Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

características da crise adrenal

1ª linha – hidrocortisona parenteral

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Inicial
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características da crise adrenal
1ª linha – 

hidrocortisona parenteral

Os pacientes com uma história compatível de supressão adrenal e que apresentam características de crise adrenal (hipotensão, insuficiência circulatória) devem ser tratados com hidrocortisona com urgência.[32]

Se houver melhora dentro de 24 horas, o que é comum, a dose de hidrocortisona pode ser reduzida.

Assim que estiverem estáveis, os pacientes podem passar a ser tratados com um esquema terapêutico por via oral. Consulte as diretrizes locais para obter informações sobre o esquema de retirada gradual adequado do corticosteroide.

Opções primárias

succinato sódico de hidrocortisona: 100 mg por via intravenosa/intramuscular em dose única, seguidos por 200 mg por 24 horas em infusão contínua (ou 50 mg por via intravenosa/intramuscular a cada 6 horas), com esquema de retirada gradual da dosagem de acordo com a resposta, à medida que o paciente se torna estável

associado a – medidas de suporte

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características da crise adrenal
associado a – 

medidas de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com uma história compatível com supressão adrenal e que apresentam características de crise adrenal (ou seja, hipotensão, insuficiência circulatória) devem ser tratados com urgência.[32]

Fluidoterapia intravenosa, na forma de dextrose a 5% em soro fisiológico, deve ser administrada para tratar a depleção de volume que muitas vezes está presente.

associado a – tratamento de qualquer evento precipitante

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características da crise adrenal
associado a – 

tratamento de qualquer evento precipitante

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve ser realizada uma pesquisa da condição clínica que precipitou a crise, como uma infecção. O tratamento da causa subjacente deve ser instituído.

associado a – corticosteroide oral com esquema de retirada gradual quando estável

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características da crise adrenal
associado a – 

corticosteroide oral com esquema de retirada gradual quando estável

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Consulte seus protocolos locais para um esquema de retirada gradual adequado. Um exemplo seria reduzir a dose em um terço ou até pela metade, diariamente, até que uma dose de manutenção de 20 mg pela manhã e 10 mg à tarde ou à noite seja atingida. Alguns pacientes podem precisar apenas de uma dose de 20 mg/dia no total (ou seja, 20 mg todas as manhãs ou 15 mg pela manhã e 5 mg à tarde ou à noite).

Opções primárias

hidrocortisona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

AGUDA

estresse intercorrente leve

1ª linha – duplicação temporária da dose de corticosteroide existente

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AGUDA
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estresse intercorrente leve
1ª linha – 

duplicação temporária da dose de corticosteroide existente

Os pacientes que apresentam estresse intercorrente leve (por exemplo, enfermidade febril; procedimento/cirurgia de pequeno porte que não requer jejum, como extração dentária ou procedimentos que necessitam de anestesia local) devem ser instruídos a duplicar sua dose de manutenção crônica de corticosteroide no dia do procedimento e pela duração da doença.[1] Depois, devem retornar à dose habitual, quando o estresse remitir.

estresse intercorrente intenso

1ª linha – hidrocortisona intravenosa (dose de estresse)

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AGUDA
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estresse intercorrente intenso
1ª linha – 

hidrocortisona intravenosa (dose de estresse)

Pacientes que passam por situações de estresse intenso (por exemplo, que não podem tomar glicocorticoide oral, como gastroenterite aguda ou jejum prolongado para colonoscopia; cirurgia com anestesia geral ou local; doença crítica que requer ventilação; trauma maior; fase ativa do trabalho de parto e parto) precisam de um corticosteroide parenteral (geralmente hidrocortisona).[1][56]

Opções primárias

succinato sódico de hidrocortisona: 100 mg por via intravenosa/intramuscular em dose única, seguidos por 200 mg por 24 horas em infusão contínua (ou 50 mg por via intravenosa/intramuscular a cada 6 horas), com esquema de retirada gradual da dosagem de acordo com a resposta, à medida que o paciente se torna estável

associado a – corticosteroide oral com esquema de retirada gradual quando estável

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AGUDA
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estresse intercorrente intenso
associado a – 

corticosteroide oral com esquema de retirada gradual quando estável

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes ainda doentes, mas passada a fase crítica em menos de 1 semana, a dose de corticosteroide pode ser reduzida gradualmente, usando uma formulação oral, voltando à dose pré-doença.

