História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
Uma história de exposição à terapia com glicocorticoides é fundamental para o diagnóstico da supressão adrenal. Doses suprafisiológicas de alta potência de glicocorticoides e a duração prolongada do tratamento com glicocorticoides aumentam o risco. Os pacientes podem precisar ser questionados: por exemplo, sobre colírios, pulverizadores nasais, inaladores para problemas respiratórios ou injeções para a dor.
cessação súbita ou redução rápida de glicocorticoides
Os pacientes que receberam altas doses de corticosteroides por períodos de tempo prolongados e cujo tratamento é subitamente interrompido ou rapidamente desmamado podem apresentar sintomas de insuficiência adrenal.
Incomuns
colapso circulatório agudo com hipotensão e taquicardia
Pacientes em risco de supressão adrenal podem apresentar uma crise adrenal aguda se o tratamento com glicocorticoides for interrompido repentinamente ou se não aumentar durante períodos de estresse aumentado (por exemplo, doença febril, trauma ou cirurgia). Pacientes com crise adrenal apresentam colapso devido a choque hipovolêmico, hipotensão, tontura postural e taquicardia e devem ser tratados com urgência.[32] Devem ser realizados exames como linha basal, mas os exames diagnósticos não devem protelar o tratamento.[32]
Outros fatores diagnósticos
comuns
lassidão e sintomas constitucionais generalizados
Estes são sintomas inespecíficos associados à insuficiência adrenal. Eles incluem fadiga, anorexia, perda de peso, náuseas e vômitos, tontura ou sintomas ortostáticos, mialgia ou artralgia. A dor abdominal pode estar presente e pode ser leve ou intensa o suficiente para levar ao diagnóstico equivocado de abdome agudo.[7][32]
história de ganho de peso e aumento do apetite
Esses são sintomas inespecíficos associados à síndrome de Cushing.[34] Nem todos os pacientes apresentam características cushingoides, de modo que é necessário um alto índice de suspeita para a supressão adrenal.
história de depressão, agitação ou distúrbios do sono
Esses são sintomas inespecíficos associados à síndrome de Cushing.[34] Nem todos os pacientes apresentam características cushingoides, de modo que é necessário um alto índice de suspeita para a supressão adrenal.
características cushingoides ao exame
Pacientes que recebem doses suprafisiológicas de glicocorticoides orais para doenças responsivas a corticosteroides podem desenvolver uma aparência cushingoide (fácies de lua cheia, pletora facial, coxim gorduroso dorsocervical, hematomas, estrias abdominais violáceas, pele fina, fraqueza muscular proximal e obesidade centrípeta).[34] Isso deve levar ao reconhecimento de uma possível supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA). A supressão do eixo HHA foi descrita após apenas 4 a 5 dias de corticoterapia.
Nem todos os pacientes apresentam características cushingoides, de modo que é necessário um alto índice de suspeita para a supressão adrenal.
história de diabetes de difícil controle ou hipertensão
ausência de hiperpigmentação ou estigmas autoimunes
Ajuda a distinguir da insuficiência adrenal devido à doença de Addison (insuficiência adrenal primária).
Por exemplo, tipicamente o vitiligo está ausente.
Incomuns
uso de medroxiprogesterona
Embora o evento desencadeante mais frequente da supressão adrenal seja o uso de glicocorticoides exógenos, a medroxiprogesterona também foi associada à supressão adrenal.[17]
história de tratamento endógeno para a síndrome de Cushing
Um adenoma ou carcinoma adrenal unilateral que causa a síndrome de Cushing pode suprimir o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. A supressão adrenal pode se manifestar por um período após a remoção cirúrgica.[19][20]
Além disso, após a remoção de um tumor hipofisário na doença de Cushing (síndrome de Cushing secundária a um tumor hipofisário secretor de hormônio adrenocorticotrópico [ACTH]), as células secretoras de ACTH restantes na hipófise podem ter uma recuperação lenta, resultando em um período de supressão adrenal que necessita de suplementação com glicocorticoide.
