Abordagem

O VIPoma é caracterizado por diarreia aquosa e profusa, hipocalemia, acidose metabólica e hipocloridria ou acloridria, na presença de peptídeo intestinal vasoativo (PIV) sérico elevado. Algumas vezes, a síndrome clínica associada com VIPomas é chamada de síndrome de DAHA (diarreia aquosa, hipocalemia e acloridria), síndrome de Verner-Morrison ou cólera pancreática.[17]

Tomografia computadorizada (TC) com contraste multifásica ou ressonância nuclear magnética (RNM) são recomendadas para identificar o tumor primário.[3]

História

Geralmente, os pacientes apresentam diarreia aquosa profusa (100% >700 mL/dia); o volume de fezes normalmente excede 3 L/dia (70% a 80% dos pacientes).[18][19][20] Tumores grandes podem resultar em volumes de fezes de 6-8 L por dia.[21] Caracteristicamente, a diarreia não tem odor e tem coloração de chá, e persiste mesmo após 48-72 horas de jejum.

Os pacientes podem se queixar de cefaleia e outros sintomas relacionados à desidratação. Rubor, secundário à vasodilatação, pode ocorrer em até 33% dos pacientes.[9]

O histórico médico pode revelar uma história pessoal ou familiar de neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (NEM1). No entanto, é um achado incomum; o VIPoma é relatado em <1% dos pacientes com NEM1.[10][17]

Exame físico

Achados do exame físico refletirão hipocalemia (por exemplo, fraqueza muscular, cãibras musculares) e depleção de volume (por exemplo, perda de peso, turgor cutâneo diminuído, membranas mucosas ressecadas). Pode haver evidências que sugerem metástase (por exemplo, hepatomegalia, perda de peso).[9]

Investigações laboratoriais

Um perfil bioquímico é a investigação laboratorial inicial em pacientes que apresentam diarreia aquosa intensa e persistente.

Normalmente, o perfil bioquímico revelará hipocalemia e níveis baixos de bicarbonato; hipercalcemia e hiperglicemia também podem estar presentes. Níveis baixos de bicarbonato podem resultar em acidose metabólica sem anion gap, que pode ser confirmada por gasometria arterial.

O teste da função hepática é recomendado; resultados anormais podem sugerir metástase hepática.[17]

O pH gástrico é elevado em pacientes com VIPoma devido à inibição da secreção de ácido gástrico pelo PIV.[21]​ O pH gástrico (via aspiração por sonda nasogástrica) raramente é medido, mas é útil para avaliar hipocloridria ou acloridria, se houver incerteza diagnóstica.[20]

Níveis de peptídeo intestinal vasoativo (PIV)

Geralmente, os pacientes com VIPoma apresentam níveis acentuadamente elevados de PIV (valor de referência <75 picogramas/mL).[9] Uma revisão de relatos de casos e séries de casos relatou níveis séricos de PIV entre 293 e 1500 picogramas/mL.[9]

O diagnóstico de síndrome de Verner-Morrison (VIPoma) pode ser feito com base em níveis elevados de PIV e presença de síndrome clínica. O único tumor neuroendócrino pancreático a secretar PIV é a síndrome de Verner-Morrison (VIPoma).[17]​ Os níveis de PIV são medidos por radioimunoensaio em pacientes sintomáticos em jejum (de preferência, durante um episódio de diarreia). Se os níveis de PIV estiverem normais, o teste deve ser repetido, pois a secreção de PIV do tumor pode ser episódica.[22]

Marcadores tumorais neuroendócrinos

Marcadores tumorais neuroendócrinos (cromogranina A e polipeptídeo pancreático) têm utilidade limitada, pois são inespecíficos e secretados por uma grande variedade de tumores neuroendócrinos.[23]​​ Se os níveis de PIV estiverem normais, mas as preocupações quanto a tumores neuroendócrinos persistirem, a cromogranina A e o polipeptídeo pancreático podem ser medidos para auxiliar no diagnóstico.

Exames por imagem

Localizar de maneira precisa o tumor e as metástases é importante para o estadiamento e a orientação do tratamento.[17]​ Técnicas de imagem anatômica e funcional devem ser usadas sempre que disponíveis, conforme indicação clínica.

Imagem anatômica

Devido à natureza hipervascular dos tumores neuroendócrinos pancreáticos, a TC e RNM multifásicas são recomendadas para identificar tumores primários e doença metastática.[24][25]

tomografia computadorizada (TC)

Geralmente, os VIPomas são tumores solitários, >3 cm de diâmetro no diagnóstico. Assim, a maioria pode ser localizada com TC com contraste abdominal multifásica.[26]

RNM

A RNM multifásica do abdome localiza efetivamente os VIPomas e é justificada se a exposição à radiação precisar ser evitada (por exemplo, gestação).[26] A RNM é superior à TC na identificação de metástases hepáticas.[26]

Ultrassonografia endoscópica

Para tumores menores que se mostram indefinidos (raros), a ultrassonografia endoscópica pode permitir um diagnóstico definitivo via aspiração com agulha fina da massa guiada por ultrassonografia.[17][24]

Exames funcionais por imagem

Caso a imagem da TC e da RNM for inconclusiva, as técnicas de imagem baseadas em receptores da somatostatina funcionais devem ser consideradas, se disponíveis. Receptores de somatostatina são expressos em 80% a 90% dos casos de VIPoma.[9]

As técnicas de imagem baseadas em receptores da somatostatina têm sensibilidade elevada para detectar tumores neuroendócrinos (inclusive metástases), em comparação com TC e RNM, tornando-as particularmente úteis para estadiamento e orientação do tratamento.[26][27] Essas modalidades podem identificar pacientes com expressão do receptor de somatostatina pelo tumor suficiente, que podem se beneficiar do tratamento com análogos da somatostatina.[26][27]

A cintilografia com receptores de somatostatina (usando análogo da somatostatina radiomarcado, por exemplo, octreotida) pode confirmar o local do tumor e detectar metástases hepáticas ocultas. No entanto, ela foi amplamente substituída pela tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT)/RNM.

PET-CT/RNM que utiliza novos traçadores de PET para receptor de somatostatina (por exemplo, 68Ga-DOTATATE; 64Cu-DOTATATE; 68Ga-DOTATOC) tem sensibilidade elevada para detectar tumores neuroendócrinos e metástases, em comparação com TC, RNM e cintilografia tradicionais.[3]​​[17]​[26][27][28][29]

Biópsia

Em pacientes com doença cirurgicamente ressecável, a biópsia pré-operatória não é indicada. Para doença irressecável, o diagnóstico tecidual é recomendado com aspiração com agulha fina guiada por ultrassonografia endoscópica. A avaliação patológica focam em Ki-67 e mitose por campo de grande aumento para determinar o grau do tumor e o prognóstico.[17]

Exploração cirúrgica

Uma ultrassonografia intraoperatória pode ser usada durante a exploração cirúrgica para localizar tumores menores. No entanto, a maioria dos tumores é facilmente visualizada e palpada na exploração pancreática.

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