Osteoporose

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

CONTÍNUA

não induzida por glicocorticoides: mulheres

menopausadas com fratura por fragilidade ou T-score da DEXA ≤-2.5 ou osteopenia e alto risco de fratura

1ª linha – bifosfonato

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1ª linha –

bifosfonato

Os bifosfonatos (por exemplo, ácido alendrônico, ibandronato, risedronato, ácido zoledrônico) são o tratamento de primeira linha para mulheres menopausadas com alto risco de fratura, com fraturas de quadril ou vertebrais prévias e/ou T-score de absorciometria por dupla emissão de raios X (DEXA) ≤-2.5, ou T-score entre -1.0 e -2.5 e aumento do risco de fratura, conforme determinado por uma ferramenta formal de avaliação de risco clínico.[42][51][78][83]

Os bifosfonatos orais reduzem o risco de fratura em mulheres com fraturas por fragilidade prévias.[84][85] Eles aumentam efetivamente a densidade mineral óssea (DMO) e reduzem o risco de fraturas vertebrais e não vertebrais.[80][81] Isto com exceção do ibandronato, que apenas demonstrou diminuir o risco de fratura femoral em populações de alto risco com DMO do colo do fêmur de 3 ou menos por análise post-hoc.[82]

O ibandronato pode reduzir a fratura vertebral, mas seus efeitos na redução da fratura do quadril e fratura não vertebral são incertos e, portanto, não é recomendado para essas indicações em mulheres menopausadas.[78] Demonstrou-se que injeções intravenosas de ibandronato são eficazes no aumento da densidade mineral óssea no tratamento e na prevenção da osteoporose pós-menopausa.[93][94]

Um estudo demonstrou que 6 anos de tratamento com ácido zoledrônico manteve a DMO, reduziu a fratura vertebral e os marcadores de renovação óssea, em comparação com 3 anos de tratamento.[95] Em um estudo de extensão, aqueles que foram tratados com ácido zoledrônico por 6 anos foram randomizados para continuar com o ácido zoledrônico por mais 3 anos ou trocar para placebo. O estudo de extensão não constatou diminuição significativa no número de fraturas entre os dois grupos; entretanto, houve um pequeno aumento, não significativo, dos marcadores de renovação óssea naqueles que descontinuaram o tratamento após 6 anos.[96] O ácido zoledrônico exerce um efeito mais rápido na prevenção de fraturas vertebrais e um efeito de início lento na prevenção de fraturas do quadril.[97][98][99]

Resultados controversos foram relatados sobre o risco de fibrilação atrial grave em mulheres tratadas com ácido zoledrônico. Uma revisão de um grande número de pacientes de ensaios clínicos randomizados e controlados e estudos observacionais demonstrou um aumento significativo do risco de novo episódio de fibrilação atrial com bifosfonatos tanto intravenosos quanto orais.[100] No entanto, os estudos não mostram evidências de aumento de comorbidades, como acidente vascular cerebral (AVC) ou morte. Em geral, a relação risco-benefício compensa tais complicações nessa população.[101]

Uma interrupção temporária do medicamento para pacientes com risco baixo a moderado de fratura deve ser considerada para pacientes estáveis após 5 anos de tratamento com bifosfonatos orais, ou após 3 anos de tratamento com ácido zoledrônico.[51]

Para pacientes com alto risco de fratura, sugere-se o tratamento prolongado por até 10 anos com bifosfonatos orais ou até 6 anos com ácido zoledrônico.[51]

Os efeitos adversos dos bifosfonatos orais referem-se principalmente ao trato gastrointestinal superior e incluem dificuldade de deglutição, esofagite e úlceras gástricas. Dor articular e muscular, osteonecrose da mandíbula e fraturas atípicas do fêmur também foram relatadas.[86][87][88][89][90][91] Uma grande revisão sistemática e metanálise de mais de 650,000 pacientes mostrou um aumento do risco de fraturas atípicas com bifosfonatos.[88] Uma pesquisa adicional concluiu que os benefícios do tratamento com bifosfonato superam o risco de fratura de fêmur atípica, principalmente em pacientes tratados por 3-5 anos.[92] Está surgindo um consenso sobre estratégias para prevenir a fratura de fêmur atípica em pacientes tratados com bifosfonatos, inclusive a interrupção temporária do medicamento após o uso por 5 anos em alguns pacientes.[92]

Medicamentos por via oral devem ser tomados pela manhã com o estômago vazio com pelo menos 240 mL (8 oz) de água e no mínimo 30 minutos antes das refeições, uma vez que alimentos diminuem a absorção. O paciente deve permanecer na posição vertical enquanto toma o medicamento.

Opções primárias

ácido alendrônico: 10 mg por via oral uma vez ao dia; ou 70 mg por via oral uma vez por semana

risedronato de sódio: 5 mg por via oral uma vez ao dia; ou 35 mg por via oral uma vez por semana; ou 75 mg por via oral em 2 dias consecutivos uma vez ao mês; ou 150 mg por via oral uma vez por mês

ibandronato: 150 mg por via oral uma vez ao mês; ou 3 mg por via intravenosa a cada 3 meses

ácido zoledrônico: 5 mg por via intravenosa uma vez ao ano

associado a – suplementação de cálcio e vitamina D

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associado a –

suplementação de cálcio e vitamina D

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com osteoporose devem ser orientados a consumir a quantidade diária recomendada de cálcio e vitamina D por meio de dieta, suplementação ou ambos.[42][51] A ingestão adequada de cálcio é necessária para manter a saúde óssea, e a vitamina D facilita a absorção de cálcio na dieta.[42]

As evidências do efeito da suplementação de cálcio e vitamina D no risco de fraturas são mistas. Uma revisão sistemática demonstrou que os produtos lácteos fortificados com cálcio e vitamina D aumentam significativamente a densidade mineral óssea da coluna lombar, braços e colo do fêmur e reduzem o risco de fratura do quadril para mulheres menopausadas com osteoporose.[68] Outra revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados e controlados e estudos observacionais de ingestão de cálcio tendo fraturas como desfecho mostrou que a ingestão de cálcio alimentar não está associada a risco de fraturas, e faltam evidências baseadas em ensaios clínicos de que aumentar a ingestão de cálcio proveniente de fontes alimentares previna fraturas. Além disso, a evidência de que os suplementos de cálcio previnem fraturas era fraca e inconsistente.[69] Em cartas subsequentes aos editores, argumenta-se que os resultados desses ensaios clínicos não podem ser aplicados em uma população especificamente direcionada, frágil e idosa que pode beneficiar de suplementação de cálcio.

A tolerância do paciente determina a formulação de cálcio a ser administrada.

