Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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1ª linha – Teste para Helicobacter pylori

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Teste para Helicobacter pylori

Como o Helicobacter pylori, uma infecção considerada carcinogênica pela Organização Mundial da Saúde, desempenha uma função na patogênese da maioria dos casos de gastrite atrófica, é razoável fazer-se um teste para esse microrganismo e, se presente, erradicá-lo.[23][72][73]

A gastrite atrófica na mucosa oxíntica (fundo e corpo), mas não necessariamente metaplasia intestinal, pode melhorar quando reexaminada 10 anos após a erradicação do H pylori.[126] No entanto, esses achados são controversos.[92][93][127]

associado a – Terapia de erradicação do Helicobacter pylori

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com infecção por Helicobacter pylori
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Terapia de erradicação do Helicobacter pylori

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Um regime para erradicação do H pylori é geralmente definido como aquele que oferece taxas de cura confiáveis de pelo menos 90%.[128]

Dois regimes de erradicação quádrupla de primeira linha, recomendados por orientação, mostraram ter taxas de cura de pelo menos 90%: (1) inibidor da bomba de prótons (IBP) (por exemplo, omeprazol - outros IBP também são adequados) associado a amoxicilina, claritromicina e metronidazol; ou (2) IBP associado a bismuto, metronidazol e tetraciclina (ou doxiciclina se a tetraciclina não estiver disponível).[91][129][130][131][132][133][134]

Embora algumas diretrizes recomendem 10 a 14 dias de terapia, 14 dias de terapia geralmente são recomendados, pois o aumento da duração do tratamento melhora a taxa de erradicação sem aumentar significativamente os eventos adversos.[91][129][131][135][136][137][138][139][140][141][142][143]

Os pacientes que falham na terapia de primeira linha devem ser tratados novamente com esquemas que não incluem antibióticos usados anteriormente, exceto para amoxicilina e tetraciclina, pois a resistência aos antibióticos posteriores é rara.[21][91][129] Aqueles com alergia à penicilina devem ser considerados para testes de alergia.

Os regimes de segunda linha após falha do esquema terapêutico de primeira linha incluem: (1) IBP associado a amoxicilina e levofloxacino; (2) IBP em alta dose associado a amoxicilina em alta dose; (3) ou IBP associado a rifabutina e amoxicilina.[21][91][129]

Quatorze dias de terapia são recomendados para esses regimes, embora o regime à base de rifabutina possa ser administrado por 10 a 14 dias.[129][144][145]

A terapia dupla de alta dose, definida como a administração de uma alta dose de um IBP associado a uma alta dose de amoxicilina, é eficaz após a falha da terapia de primeira linha (70% a 89%) e contorna a questão da resistência à claritromicina, ao metronidazol e à levofloxacina.[147][148]

Os regimes à base de rifabutina são terapias de resgate eficazes, uma vez que a resistência à erradicação do H pylori a esse medicamento antituberculose comumente usado é incomum.[91][98][73][128][129][131][149][150][151][152][153][154] Embora a mielotoxicidade tenha sido observada em 2% dos pacientes tratados, todos eles se recuperaram sem aumento da suscetibilidade à infecção.[155]

O tratamento empírico inicial de primeira linha padrão para infecção por H pylori é a terapia tripla que consiste em um IBP, amoxicilina e claritromicina por 14 dias.[91][129] No entanto, o sucesso do tratamento com este regime é atualmente <80%, tanto nos EUA quanto na Europa, principalmente relacionado a um aumento na prevalência de resistência à claritromicina e baixa adesão ao tratamento; evidências sugerem que este regime não deve mais ser recomendado.[130][156]

A resistência a outros antibióticos, tradicionalmente usados em regimes de erradicação do H pylori, também aumentou. Nos EUA, a resistência ao metronidazol é de 20% e ao levofloxacino de 31%. Felizmente, a resistência aos antibióticos à tetraciclina e à amoxicilina é baixa a rara.[156][157] A baixa adesão ao tratamento está relacionada a esquemas de tratamento complexos e efeitos adversos de antibióticos.