Fatores de risco
Fortes
administração sistêmica de glicocorticoide
Os glicocorticoides sistêmicos (administrados por via oral ou intravenosa) em doses suprafisiológicas são causas bem conhecidas da supressão adrenal.[1][7]
Doses de glicocorticoides equivalentes a 5 a 7.5 mg/dia de prednisolona (5 mg uma vez ao dia pela manhã ou 5 mg pela manhã e 2.5 mg no fim do dia) ou menos geralmente são consideradas doses fisiológicas de substituição. As doses fisiológicas são usadas, por exemplo, para tratar a insuficiência adrenal oriunda da doença de Addison ou da cirurgia da hipófise.
alta potência ou dose de glicocorticoides exógenos
Os glicocorticoides potentes (como dexametasona ou betametasona) têm maior probabilidade de provocar supressão adrenal que formulações menos potentes (como prednisolona).[22] Altas doses de glicocorticoides podem provocar supressão adrenal mesmo após uma breve exposição.
A dose de corticosteroides exógenos suprafisiológicos que pode resultar em supressão adrenal é variável e pode depender de uma variedade de fatores como a duração da exposição e a saúde do paciente.[1] Em estudos sobre os efeitos de corticosteroides inalatórios, o risco de supressão adrenal aumenta com doses mais altas.[11][12]
tratamento prolongado com glicocorticoide (por exemplo, >3 semanas)
Em um estudo de pacientes que receberam glicocorticoides sistêmicos para exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), um número maior de pacientes apresentou queda na resposta de pico de cortisol após estimulação por hormônio adrenocorticotrópico (ACTH) no dia 14 em comparação com o dia 1.[23] Alguns relatos sugeriram que a supressão adrenal pode ocorrer precocemente em 4 a 5 dias após o início dos glicocorticoides, mas a recuperação também é rápida quando a duração do tratamento com corticosteroides é <1 semana.[24][25] Entretanto, relatou-se que mesmo uma única injeção intra-articular pode provocar supressão adrenal.[26][27] Além disso, a administração intra-articular repetida de glicocorticoides pode resultar em supressão adrenal por vários meses.[9]
administração local de glicocorticoide
Vias locais de administração foram desenvolvidas com a expectativa de atingir o órgão ou o quadro clínico subjacente específico para o qual o corticosteroide é necessário. Entretanto, a administração local pode provocar supressão adrenal.
Em relação às vias de administração local, os corticosteroides inalatórios parecem ser citados com maior frequência, mas isso pode ser decorrente da consciência do médico e do paciente.[11][12] As vias de administração intra-articular e epidural são menos reconhecidas, talvez por causa da infrequência do uso ou da diminuição da atenção por parte dos pacientes de que receberam glicocorticoides.[9][10][28]
As vias de administração intranasal e tópica também são causas relatadas de supressão adrenal.[14] Aqueles com maior risco de absorção sistêmica de corticosteroides tópicos incluem crianças, aqueles com barreira cutânea comprometida e aqueles com corticosteroides aplicados em grandes áreas ou sob oclusão.[15]
uso de megestrol
Há relatos de que o megestrol, geralmente usado como estimulador de apetite, provoca respostas atenuadas de cortisol após o teste de estímulo com o hormônio adrenocorticotrópico.[16] Os pacientes podem apresentar a síndrome de Cushing ou insuficiência adrenal.
Fracos
programação não fisiológica da dose de glicocorticoide
A mimetização do ritmo circadiano normal por meio da administração de glicocorticoides de ação rápida pela manhã diminui a chance de desenvolver supressão adrenal.[7] O agendamento em dias alternados também confere menos risco de supressão.[1] A administração de corticosteroides no final do dia ou à noite pode inibir o pico diurno de liberação do hormônio adrenocorticotrópico, o que aumenta o risco de supressão adrenal.
uso de medroxiprogesterona
Há relatos de que a medroxiprogesterona diminui os níveis plasmáticos de cortisol ou de hormônio adrenocorticotrópico (ACTH), e alguns relatos mostram queda na resposta ao teste de estímulo com ACTH.[17] Os relatos foram feitos em sua maioria em pacientes que receberam medroxiprogesterona como parte da terapia para câncer, especialmente mulheres.
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