Os efeitos adversos de suplementos de cálcio são principalmente gastrointestinais e incluem o aumento moderado a grave da constipação, distensão abdominal e flatulência.[27] Nefrolitíase também pode ocorrer.[27]

Opções primárias

ergocalciferol: 700-800 unidades por via oral uma vez ao dia

cálcio: adultos entre 51-70 anos de idade: 1200 mg/dia por via oral

Mais

Considerar – exercício físico

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Considerar –

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para quem é capaz, recomenda-se o exercício regular com pesos para manter a resistência dos ossos, mas exercícios que melhoram o equilíbrio podem ajudar a evitar quedas.[42]

Evidências de revisões sistemáticas demonstraram que os pacientes com osteoporose podem participar de maneira segura de programas de exercícios, e que o exercício pode melhorar a densidade mineral óssea, principalmente na coluna lombar.[74][75][76][77] No entanto, o tipo exato de atividade e sua intensidade, duração e frequência ainda não estão claros.[74][75][76][77]

1ª linha – denosumabe

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1ª linha –

denosumabe

Denosumabe está aprovado para o tratamento de mulheres menopausadas com osteoporose que apresentam alto risco de fratura e para a profilaxia da osteoporose em mulheres com alto risco de fratura após receberem terapia adjuvante com inibidor da aromatase para câncer de mama.

O denosumabe deve ser utilizado com precaução em pacientes com hipocalcemia preexistente ou com alto risco de hipocalcemia (deficientes em vitamina D) e em pacientes com doença renal grave, incluindo a doença renal em estágio terminal.[42][78]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA está investigando o risco de hipocalcemia grave nos pacientes em diálise que recebem denosumabe (Prolia® 60 mg/mL).[102]

Resultados provisórios de dois estudos de segurança do denosumabe sugerem um aumento no risco de hipocalcemia em pacientes com doença renal avançada, com desfechos graves (hospitalização e morte) nos pacientes em diálise. Enquanto a investigação continua, os profissionais da saúde devem: considerar o risco de hipocalcemia com o denosumabe nos pacientes em diálise; fornecer a suplementação adequada de cálcio e vitamina D; realizar o monitoramento frequente do cálcio no sangue; e relatar efeitos adversos.

The Endocrine Society recomenda denosumabe como tratamento inicial alternativo em mulheres menopausadas com osteoporose que apresentam alto risco de fraturas osteoporóticas.[78] Os efeitos do denosumabe na remodelação óssea, refletidos nos marcadores de renovação óssea, revertem após 6 meses se o medicamento não for tomado como recomendado; portanto, uma paragem temporária do medicamento ou interrupção do tratamento não é recomendada com este agente.[78]

O American College of Obstetrics and Gynecology recomenda denosumabe como terapia inicial para pacientes menopausadas com aumento do risco de fratura que preferem a administração subcutânea a cada 6 meses.[51]

O American College of Physicians recomenda denosumabe como tratamento de segunda linha para reduzir o risco de fratura em mulheres menopausadas com osteoporose primária que apresentam contraindicações ou efeitos adversos com bifosfonatos.[83]

O risco de fratura deve ser reavaliado após 5 a 10 anos de tratamento e as mulheres com alto risco de fratura devem continuar o tratamento com denosumabe ou ser tratadas com outro tratamento osteoporótico.[78]

O ensaio clínico FREEDOM demonstrou que denosumabe administrado por 36 meses está associado a redução no risco de fraturas vertebrais, não vertebrais e do quadril em mulheres com osteoporose que apresentaram um T-score de densidade mineral óssea (DMO) de -2.5 mas não inferior a -4.0 na coluna lombar ou em todo o quadril, em comparação com o placebo.[103]

Estudos de extensão do ensaio clínico FREEDOM relataram que o tratamento com denosumabe para osteoporose pós-menopausa por até 8 anos foi associado com a redução persistente da renovação óssea, o aumento contínuo da DMO, baixa incidência de fraturas e alto perfil de risco-benefício; o tratamento com denosumabe por até 10 anos foi associado com baixos índices de eventos adversos, baixa incidência de fratura em comparação com o observado durante o ensaio clínico original e aumento contínuo da DMO sem platô; a descontinuação de denosumabe é seguida pela elevação rápida dos marcadores de renovação, redução da densidade óssea e aumento do risco de fratura vertebral, o que sugere que os pacientes que descontinuam denosumabe devem fazer uma rápida transição para um tratamento antirreabsorção alternativo.[104][105][106]

Há evidências que sugerem que o ácido zoledrônico administrado após denosumabe é mais eficaz 7-8 meses após a descontinuação de denosumabe, e que teriparatida administrada antes ou em conjunto com denosumabe aumenta a DMO.[107][108][109] No entanto, são necessárias pesquisas adicionais.[42]

Foi relatado que denosumabe é significativamente mais eficaz para aumentar a DMO em mulheres menopausadas tratadas previamente com bifosfonatos, e demonstrou melhora significativa da DMO na coluna lombar, quadril total e colo do fêmur em 12 e 24 meses em pacientes com baixa DMO ou osteoporose, em comparação com os bifosfonatos.[110][111] Em pacientes com 50 anos ou mais com osteoporose, denosumabe comprovou ser tão eficaz quanto o ácido zoledrônico para reduzir o risco de fraturas induzidas por medicamentos.[112]

Foi relatado aumento do risco de infecção grave em pacientes tratados com denosumabe, em comparação com placebo.[113][114] No entanto, o risco geral de infecção é comparável com outros tratamentos para osteoporose, inclusive bifosfonatos.[113][114] Denosumabe foi associado com osteonecrose da mandíbula, deficit de cicatrização de fraturas e fraturas atípicas de fêmur.[42][83]

Denosumabe não está associado ao aumento do risco de desfechos cardiovasculares, em comparação com placebo ou comparadores ativos.[112][115]

Opções primárias

denosumabe: 60 mg por via subcutânea a cada 6 meses

associado a – terapia sequencial

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associado a –

terapia sequencial

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em mulheres menopausadas com osteoporose em uso de denosumabe, a administração não deve ser protelada ou interrompida sem terapia antirreabsorção subsequente (por exemplo, bifosfonato, terapia hormonal ou modulador seletivo de receptor estrogênico [MSRE]) ou outra terapia administrada para evitar um efeito rebote na renovação óssea e diminuir o risco de perda rápida de densidade mineral óssea e um aumento do risco de fratura.[42][51]

associado a – suplementação de cálcio e vitamina D

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associado a –

suplementação de cálcio e vitamina D

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A tolerância do paciente determina a formulação de cálcio a ser administrada.

Opções primárias

ergocalciferol: 700-800 unidades por via oral uma vez ao dia

cálcio: adultos entre 51-70 anos de idade: 1200 mg/dia por via oral

Mais

Considerar – exercício físico

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Considerar –

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para quem é capaz, recomenda-se o exercício regular com pesos para manter a resistência dos ossos, mas exercícios que melhoram o equilíbrio podem ajudar a evitar quedas.[42]

2ª linha – agonista do receptor de paratormônio

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2ª linha –

agonista do receptor de paratormônio

Teriparatida e abaloparatida estão aprovados para tratar a osteoporose em mulheres menopausadas. A teriparatida é uma forma recombinante do paratormônio, enquanto a abaloparatida é um análogo do peptídeo relacionado ao paratormônio humano.