O sucesso (ou falha) do tratamento deve ser confirmado por meio do teste respiratório da ureia, teste do antígeno fecal ou biópsia com imuno-histoquímica ou teste rápido da urease.[128] Os testes devem ser realizados pelo menos quatro semanas após a conclusão do regime de erradicação. Os IBPs, que são bacteriostáticos contra o H pylori, devem ser suspensos de uma a duas semanas antes do teste.[129][158][159][160] Existem algumas evidências de que certos testes do antígeno fecal que usam anticorpos monoclonais podem ser confiáveis, mesmo na presença de IBP.[161]

Opções primárias

omeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

e

amoxicilina: 1000 mg por via oral duas vezes ao dia

e

claritromicina: 500 mg por via oral duas vezes ao dia

e

metronidazol: 500 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

omeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

e

subsalicilato de bismuto: 300 mg por via oral quatro vezes ao dia

e

metronidazol: 400 mg por via oral quatro vezes ao dia; ou 500 mg três a quatro vezes ao dia

--E--

tetraciclina: 500 mg por via oral quatro vezes ao dia

ou

doxiciclina: 100 mg por via oral (liberação retardada) uma vez ao dia

Opções secundárias

omeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

e

amoxicilina: 1000 mg por via oral duas vezes ao dia

e

levofloxacino: 500 mg por via oral uma vez ao dia

ou

omeprazol: 40 mg por via oral de três a quatro vezes ao dia

e

amoxicilina: 1000 mg por via oral três vezes ao dia; ou 750 mg quatro vezes ao dia

ou

omeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

e

amoxicilina: 1000 mg por via oral duas vezes ao dia

e

rifabutina: 300 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – vitamina B12 parenteral

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com deficiência de cobalamina
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vitamina B12 parenteral

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A deficiência de cobalamina pode ser tratada com cianocobalamina (vitamina B12) parenteral (isto é, intramuscular).

Opções primárias

cianocobalamina: 1000 microgramas por via intramuscular uma vez ao dia por 1 semana, seguidos por 1000 microgramas uma vez por semana por 4 semanas, seguidos por 1000 microgramas uma vez ao mês pelo resto da vida do paciente

associado a – terapia de reposição de ferro + ácido ascórbico

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com deficiência de ferro
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terapia de reposição de ferro + ácido ascórbico

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Ferro por via oral, juntamente com ácido ascórbico (vitamina C), é usado para tratar a deficiência de ferro.

Substâncias redutoras, como o ácido ascórbico, promovem a conversão de Fe3+ em Fe2+ melhorando, assim, a solubilidade e a absorção.

Tradicionalmente, o sulfato ferroso oral é prescrito; há evidências que sugerem que os regimes de dosagem de uma vez ao dia ou em dias alternados podem otimizar a absorção de ferro e diminuir os efeitos adversos em comparação com os regimes padrão (detalhado acima).[162]

O ferro parenteral pode ser administrado por via intramuscular, mas a via intravenosa é o método preferencial.[168][169]

O deficit de ferro é calculado com base na premissa de que 1 g de hemoglobina contém 3.3 mg de ferro elementar.

Opções primárias

sulfato ferroso: 325 mg por via oral três vezes ao dia

ou

fumarato ferroso: 325 mg por via oral três vezes ao dia

ou

gliconato ferroso: 325 mg por via oral três vezes ao dia

--E--

ácido ascórbico: 250 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

complexo de gluconato férrico de sódio: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

ferrodextrana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

sacarose de ferro: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

ferromoxitol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

carboximaltose férrica: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – cálcio + vitamina D

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com deficiência de cálcio
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cálcio + vitamina D

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Não há recomendações específicas sobre prevenção ou tratamento da deficiência de cálcio em pacientes com acloridria. Com base nas recomendações para reduzir o risco de fratura em idosos, parece razoável administrar a dose usada para esta indicação com uma concentração alvo de 25-hidroxivitamina D sérica de >50 nanomoles/L (>20 nanogramas/mL).

A deficiência de vitamina D e cálcio pode ser monitorada pela 25-hidroxivitamina D sérica periódica, bem como pelo exame de densiometria óssea.[170][171][172]

Opções primárias

carbonato de cálcio: 1000-1500 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

e

ergocalciferol: 800 unidades por via oral uma vez ao dia

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