Abordagem

Não há tratamento específico para acloridria. A vigilância endoscópica de rotina não é recomendada nos EUA.[72]

Como o Helicobacter pylori, uma infecção considerada carcinogênica pela Organização Mundial da Saúde, desempenha uma função na patogênese da maioria dos casos de gastrite atrófica, é razoável fazer-se um teste para esse microrganismo e, se presente, erradicá-lo.[23][72][73] A gastrite atrófica na mucosa oxíntica (fundo e corpo), mas não necessariamente metaplasia intestinal, pode melhorar quando reexaminada 10 anos após a erradicação do H pylori.[126] No entanto, esses achados são controversos.[92][93][127]

Outros tratamentos são designados para prevenir e/ou tratar complicações decorrentes da acloridria, como deficiência de cobalamina, ferro e cálcio, bem como absorção prejudicada de determinados medicamentos.

infecção por Helicobacter pylori

Um regime para erradicação do H pylori é geralmente definido como aquele que oferece taxas de cura confiáveis de pelo menos 90%.[128]

Tratamento de primeira linha

Dois regimes de erradicação quádrupla de primeira linha, recomendados por orientação, mostraram ter taxas de cura de pelo menos 90%:[91][129][130][131][132][133][134]

  • Inibidor da bomba de prótons (IBP) (por exemplo, omeprazol - outros IBPs também são adequados) associado a amoxicilina, claritromicina e metronidazol

  • IBP associado a bismuto, metronidazol e tetraciclina (ou doxiciclina, se a tetraciclina não estiver disponível).

Embora algumas diretrizes recomendem 10 a 14 dias de terapia, 14 dias de terapia geralmente são recomendados, pois o aumento da duração do tratamento melhora a taxa de erradicação sem aumentar significativamente os eventos adversos.[91][129][131][135][136][137][138][139][140][141][142][143]

Tratamento de segunda linha

Os pacientes que falham na terapia de primeira linha devem ser tratados novamente com esquemas que não incluem antibióticos usados anteriormente, exceto para amoxicilina e tetraciclina, pois a resistência aos antibióticos posteriores é rara.[21][91][129] Aqueles com alergia à penicilina devem ser considerados para testes de alergia.

Os regimes de segunda linha após a falha do regime de primeira linha incluem:[21][91][129]

  • IBP associado a amoxicilina e levofloxacino

  • IBP em alta dose associado a amoxicilina em alta dose

  • IBP associado a rifabutina e amoxicilina.

Quatorze dias de terapia são recomendados para esses regimes, embora o regime à base de rifabutina possa ser administrado por 10 a 14 dias.[129][144][145]

Devido à complexidade e à baixa adesão, a terapia quádrupla sequencial sem bismuto e híbrida sem bismuto não é mais recomendada.[129][146]

A terapia dupla de alta dose, definida como a administração de uma alta dose de um IBP associado a uma alta dose de amoxicilina, é eficaz após a falha da terapia de primeira linha (70% a 89%) e contorna a questão da resistência à claritromicina, ao metronidazol e à levofloxacina.[147][148]

Os regimes à base de rifabutina são terapias de resgate eficazes, uma vez que a resistência à erradicação do H pylori a esse medicamento antituberculose comumente usado é incomum.[91][98][73][128][129][131][149][150][151][152][153][154] Embora a mielotoxicidade tenha sido observada em 2% dos pacientes tratados, todos eles se recuperaram sem aumento da suscetibilidade à infecção.[155]

Resistência a antibióticos

O tratamento empírico inicial de primeira linha padrão para infecção por H pylori é a terapia tripla que consiste em um IBP, amoxicilina e claritromicina por 14 dias.[91][129] No entanto, o sucesso do tratamento com este regime é atualmente <80%, tanto nos EUA quanto na Europa, principalmente relacionado a um aumento na prevalência de resistência à claritromicina e baixa adesão ao tratamento; evidências sugerem que este regime não deve mais ser recomendado.[130][156]

A resistência a outros antibióticos, tradicionalmente usados em regimes de erradicação do H pylori, também aumentou. Nos EUA, a resistência ao metronidazol é de 20% e ao levofloxacino de 31%. Felizmente, a resistência aos antibióticos à tetraciclina e à amoxicilina é baixa a rara.[156][157] A baixa adesão ao tratamento está relacionada a esquemas de tratamento complexos e efeitos adversos de antibióticos.

Confirmação da eficácia do tratamento

O sucesso (ou falha) do tratamento deve ser confirmado por meio do teste respiratório da ureia, teste do antígeno fecal ou biópsia com imuno-histoquímica ou teste rápido da urease.[128] Os testes devem ser realizados pelo menos quatro semanas após a conclusão do regime de erradicação. Os IBPs, que são bacteriostáticos contra o H pylori, devem ser suspensos de uma a duas semanas antes do teste.[129][158][159][160] Existem algumas evidências de que certos testes do antígeno fecal que usam anticorpos monoclonais podem ser confiáveis, mesmo na presença de IBP.[161]

Tratamento individualizado

O manejo do paciente deve ser individualizado e adaptado. Os colaboradores consideram que uma abordagem única para a erradicação do H pylori não é necessariamente do melhor interesse dos pacientes. A decisão de realizar ou não a terapia de erradicação do H pylori deve ser baseada na indicação clínica, idade, história familiar e comorbidades subjacentes do paciente, bem como benefícios potenciais contra danos de esquemas de antibioticoterapia de primeira e segunda linha. Uma boa administração de antibióticos melhora os desfechos de saúde do paciente e reduz a resistência aos antibióticos.

Deficiência de cobalamina

A deficiência de cobalamina pode ser tratada com cobalamina parenteral (vitamina B12).

Deficiência de ferro

Ferro por via oral, juntamente com ácido ascórbico (vitamina C), é usado para tratar a deficiência de ferro. O ferro parenteral pode ser administrado por via intramuscular, mas preferencialmente por via intravenosa. O deficit de ferro é calculado com base na premissa de que 1 g de hemoglobina contém 3.3 mg de ferro elementar. Tradicionalmente, o sulfato ferroso oral é prescrito; há evidências que sugerem que os regimes de dosagem de uma vez ao dia ou em dias alternados podem otimizar a absorção de ferro e diminuir os efeitos adversos em comparação com os regimes padrão.[162]

Deficiência de cálcio

Não há recomendações específicas sobre prevenção ou tratamento da deficiência de cálcio em pacientes com acloridria. Com base nas recomendações para reduzir o risco de fratura em idosos, parece razoável administrar doses semelhantes com uma concentração alvo de 25-hidroxivitamina D sérica de >50 nanomoles/L (>20 nanogramas/mL).

Comprometimento da absorção de medicamentos

A redução da secreção de ácido pode prejudicar a absorção de alguns medicamentos (por exemplo, levotiroxina, delavirdina, atazanavir, cetoconazol, itraconazol, cefpodoxima, enoxacina e dipiridamol).[163][164][165][166][167] Uma dose maior para atingir a eficácia pode ser necessária..

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