O American College of Obstetrics and Gynecology recomenda teriparatida e abaloparatida para o tratamento da osteoporose em mulheres menopausadas por até 2 anos, em pacientes com risco muito alto de fratura o que continuam a sofrer fraturas ou têm perda óssea significativa durante a terapia atirreabsorção.[51]

A The Endocrine Society e a Bone Health and Osteoporosis Foundation (BHOF) recomendam seu uso em mulheres menopausadas com risco muito alto de fratura, como aquelas com fraturas graves ou múltiplas, por até 2 anos para a redução de fraturas vertebrais e não vertebrais.[42][78] O tratamento teriparatida por mais de 2 anos pode ser considerado se o paciente continuar ou voltar a apresentar alto risco de fratura.[42]

A BHOF sugere que teriparatida e abaloparatida devem ser evitadas em pacientes com aumento do risco de osteossarcoma (doença de Paget dos ossos, antes de radioterapia que envolve o esqueleto, história de metástase óssea ou neoplasia maligna, fosfatase alcalina inexplicavelmente elevada e doenças hereditárias que predispõem ao osteossarcoma).[42]

As diretrizes do American College of Physicians (ACP) recomendam teriparatida apenas para reduzir o risco de fratura em mulheres com osteoporose primária com risco muito alto de fratura.[83] O ACP sugere que as mulheres menopausadas com fraturas vertebrais prevalentes se beneficiam mais do tratamento com teriparatida do que aquelas sem fraturas prevalentes.[83]

Ensaios clínicos demonstraram que a teriparatida aumenta a densidade mineral óssea (DMO), em comparação com placebo.[116] As evidências de eficácia da teriparatida em comparação com outros tratamentos para osteoporose variam. Uma revisão sistemática demonstrou que a teriparatida melhora a DMO da coluna lombar, colo do fêmur e quadril total e reduz a incidência de fratura clínica, novas fraturas vertebrais e fraturas não vertebrais, em comparação com risedronato.[117] Por outro lado, outra revisão sistemática sugere que a teriparatida é menos eficaz, em comparação com outros medicamentos como bifosfonatos, denosumabe, romosozumabe ou ranelato de estrôncio para reduzir o risco de fraturas em pacientes com osteoporose.[118]

Ficou comprovado que a teriparatida é menos eficaz que romosozumabe para melhorar a DMO da coluna lombar, quadril total e colo do fêmur para pacientes com osteoporose pós-menopausa em 6 e 12 meses.[119][120]

O ensaio clínico controlado, duplo cego, de fase 3 ACTIVE e ensaios de extensão subsequentes demonstraram que abaloparatida reduziu o risco de novas fraturas vertebrais e não vertebrais em 18 meses, em comparação com placebo, e que o uso sequencial de ácido alendrônico por 6 ou 24 meses após o tratamento com abaloparatida reduziu o risco de fraturas vertebrais, não vertebrais, clínicas e osteoporóticas maiores e aumentou a DMO, em comparação com placebo em mulheres menopausadas.[121][122][123][124]

Os resultados de uma metanálise em rede indicam que abaloparatida reduz o risco de fratura vertebral, fratura não vertebral e fratura de punho, em comparação com outros tratamentos para osteoporose como teriparatida, romosozumabe, ibandronato e ranelato de estrôncio em pacientes com osteoporose, inclusive em mulheres menopausadas.[118][125]

Os efeitos adversos do teriparatida incluem cãibras nos membros inferiores, náuseas e tontura e, para o abaloparatida, incluem náuseas, hipotensão postural, tontura, cefaleia e palpitações.[42][78]

Opções primárias

teriparatida: 20 microgramas por via subcutânea uma vez ao dia

Abaloparatida: 80 microgramas por via subcutânea uma vez ao dia

associado a – terapia sequencial

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associado a –

terapia sequencial

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Quando o tratamento com teriparatida ou abaloparatida é interrompido, a perda óssea pode ser rápida e agentes alternativos devem ser considerados para manter a densidade mineral óssea (DMO).[42] A Bone Health and Osteoporosis Foundation e a Endocrine Society recomendam que o tratamento com teriparatida ou abaloparatida seja seguido com um agente antirreabsorção, geralmente um bifosfonato, para manter ou aumentar ainda mais a DMO.[42][78]

associado a – suplementação de cálcio e vitamina D

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associado a –

suplementação de cálcio e vitamina D

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A tolerância do paciente determina a formulação de cálcio a ser administrada.

Opções primárias

ergocalciferol: 700-800 unidades por via oral uma vez ao dia

cálcio: adultos entre 51-70 anos de idade: 1200 mg/dia por via oral

Mais

Considerar – exercício físico

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Considerar –

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para quem é capaz, recomenda-se o exercício regular com pesos para manter a resistência dos ossos, mas exercícios que melhoram o equilíbrio podem ajudar a evitar quedas.[42]

intolerância ou contraindicação a bifosfonato, denosumabe ou agonista do receptor de paratormônio

1ª linha – modulador seletivo de receptor estrogênico (MSRE)

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1ª linha –

modulador seletivo de receptor estrogênico (MSRE)

Raloxifeno e bazedoxifeno estão licenciados na Europa para o tratamento da osteoporose, mas o bazedoxifeno só está disponível como formulação de combinação com estrogênios conjugados nos EUA.

O raloxifeno é aprovado para o tratamento e a prevenção da osteoporose em mulheres menopausadas. Ele reduz o risco de fraturas vertebrais em mulheres menopausadas com osteoporose.[127] Não há nenhuma evidência para a redução de fraturas não vertebrais. No entanto, seu uso está associado ao aumento do risco de trombose venosa e AVC.[42] A possibilidade de efeitos adversos é ponderada contra os benefícios potenciais de redução do risco de fratura vertebral e do câncer da mama positivo para o receptor estrogênico.

O American College of Obstetrics and Gynecology sugere raloxifeno para pacientes menopausadas com aumento do risco de fratura vertebral e câncer de mama, que apresentam baixo risco de tromboembolismo venoso e não têm sintomas vasomotores significativos.[51]

O American College of Physicians não recomenda raloxifeno para o tratamento da osteoporose em mulheres.[48]

A Endocrine Society recomenda raloxifeno ou bazedoxifeno (não disponível como formulação de ingrediente único nos EUA) para reduzir o risco de fratura vertebral em mulheres menopausadas sem sintomas vasomotores, com osteoporose e alto risco de fratura e baixo risco de trombose venosa profunda, para quem bifosfonato ou denosumabe não são adequados, ou que apresentem alto risco de câncer de mama.[78]

A Endocrine Society também recomenda terapia de primeira linha com MSRE para mulheres com mais de 60 anos de idade.[78]

Uma revisão sistemática demonstrou que raloxifeno é eficaz para melhorar a densidade mineral óssea da coluna lombar em mulheres menopausadas com doença renal em estágio terminal, em comparação com placebo, com uma duração média do tratamento de 12 meses.[128] Nenhum efeito adverso foi relatado no grupo de pacientes que receberam raloxifeno, mas são necessários ensaios clínicos randomizados e controlados adicionais de grande porte para avaliar a segurança em longo prazo de raloxifeno nesses pacientes.[128]

Opções primárias

raloxifeno: 60 mg por via oral uma vez ao dia

bazedoxifeno: 20 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – suplementação de cálcio e vitamina D

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associado a –

suplementação de cálcio e vitamina D

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A tolerância do paciente determina a formulação de cálcio a ser administrada.

