotida) são recomendados para o tratamento clínico, se ainda não tiverem sido usados.[3][32] Além de controlar a diarreia, esses agentes podem ter efeito antiproliferativo.[40][45] Em estudos de fase 3, octreotida e lanreotida prolongaram significativamente a sobrevida livre de progressão, em comparação com placebo.[46][47]

Análogos da somatostatina de ação prolongada devem ser usados para o manejo de sintomas em longo prazo, com a dose ajustada para otimizar o controle dos sintomas.[3] Análogos da somatostatina de ação curta podem ser usados para o controle rápido dos sintomas e o manejo de sintomas súbitos.

Pode ocorrer resistência ao medicamento com o uso prolongado de análogos da somatostatina; pode ser necessário intensificar a dose.

Everolimo (um inibidor do alvo da rapamicina em mamíferos [mTOR]) e sunitinibe (um inibidor de tirosina quinase de receptor multialvo) prolongou a sobrevida livre de progressão em ensaios clínicos randomizados controlados por placebo em pacientes com tumor neuroendócrino pancreático.[48][49][50] Esses agentes podem ser combinados com um análogo da somatostatina ou usados para terapia alternativa; entretanto, seu uso específico no VIPoma não foi avaliado em ensaios clínicos.[3][51][52]

A quimioterapia pode ser considerada para pacientes com carga tumoral clinicamente significativa ou doença progressiva sintomática.[3][32] Esquemas combinados de quimioterapia contendo estreptozocina ou temozolomida são usados com frequência (por exemplo, estreptozocina associada a fluoruracila; estreptozocina associada a fluoruracila e doxorrubicina; temozolomida associada a capecitabina).[53][54][55][56] Um análogo da somatostatina pode ser usado em conjunto com a quimioterapia para melhorar o controle dos sintomas sindrômicos.[17]

Terapia com radionuclídeo para receptor de peptídeo com lutécio Lu 177 dotatate (um análogo da somatostatina radiomarcado) é uma opção para pacientes com tumores positivos para receptor de somatostatina (confirmados por imagem baseada em receptor de somatostatina) que apresentaram evolução após o tratamento com análogos da somatostatina convencionais e/ou de ação prolongada.[3][32][57] Em um ensaio clínico de fase 3 de pacientes com tumor neuroendócrino no intestino médio positivo para receptor de somatostatina avançado ou progressivo, o lutécio Lu 177 dotatate melhorou significativamente a sobrevida livre de progressão e a taxa de resposta, em comparação com a octreotida de ação prolongada em altas doses.[58] A análise final da sobrevida global favoreceu o lutécio Lu 177 dotatate, mas não foi estatisticamente significativa.[59]

Opções primárias

octreotida: 200-300 microgramas/dia por via subcutânea administrados em 2-4 doses fracionadas, em seguida ajustar a dose de acordo com a resposta, a dose habitual varia entre 150-750 microgramas/dia; 20 mg por via intramuscular (depósito de ação prolongada) a cada 4 semanas por 2 meses, em seguida ajustar a dose de acordo com a resposta a cada 2 meses, a dose habitual varia entre 10-30 mg a cada 4 semanas

Mais

lanreotida: 120 mg por via subcutânea (depósito de ação prolongada) a cada 4 semanas

Opções secundárias

everolimo: 10 mg por via oral uma vez ao dia

sunitinibe: 37.5 mg por via oral uma vez ao dia

estreptozocina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

fluorouracil: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

estreptozocina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

fluorouracil: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

doxorrubicina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

temozolomida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

capecitabina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

lutécio Lu 177 dotatate: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Mais

Descontinue os análogos da somatostatina de ação prolongada pelo menos 4 semanas antes de cada dose de lutécio Lu 177 dotatate (octreotida de ação curta pode ser usado durante esse período, conforme a necessidade, para controle sintomático). Descontinue a octreotida de ação curta pelo menos 24 horas antes de cada dose.

Administre octreotida de ação prolongada entre 4 e 24 horas após cada dose de lutécio Lu 177 dotatate. Octreotida de ação curta pode ser administrada para manejo dos sintomas durante o tratamento com lutécio Lu 177 dotatate. Continue o tratamento com octreotida de ação prolongada após concluir o tratamento até a progressão da doença ou por 18 meses após o início do tratamento.

Administre os pré-medicamentos e os medicamentos concomitantes (por exemplo, antiemético, solução de aminoácido) para mitigar a toxicidade conforme recomendação do fabricante.

associado a – fluidos orais e correção de eletrólitos

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associado a –

fluidos orais e correção de eletrólitos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

É necessário que os pacientes tenham maior ingestão oral e suplementação com eletrólitos, conforme orientado por exames de sangue regulares.[3]

Doença metastática: candidato a cirurgia

1ª linha – ressecção paliativa do tumor primário e citorredução de metástases

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1ª linha –

ressecção paliativa do tumor primário e citorredução de metástases

Os pacientes com doença metastática (mais comumente no fígado) podem ser submetidos à ressecção cirúrgica para remover o tumor primário e os linfonodos regionais e à citorredução de lesões metastáticas (por exemplo, ressecção cirúrgica, ablação por radiofrequência, crioablação) para reduzir a carga tumoral e aliviar os sintomas.[3][24][38]

Geralmente, a ablação só é considerada se a metástase hepática for pequena (<3 cm) e não houver mais que 4 lesões.[3]

O tratamento cirúrgico em casos metastáticos é paliativo e deve ser individualizado com base em fatores do paciente (por exemplo, idade, comorbidades) e em fatores da doença (por exemplo, local, distribuição e grau de metástase).[40]

A duodenopancreatectomia é a abordagem padrão para tumores primários grandes (>2 cm) localizados na cabeça do pâncreas. A pancreatectomia distal (com ou sem esplenectomia) é a abordagem padrão para tumores grandes localizados no corpo ou na cauda do pâncreas.

Em casos raros em que o tumor primário é pequeno (<2 cm), a enucleação ou a excisão local do tumor podem ser consideradas.[3]

associado a – fluidos orais e correção de eletrólitos

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associado a –

fluidos orais e correção de eletrólitos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

É necessário que os pacientes tenham maior ingestão oral e suplementação com eletrólitos, conforme orientado por exames de sangue regulares.[3]

Considerar – transplante de fígado

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Considerar –

transplante de fígado

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O transplante de fígado foi realizado com sucesso em pacientes altamente selecionados com tumor primário ressecado que apresentam doença metastática irressecável e estável de longo prazo limitada ao fígado.[43][44] No entanto, raramente é usado.

2ª linha – tratamento clínico

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2ª linha –

tratamento clínico

Pacientes que apresentam evolução da doença devem ser considerados para o tratamento clínico para controlar o crescimento do tumor e os sintomas relacionados ao tumor.[24] O sequenciamento ideal do tratamento clínico não está claro.[3]

Pode ocorrer resistência ao medicamento com o uso prolongado de análogos da somatostatina; pode ser necessário intensificar a dose.

A quimioterapia pode ser considerada para pacientes com carga tumoral clinicamente significativa ou doença progressiva sintomática.[3][32] Esquemas combinados de quimioterapia contendo estreptozocina ou temozolomida são usados com frequência (por exemplo, estreptozocina associada a fluoruracila; estreptozocina associada a fluoruracila e doxorrubicina; temozolomida associada a capecitabina).[53][54][55][56] Algumas vezes, um análogo da somatostatina é usado em conjunto com a quimioterapia para melhorar o controle dos sintomas sindrômicos.[17]