Consulte seus protocolos locais para um esquema de retirada gradual adequado. Um exemplo desta redução gradual seria diminuir a dose de 100 mg de hidrocortisona por via oral três vezes ao dia (equivalente a uma dose de 25 mg de prednisona três vezes ao dia) para 75 mg duas vezes ao dia durante 1 a 2 dias, depois para 50 mg duas vezes ao dia durante 1 a 2 dias, depois para 25 mg duas vezes ao dia durante 1 a 2 dias, depois para 20 mg pela manhã e 10 mg à tarde durante 1 mês (uma dose considerada pela maioria como fisiológica). O esquema de retirada gradual pode ser interrompido mais cedo (ou seja, em uma dose maior) se a dose pré-doença já tiver sido atingida.

Opções primárias

hidrocortisona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

prednisolona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

CONTÍNUA

pacientes estáveis que estão tomando corticosteroides para doença subjacente: elegíveis para descontinuação ou esquema de retirada gradual

1ª linha – descontinuação do corticosteroide

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CONTÍNUA
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pacientes estáveis que estão tomando corticosteroides para doença subjacente: elegíveis para descontinuação ou esquema de retirada gradual
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duração de corticosteroides <1 semana
1ª linha – 

descontinuação do corticosteroide

Pode interromper, independente da dose.

Ao descontinuar a corticoterapia, o estado patológico subjacente pode ser reativado, limitando as reduções na dose de corticosteroide.

1ª linha – descontinuação ou redução gradual de corticosteroide

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CONTÍNUA
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pacientes estáveis que estão tomando corticosteroides para doença subjacente: elegíveis para descontinuação ou esquema de retirada gradual
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duração de corticosteroides de 1 a 3 semanas
1ª linha – 

descontinuação ou redução gradual de corticosteroide

Controversa em relação à necessidade de redução gradual. Depende da dose e da saúde/constituição geral do paciente.

Considere a redução gradual se a dose for maior que o equivalente a 7.5 mg/dia de prednisolona ou a 30 mg/dia de hidrocortisona.

Ao reduzir gradualmente e descontinuar a corticoterapia, o estado patológico subjacente pode ser reativado, limitando as reduções na dose de corticosteroide.

1ª linha – redução gradual de corticosteroide

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CONTÍNUA
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pacientes estáveis que estão tomando corticosteroides para doença subjacente: elegíveis para descontinuação ou esquema de retirada gradual
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duração de corticosteroides >3 semanas
1ª linha – 

redução gradual de corticosteroide

Reduza gradualmente a dose em 10 mg de hidrocortisona (equivalente a 2.5 mg de prednisona) a cada 3 a 4 dias até a dose fisiológica e, depois, deve ser considerada uma redução mais gradual de 2.5 mg de hidrocortisona a cada 2 a 4 semanas. Sugeriu-se que um nível de cortisol matinal ou um teste de estimulação devem ser realizados quando a dose estiver em um nível equivalente a 10 mg/dia de hidrocortisona, com descontinuação dos corticosteroides se o nível de cortisol estiver normal.[57][58] O corticosteroide também pode ser descontinuado se um teste de estimulação realizado em qualquer ponto durante o intervalo com dose fisiológica na redução gradual revelar níveis de cortisol normais. Se o paciente desenvolver sinais e sintomas de insuficiência adrenal em qualquer momento, a redução na dose poderá ser mais lenta.

Enquanto os corticosteroides suprafisiológicos continuarem, a avaliação da função adrenal não é útil.

As doses de corticosteroide podem ser reduzidas rapidamente para o equivalente à reposição de níveis fisiológicos sem receio de insuficiência adrenal. Isso corresponde a uma dose de 5 a 7.5 mg/dia de prednisona ou seu equivalente. Entretanto, ao reduzir gradualmente e descontinuar a corticoterapia, o estado patológico subjacente pode ser reativado ou os pacientes podem apresentar a síndrome de abstinência de glicocorticoide, limitando as reduções na dose de corticosteroide.

Quando níveis fisiológicos de reposição forem atingidos, a redução gradual deve continuar em uma taxa mais lenta. Neste ponto, muitos médicos preferem trocar para um medicamento com uma meia-vida mais curta, como a hidrocortisona, porque os níveis séricos flutuantes permitem uma maior estimulação e recuperação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.

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