Opções primárias

ergocalciferol: 700-800 unidades por via oral uma vez ao dia

cálcio: adultos entre 51-70 anos de idade: 1200 mg/dia por via oral

Mais

Considerar – exercício físico

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Considerar –

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para quem é capaz, recomenda-se o exercício regular com pesos para manter a resistência dos ossos, mas exercícios que melhoram o equilíbrio podem ajudar a evitar quedas.[42]

2ª linha – terapia de reposição hormonal (TRH)

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2ª linha –

terapia de reposição hormonal (TRH)

A queda de estrogênio na menopausa está fortemente associada à diminuição da densidade mineral óssea.[2][3] Existem várias formas de TRH. O estrogênio, isoladamente ou em combinação com progesterona, é considerado apenas para mulheres com alto risco de fraturas osteoporóticas para quem a terapia não hormonal é inadequada.

A Endocrine Society recomenda estrogênio como tratamento de primeira linha para prevenir todos os tipos de fraturas em mulheres com menos de 60 anos de idade (<10 anos após a menopausa) com histerectomia, alto risco de fratura osteoporótica e baixo risco de trombose venosa profunda, para quem bifosfonato ou denosumabe não é adequado, que apresentam sintomas vasomotores, que não apresentam contraindicações, infarto do miocárdio, AVC ou câncer de mama prévios e que estejam dispostas a fazer terapia hormonal para menopausa.[78]

As mulheres que têm útero devem usar estrogênio somente em combinação com progesterona porque o uso isolado de estrogênio aumenta a incidência de câncer de endométrio.[134]

A TRH reduz a incidência de fraturas. No entanto, há um aumento no risco de doenças coronarianas, câncer de mama, trombose venosa e acidente vascular cerebral (AVC).[133]

A Endocrine Society recomenda estrogênio associado a progestina ou tibolona (não disponível nos EUA) como tratamento de primeira linha para prevenir fraturas vertebrais e não vertebrais em mulheres com útero, com menos de 60 anos de idade (ou <10 anos após a menopausa), com alto risco de fratura osteoporótica e baixo risco de trombose venosa profunda, para quem bifosfonato ou denosumabe não é adequado, que apresentam sintomas vasomotores, que não apresentam contraindicações, infarto do miocárdio, AVC ou câncer de mama prévios e que estejam dispostas a fazer terapia para menopausa com tibolona.[78]

A Endocrine Society recomenda estrogênio associado a progestina ou tibolona como tratamento de segunda linha para prevenir fraturas vertebrais e não vertebrais em mulheres com mais de 60 anos para quem bifosfonatos, denosumabe e teriparatida/abaloparatida não são adequados.[78]

O American College of Physicians não recomenda o uso de estrogênio isolado na menopausa, ou associado à terapia com progestina, para o tratamento de osteoporose em mulheres.[48]

Os esquemas de TRH e as formulações variam; consulte as diretrizes locais para obter orientações sobre como selecionar o esquema adequado.

associado a – suplementação de cálcio e vitamina D

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associado a –

suplementação de cálcio e vitamina D

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A tolerância do paciente determina a formulação de cálcio a ser administrada.

Opções primárias

ergocalciferol: 700-800 unidades por via oral uma vez ao dia

cálcio: adultos entre 51-70 anos de idade: 1200 mg/dia por via oral

Mais

Considerar – exercício físico

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Considerar –

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para quem é capaz, recomenda-se o exercício regular com pesos para manter a resistência dos ossos, mas exercícios que melhoram o equilíbrio podem ajudar a evitar quedas.[42]

todas as outras terapias não toleradas ou contraindicadas

1ª linha – calcitonina intranasal

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1ª linha –

calcitonina intranasal

A calcitonina é um peptídeo que ocorre naturalmente, produzido pela tireoide, que age por meio de receptores específicos para inibir fortemente a taxa na qual os osteoclastos absorvem o osso. Quando administrada em pacientes com osteoporose, a calcitonina produz um aumento modesto na massa óssea.[135] Pode aliviar a dor da fratura vertebral aguda e reduzir a incidência de fratura vertebral recorrente, mas não é tão eficaz quanto os bifosfonatos orais.[136]

A Endocrine Society sugere que a calcitonina intranasal seja prescrita apenas para mulheres menopausadas com alto risco de fratura com osteoporose, que sejam intolerantes a raloxifeno, bifosfonato, estrogênio, denosumabe, tibolona, teriparatida/abaloparatida ou para quem essas terapias não sejam consideradas adequadas.[78]

A European Medicines Agency recomenda que a calcitonina não deve ser utilizada para o tratamento da osteoporose dada a sua constatação de que uma maior proporção de pacientes tratados com calcitonina por longos períodos de tempo desenvolvem vários tipos de câncer em comparação com aqueles que tomaram placebo.[137] Como o medicamento tem um benefício limitado no tratamento da osteoporose, a agência determinou que os benefícios no tratamento desta condição não ultrapassam o risco maior de câncer. No entanto, a relação benefício-risco permanece positiva para outras indicações (por exemplo, hipercalcemia de câncer, doença de Paget, prevenção da perda de massa óssea em decorrência da imobilização súbita, como em pacientes com fraturas osteoporóticas recentes). Portanto, recomenda-se que o medicamento seja administrado na menor dose efetiva possível pelo menor tempo possível.[137]

A Food and Drug Administration dos EUA declarou que o tratamento com calcitonina deve ser usado em pacientes com osteoporose para os quais tratamentos alternativos não são viáveis. Também declarou que a segurança quanto ao uso do medicamento deve ser reavaliada periodicamente.[138]

Opções primárias

calcitonina de salmão: 200 unidades em uma narina uma vez ao dia

associado a – suplementação de cálcio e vitamina D

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associado a –

suplementação de cálcio e vitamina D

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A tolerância do paciente determina a formulação de cálcio a ser administrada.

Opções primárias

ergocalciferol: 700-800 unidades por via oral uma vez ao dia

cálcio: adultos entre 51-70 anos de idade: 1200 mg/dia por via oral

Mais

Considerar – exercício físico

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Considerar –

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para quem é capaz, recomenda-se o exercício regular com pesos para manter a resistência dos ossos, mas exercícios que melhoram o equilíbrio podem ajudar a evitar quedas.[42]

2ª linha – estrogênios conjugados/bazedoxifeno

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2ª linha –

estrogênios conjugados/bazedoxifeno

Estrogênios conjugados/bazedoxifeno são recomendados apenas para mulheres menopausadas que ainda têm útero.[42][48]

A Bone Health and Osteoporosis Foundation recomenda estrogênios conjugados/bazedoxifeno para a prevenção da osteoporose em mulheres com risco considerável de osteoporose, e somente após a consideração cautelosa de tratamentos alternativos que não contenham estrogênio.[42]

Esse tratamento deve ser usado apenas pelo período mais curto consistente com os objetivos do tratamento e com os riscos para a mulher em questão.[42]

Os efeitos adversos incluem espasmo muscular, náuseas, diarreia, dispepsia, dor na parte superior do abdome, dor orofaríngea, tontura e dor cervical.[42]

Opções primárias

estrogênios, conjugados/bazedoxifeno: 0.45 mg/20 mg (1 comprimido) por via oral uma vez ao dia

associado a – suplementação de cálcio e vitamina D

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associado a –

suplementação de cálcio e vitamina D

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A tolerância do paciente determina a formulação de cálcio a ser administrada.

Opções primárias

ergocalciferol: 700-800 unidades por via oral uma vez ao dia

cálcio: adultos entre 51-70 anos de idade: 1200 mg/dia por via oral

Mais

Considerar – exercício físico

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Considerar –

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para quem é capaz, recomenda-se o exercício regular com pesos para manter a resistência dos ossos, mas exercícios que melhoram o equilíbrio podem ajudar a evitar quedas.[42]

3ª linha – Romosozumabe

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3ª linha –

Romosozumabe

Romosozumabe está aprovado para o tratamento de osteoporose em mulheres menopausadas que apresentam alto risco de fraturas (definido como história de fratura osteoporótica ou múltiplos fatores de risco para fraturas) ou pacientes que não tiveram êxito ou são intolerantes a outros tratamentos disponíveis para osteoporose.

Romosozumabe é recomendado para o tratamento da osteoporose pós-menopausa por até 1 ano em pacientes sem aumento do risco de doença cardiovascular ou AVC e com risco muito alto de fratura, ou para quem outros tratamentos não foram eficazes.[42][51][78][139]

Romosozumabe demonstrou reduções significativas em novas fraturas vertebrais, novas fraturas não vertebrais e fratura do quadril, em comparação com outras terapias para osteoporose, e aumento da densidade mineral óssea (DMO) na coluna lombar, quadril total e colo do fêmur, em comparação com placebo em mulheres menopausadas e outros pacientes com osteoporose e DMO baixa.[140][141][142][143][144]

Uma revisão sistemática subsequente relatou que romosozumabe aumentou a DMO na coluna lombar e quadril total, em comparação com teriparatida em 12 meses em pacientes com osteoporose. Em mulheres menopausadas com risco elevado de fratura, 1 ano de romosozumabe seguido por 1 ano de ácido alendrônico reduziu o risco de fratura vertebral, não vertebral, clínica e do quadril, em comparação com o ácido alendrônico isolado em 24 meses. Eventos cardiovasculares e cerebrovasculares foram maiores no grupo de romosozumabe, em comparação com ácido alendrônico.[145]

Algumas evidências sugerem que romosozumabe pode ter uma taxa mais baixa de efeitos adversos, em comparação com o ácido alendrônico, e um perfil de segurança similar aos bifosfonatos; no entanto, a maioria dos estudos concorda que são necessárias pesquisas adicionais para estabelecer o risco de doença cardiovascular com o tratamento com romosozumabe.[143][144][146][147][148]

Opções primárias

Romosozumabe: 210 mg por via subcutânea uma vez ao mês por 12 meses

associado a – terapia sequencial

Back

associado a –

terapia sequencial

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia sequencial para mulheres menopausadas que concluíram o ciclo de romosozumabe é recomendada com terapias antirreabsorção para osteoporose, para manter os ganhos de densidade mineral óssea e reduzir o risco de fratura.[78][139]

associado a – suplementação de cálcio e vitamina D

Back

associado a –

suplementação de cálcio e vitamina D

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A tolerância do paciente determina a formulação de cálcio a ser administrada.

Opções primárias

ergocalciferol: 700-800 unidades por via oral uma vez ao dia

cálcio: adultos entre 51-70 anos de idade: 1200 mg/dia por via oral

Mais

Considerar – exercício físico

Back

Considerar –

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para quem é capaz, recomenda-se o exercício regular com pesos para manter a resistência dos ossos, mas exercícios que melhoram o equilíbrio podem ajudar a evitar quedas.[42]

não induzida por glicocorticoides: homens

fratura por fragilidade ou T-score da DEXA ≤-2.5 ou osteopenia e alto risco de fratura

1ª linha – bifosfonato

Back

1ª linha –

bifosfonato

Homens com 50 anos ou mais que apresentam qualquer um dos seguintes sintomas devem ser considerados para o tratamento de osteoporose: fratura do quadril ou vertebral (clinicamente aparente ou encontrada no exame de imagem vertebral), independente do T-score; fratura da pelve, úmero proximal ou antebraço distal em um indivíduo com baixa massa óssea ou osteopenia; T-score ≤-2.5 no colo do fêmur, quadril total, coluna lombar ou 33% do raio; alto risco de fratura e necessidade de intervenção farmacológica, conforme indicado pelo T-score entre -1.0 e -2.5 no colo do fêmur ou quadril total e uma probabilidade de 10 anos de fratura do quadril ≥3% ou uma probabilidade de 10 anos de uma importante fratura relacionada com a osteoporose ≥20% (com base na Ferramenta de Avaliação do Risco de Fraturas [FRAX]).[42]

Bifosfonatos orais são o tratamento de primeira linha preferido para homens com osteoporose, com ou sem fratura vertebral prévia. Ácido alendrônico, risedronato e o ácido zoledrônico são aprovados para o tratamento da osteoporose em homens.[61] No entanto, apesar da compreensão significativa da patogênese e manejo da osteoporose masculina, várias questões importantes permanecem sem solução. Deve-se observar que a Food and Drug Administration dos EUA não aprovou o uso do ácido zoledrônico para homens com osteoporose e deficiência de testosterona.

As diretrizes do American College of Physicians indicam que a resposta ao tratamento com bifosfonato e denosumabe é similar em homens e mulheres.[83]

Um estudo multicêntrico, duplo-cego, controlado por placebo de homens com hipogonadismo primário e hipogonadismo associado à osteoporose com idades entre 50-85 anos descobriu que uma infusão intravenosa de ácido zoledrônico administrado na linha basal do estudo e após 12 meses reduz o risco de novas fraturas vertebrais morfométricas em 67% ao longo de um período de 24 meses, em comparação com placebo.[149]

Opções primárias

ácido alendrônico: 10 mg por via oral uma vez ao dia; ou 70 mg por via oral uma vez por semana

risedronato de sódio: 35 mg por via oral uma vez por semana

ácido zoledrônico: 5 mg por via intravenosa uma vez ao ano

associado a – suplementação de cálcio e vitamina D

Back

associado a –

suplementação de cálcio e vitamina D

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A tolerância do paciente determina a formulação de cálcio a ser administrada.

Opções primárias

ergocalciferol: 700-800 unidades por via oral uma vez ao dia

cálcio: adultos ≤70 anos de idade: 1000 mg/dia por via oral; adultos >70 anos de idade: 1200 mg/dia por via oral

Mais

Considerar – testosterona

Back

Considerar –

testosterona

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A deficiência de testosterona foi associada à redução da densidade mineral óssea em homens. A reposição de testosterona pode não reduzir a incidência de fraturas por fragilidade, mas pode ser considerada como uma opção de tratamento para quem precisar.[3]

Uma revisão sistemática concluiu que a terapia com testosterona não aumentou a densidade mineral óssea da coluna, do colo do fêmur, do triângulo de Ward e de todo o corpo, com exceção do trocânter e do quadril total em homens com idade avançada.[150]

Há várias formas de terapia de reposição de testosterona disponíveis; alguns exemplos foram dados acima.

Opções primárias

cipionato de testosterona: 50-400 mg por via intramuscular a cada 2-4 semanas

testosterona por via transdérmica: 2 a 6 mg uma vez ao dia

Considerar – exercício físico

Back

Considerar –

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para quem é capaz, recomenda-se o exercício regular com pesos para manter a resistência dos ossos, mas exercícios que melhoram o equilíbrio podem ajudar a evitar quedas.[42]

2ª linha – teriparatida

Back

2ª linha –

teriparatida

A teriparatida foi aprovada para uso em homens com alto risco de fraturas.[152]

No Reino Unido, a teriparatida é recomendada como tratamento alternativo para a prevenção secundária de fraturas osteoporóticas em homens.[153]

Ensaios clínicos randomizados e controlados realizados com homens com osteoporose relatam que a teriparatida aumenta a densidade mineral óssea (DMO) da coluna e do colo do fêmur.[154] Embora a DMO diminua gradualmente após a descontinuação do tratamento, quando seguida de um tratamento antirreabsorção, a teriparatida reduz o risco de fratura vertebral moderada e grave.[155]

As evidências também sugerem que a teriparatida é eficaz para tratar osteoporose tanto em homens como em mulheres menopausadas.[156]

Opções primárias

teriparatida: 20 microgramas por via subcutânea uma vez ao dia

associado a – terapia sequencial

Back

associado a –

terapia sequencial

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Quando o tratamento com teriparatida é interrompido, a perda óssea pode ser rápida e agentes alternativos devem ser considerados para manter a densidade mineral óssea.[42] Quando seguida do tratamento antirreabsorção, a teriparatida reduz o risco de fratura vertebral moderada e grave em homens com osteoporose.[155]

associado a – suplementação de cálcio e vitamina D

Back

associado a –

suplementação de cálcio e vitamina D

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A tolerância do paciente determina a formulação de cálcio a ser administrada.

Opções primárias

ergocalciferol: 700-800 unidades por via oral uma vez ao dia

cálcio: adultos ≤70 anos de idade: 1000 mg/dia por via oral; adultos >70 anos de idade: 1200 mg/dia por via oral

Mais

Considerar – exercício físico

Back

Considerar –

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para quem é capaz, recomenda-se o exercício regular com pesos para manter a resistência dos ossos, mas exercícios que melhoram o equilíbrio podem ajudar a evitar quedas.[42]

bifosfonato ou teriparatida não tolerado ou contraindicado

1ª linha – denosumabe

Back

1ª linha –

denosumabe

O denosumabe está aprovado para o tratamento de homens com osteoporose que apresentam alto risco de fraturas, definido como história de fatores de fragilidade ou múltiplos fatores de risco para fraturas; ou aqueles que não tiveram êxito ou são intolerantes a outros esquemas medicamentosos disponíveis para tratamento de osteoporose.

A Food and Drug Administration dos EUA está investigando o risco de hipocalcemia grave nos pacientes em diálise que recebem denosumabe (Prolia® 60 mg/mL).[102]

Também está aprovado para a profilaxia da osteoporose em homens com alto risco de fraturas após o tratamento de privação androgênica para câncer de próstata não metastático. Em homens com câncer de próstata não metastático, o denosumabe também reduziu a incidência de fratura vertebral.[157]

Opções primárias

denosumabe: 60 mg por via subcutânea a cada 6 meses

associado a – terapia sequencial

Back

associado a –

terapia sequencial

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento com denosumabe não deve ser protelado ou interrompido sem terapia antirreabsorção subsequente ou outra terapia administrada para evitar um efeito rebote na renovação óssea e diminuir o risco de perda rápida de densidade mineral óssea e um aumento do risco de fratura.[51][78]

associado a – suplementação de cálcio e vitamina D

Back

associado a –

suplementação de cálcio e vitamina D

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A tolerância do paciente determina a formulação de cálcio a ser administrada.

Opções primárias

ergocalciferol: 700-800 unidades por via oral uma vez ao dia

cálcio: adultos ≤70 anos de idade: 1000 mg/dia por via oral; adultos >70 anos de idade: 1200 mg/dia por via oral

Mais

Considerar – exercício físico

Back

Considerar –

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para quem é capaz, recomenda-se o exercício regular com pesos para manter a resistência dos ossos, mas exercícios que melhoram o equilíbrio podem ajudar a evitar quedas.[42]

2ª linha – Romosozumabe

Back

2ª linha –

Romosozumabe

O uso de romosozumabe não está aprovado em homens com osteoporose nos EUA ou na Europa, mas está aprovado em outros países para tratar homens com osteoporose que apresentam alto risco de fratura.[42]

O tratamento com romosozumabe por 12 meses resultou em DMO significativamente maior na coluna, colo do fêmur e quadril total, em comparação com placebo, e esse medicamento demonstrou ser bem tolerado em homens com osteoporose.[158]

Opções primárias

Romosozumabe: 210 mg por via subcutânea uma vez ao mês por 12 meses

associado a – terapia sequencial

Back

associado a –

terapia sequencial

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia sequencial com tratamento para osteoporose antirreabsorção é recomendada para pacientes que concluíram o ciclo de romosozumabe para manter os ganhos de densidade mineral óssea e resgatar o risco de fratura.[78]

associado a – suplementação de cálcio e vitamina D

Back

associado a –

suplementação de cálcio e vitamina D

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A tolerância do paciente determina a formulação de cálcio a ser administrada.

Opções primárias

ergocalciferol: 700-800 unidades por via oral uma vez ao dia

cálcio: adultos ≤70 anos de idade: 1000 mg/dia por via oral; adultos >70 anos de idade: 1200 mg/dia por via oral

Mais

Considerar – exercício físico

Back

Considerar –

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para quem é capaz, recomenda-se o exercício regular com pesos para manter a resistência dos ossos, mas exercícios que melhoram o equilíbrio podem ajudar a evitar quedas.[42]

induzida por glicocorticoides

qualquer idade: baixo risco de fratura

1ª linha – suplementação de cálcio e vitamina D

Back

1ª linha –

suplementação de cálcio e vitamina D

O American College of Rheumatology (ACR) recomenda que todos os adultos que tomam prednisolona em doses ≥2.5 mg/dia por ≥3 meses otimizem a ingestão de cálcio e vitamina D (com suplementação, caso necessário) e façam modificações em seu estilo de vida (por exemplo, dieta balanceada, manutenção do peso na faixa recomendada, abandono do hábito de fumar, prática regular de exercícios de resistência ou com carga, limitação do consumo a 1-2 bebidas alcoólicas/dia).[64] Para os adultos com baixo risco de fratura, nenhum tratamento adicional é recomendado.[64]

A tolerância do paciente determina a formulação de cálcio a ser administrada.

Opções primárias

ergocalciferol: 700-800 unidades por via oral uma vez ao dia

cálcio: adultos ≤70 anos de idade: 1000 mg/dia por via oral; adultos >70 anos de idade: 1200 mg/dia por via oral

Mais

Considerar – exercício físico

Back

Considerar –

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para quem é capaz, recomenda-se o exercício regular com pesos para manter a resistência dos ossos, mas exercícios que melhoram o equilíbrio podem ajudar a evitar quedas.[42]

<40 anos de idade: risco moderado a muito alto de fratura

1ª linha – bifosfonato ou denosumabe ou análogo do PTH

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1ª linha –

bifosfonato ou denosumabe ou análogo do PTH

Os bifosfonatos devem ser considerados para a maioria dos pacientes em tratamento contínuo com corticosteroides por >3 meses, que recebem de 2.5 a ≥7.5 mg/dia de prednisolona, e naqueles com história prévia de fratura.[46][47] O ACR recomenda bifosfonatos orais ou intravenosos para o tratamento de adultos com risco de fratura moderado, alto ou muito alto que recebem corticosteroides em longo prazo.[64] Geralmente os pacientes com doença renal crônica (TFGe <35 mL/minuto) não devem ser tratados com bifosfonatos.[64] Para mulheres em idade fértil que não planejam engravidar durante o tratamento para osteoporose, é recomendado um bifosfonato oral ou intravenoso, mas deve ser usado com precaução devido aos potenciais efeitos adversos aos ossos do feto.[64] Os bifosfonatos ácido alendrônico e risedronato demonstraram reduzir efetivamente as fraturas ósseas para pacientes com osteoporose induzida por corticosteroide.[159] [ ] [Evidência A]

O tratamento com denosumabe é condicionalmente recomendado para pacientes <40 anos com risco moderado de fratura quando os bifosfonatos não forem adequados.[64] O denosumabe deve ser usado com cautela nas mulheres em idade fértil devido aos potenciais efeitos adversos para o feto, e a gravidez deve ser evitada até 5 meses após a última dose.[64] O tratamento com denosumabe deve ser evitado no tratamento de adultos jovens com placa epifisária aberta.

Um análogo do PTH (por exemplo, teriparatida, abaloparatida) é condicionalmente recomendado quando os bifosfonatos ou o denosumabe não forem adequados.[64] Os análogos do PTH devem ser evitados para o tratamento de adultos jovens com placa epifisária aberta. O tratamento com teriparatida demonstrou aumentar a DMO das vértebras lombares, em comparação com o denosumabe, e reduz o risco de fratura vertebral em comparação com os bifosfonatos para pacientes com osteoporose induzida por corticosteroides.[160] Estudos pré-clínicos e com animais sugerem que a abaloparatida pode mitigar ou prevenir a perda óssea derivada de glicocorticoides e melhorar a consolidação de fraturas.[161] Não há dados disponíveis de ensaios clínicos sobre a avaliação da abaloparatida para o tratamento da osteoporose induzida por corticosteroides.

Opções primárias

ácido alendrônico: 10 mg por via oral uma vez ao dia; ou 70 mg por via oral uma vez por semana

risedronato de sódio: 5 mg por via oral uma vez ao dia

ácido zoledrônico: 5 mg por via intravenosa uma vez ao ano

Opções secundárias

denosumabe: 60 mg por via subcutânea, uma vez a cada 6 meses

Opções terciárias

teriparatida: 20 microgramas por via subcutânea uma vez ao dia

Abaloparatida: 80 microgramas por via subcutânea uma vez ao dia

associado a – suplementação de cálcio e vitamina D

Back

associado a –

suplementação de cálcio e vitamina D

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O American College of Rheumatology recomenda que todos os adultos que tomam prednisolona em doses ≥2.5 mg/dia por ≥3 meses otimizem a ingestão de cálcio e vitamina D (com suplementação, caso necessário) e façam modificações em seu estilo de vida (por exemplo, dieta balanceada, manutenção do peso na faixa recomendada, abandono do hábito de fumar, prática regular de exercícios de resistência ou com carga, limitação do consumo de bebidas alcoólicas a 1-2/dia).[64]

A tolerância do paciente determina a formulação de cálcio a ser administrada.

Opções primárias

ergocalciferol: 700-800 unidades por via oral uma vez ao dia

cálcio: adultos ≤70 anos de idade: 1000 mg/dia por via oral; adultos >70 anos de idade: 1200 mg/dia por via oral

Mais

Considerar – terapia sequencial

Back

Considerar –

terapia sequencial

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Nenhuma terapia sequencial é necessária para os pacientes tratados com bifosfonatos orais ou intravenosos. Os pacientes tratados com análogo do PTH ou denosumabe precisarão de terapia sequencial para prevenir a perda óssea.[64]

Os pacientes tratados com um análogo do PTH que apresentam risco baixo a moderado de fratura quando o tratamento com análogo do PTH e corticosteroides é descontinuado devem receber terapia sequencial com bifosfonatos orais ou intravenosos.[64] Se ocorrer fratura quando o paciente tiver sido tratado com um análogo do PTH por ≥12 meses, a terapia sequencial pode incluir bifosfonatos orais ou intravenosos, ou denosumabe.[64]

Se tratados com terapia sequencial com denosumabe, os pacientes precisarão de terapia adicional com bifosfonatos por 6-7 meses após a última dose de denosumabe, pois a descontinuação de denosumabe após duas ou mais doses foi associada com a perda óssea rápida e o desenvolvimento de novas fraturas por compressão vertebral em 7-9 meses após a última dose.[64]

Os pacientes tratados com denosumabe com risco baixo a moderado de fratura quando o denosumabe e a corticoterapia são interrompidos devem receber 1-2 anos de terapia sequencial com um bifosfonato.[64] Se ocorrer uma fratura quando o paciente tiver sido tratado com denosumabe por ≥12 meses, a terapia sequencial pode incluir bifosfonatos orais ou intravenosos ou romosozumabe.[64]

Considerar – exercício físico

Back

Considerar –

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para quem é capaz, recomenda-se o exercício regular com pesos para manter a resistência dos ossos, mas exercícios que melhoram o equilíbrio podem ajudar a evitar quedas.[42]

≥40 anos de idade: risco moderado de fratura

1ª linha – bifosfonato ou denosumabe ou análogo do PTH

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1ª linha –

bifosfonato ou denosumabe ou análogo do PTH

Os bifosfonatos devem ser administrados para a maioria dos pacientes em tratamento contínuo com corticosteroides por >3 meses, que recebem de 2.5 a ≥7.5 mg/dia de prednisolona, e naqueles com história prévia de fratura.[46][47] O ACR recomenda bifosfonatos orais ou intravenosos como tratamento de primeira linha para adultos com risco moderado de fratura que recebem corticosteroides em longo prazo.[64] Geralmente os pacientes com doença renal crônica (TFGe <35 mL/minuto) não devem ser tratados com bifosfonatos.[64] Para mulheres em idade fértil que não planejam engravidar durante o tratamento para osteoporose, é recomendado um bifosfonato oral ou intravenoso, mas deve ser usado com precaução devido aos potenciais efeitos adversos aos ossos do feto.[64] Os bifosfonatos ácido alendrônico e risedronato demonstraram reduzir efetivamente as fraturas ósseas para pacientes com osteoporose induzida por corticosteroide.[159] [ ] [Evidência A]

O tratamento com denosumabe é condicionalmente recomendado para pacientes ≥40 anos com risco moderado de fratura quando os bifosfonatos não forem adequados.[64] O denosumabe deve ser usado com cautela nas mulheres em idade fértil devido aos potenciais efeitos adversos para o feto, e a gravidez deve ser evitada até 5 meses após a última dose.[64] O tratamento com denosumabe deve ser evitado no tratamento de adultos jovens com placa epifisária aberta.

Um análogo do PTH (por exemplo, teriparatida, abaloparatida) é condicionalmente recomendado quando os bifosfonatos ou o denosumabe não forem adequados.[64] O tratamento com teriparatida demonstrou aumentar a DMO das vértebras lombares, em comparação com o denosumabe, e reduz o risco de fratura vertebral em comparação com os bifosfonatos para pacientes com osteoporose induzida por corticosteroides.[160] Estudos pré-clínicos e com animais sugerem que a abaloparatida pode mitigar ou prevenir a perda óssea derivada de glicocorticoides e melhorar a consolidação de fraturas.[161] Não há dados disponíveis de ensaios clínicos sobre a avaliação da abaloparatida para o tratamento da osteoporose induzida por corticosteroides.

Opções primárias

ácido alendrônico: 10 mg por via oral uma vez ao dia; ou 70 mg por via oral uma vez por semana

risedronato de sódio: 5 mg por via oral uma vez ao dia

ácido zoledrônico: 5 mg por via intravenosa uma vez ao ano

Opções secundárias

denosumabe: 60 mg por via subcutânea, uma vez a cada 6 meses

Opções terciárias

teriparatida: 20 microgramas por via subcutânea uma vez ao dia

Abaloparatida: 80 microgramas por via subcutânea uma vez ao dia

associado a – suplementação de cálcio e vitamina D

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associado a –

suplementação de cálcio e vitamina D

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A tolerância do paciente determina a formulação de cálcio a ser administrada.

Opções primárias

ergocalciferol: 700-800 unidades por via oral uma vez ao dia

cálcio: adultos ≤70 anos de idade: 1000 mg/dia por via oral; adultos >70 anos de idade: 1200 mg/dia por via oral

Mais

Considerar – terapia sequencial

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Considerar –

terapia sequencial

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – exercício físico

Back

Considerar –

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para quem é capaz, recomenda-se o exercício regular com pesos para manter a resistência dos ossos, mas exercícios que melhoram o equilíbrio podem ajudar a evitar quedas.[42]

2ª linha – raloxifeno ou romosozumabe

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2ª linha –

raloxifeno ou romosozumabe

Apesar da ausência de evidências sobre a eficácia do raloxifeno ou do romosozumabe para pacientes com osteoporose induzida por corticosteroide, o ACR recomenda condicionalmente o raloxifeno ou o romosozumabe como tratamento para adultos ≥40 anos de idade com risco moderado de fratura, inclusive aqueles que tomam altas doses de corticosteroides (dose inicial de prednisolona ≥30 mg/dia ou dose cumulativa de prednisolona ≥5 g em 1 ano) apenas se forem intolerantes a todos os outros tratamentos.[64][163][164]

Os efeitos adversos podem incluir aumento do risco de tromboembolismo venoso, infarto do miocárdio, AVC ou morte.[64]

Opções primárias

raloxifeno: 60 mg por via oral uma vez ao dia

Romosozumabe: 210 mg por via subcutânea uma vez ao mês por 12 meses

associado a – suplementação de cálcio e vitamina D

Back

associado a –

suplementação de cálcio e vitamina D

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A tolerância do paciente determina a formulação de cálcio a ser administrada.

Opções primárias

ergocalciferol: 700-800 unidades por via oral uma vez ao dia

cálcio: adultos ≤70 anos de idade: 1000 mg/dia por via oral; adultos >70 anos de idade: 1200 mg/dia por via oral

Mais

Considerar – terapia sequencial

Back

Considerar –

terapia sequencial

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes tratados com raloxifeno que apresentam risco baixo ou moderado de fratura quando o tratamento com raloxifeno e corticosteroide é interrompido não precisarão de terapia sequencial.[64] Se ocorrer uma nova fratura nos pacientes tratados com raloxifeno por ≥12 meses, a terapia sequencial com bifosfonato oral ou intravenoso é necessária.[64]

Os pacientes tratados com romosozumabe que apresentam risco baixo ou moderado de fratura quando o tratamento com romosozumabe e corticosteroide é interrompido precisarão de terapia sequencial com bifosfonato oral ou intravenoso; para aqueles que apresentam nova fratura após ≥12 meses de tratamento com romosozumabe, um bifosfonato oral ou intravenoso ou o denosumabe podem ser usados para a terapia sequencial.[64] No entanto, os pacientes tratados com denosumabe para terapia sequencial precisarão de 6-7 meses adicionais de terapia com um bifosfonato para prevenir a perda óssea rápida e o desenvolvimento de novas fraturas por compressão vertebral.

Considerar – exercício físico

Back

Considerar –

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para quem é capaz, recomenda-se o exercício regular com pesos para manter a resistência dos ossos, mas exercícios que melhoram o equilíbrio podem ajudar a evitar quedas.[42]

≥40 anos de idade: alto risco de fratura

1ª linha – Análogo do PTH ou denosumabe

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1ª linha –

Análogo do PTH ou denosumabe

O ACR recomenda um análogo do PTH (por exemplo, teriparatida, abaloparatida) para o tratamento de adultos ≥40 anos de idade com alto risco de fratura, inclusive pacientes que fazem tratamento com corticosteroide em doses muito altas (dose inicial de prednisolona ≥30 mg/dia ou dose cumulativa de prednisolona ≥5 g em 1 ano).[64] O tratamento com teriparatida demonstrou aumentar a DMO das vértebras lombares, em comparação com o denosumabe, e reduz o risco de fratura vertebral em comparação com os bifosfonatos para pacientes com osteoporose induzida por corticosteroides.[160] Estudos pré-clínicos e com animais sugerem que a abaloparatida pode mitigar ou prevenir a perda óssea derivada de glicocorticoides e melhorar a consolidação de fraturas.[161] Não há dados disponíveis de ensaios clínicos sobre a avaliação da abaloparatida para o tratamento da osteoporose induzida por corticosteroides.

O ACR recomenda o denosumabe para o tratamento de adultos ≥40 anos com alto risco de fratura quando um análogo do PTH não for adequado.[64] O denosumabe deve ser usado com cautela nas mulheres em idade fértil devido aos potenciais efeitos adversos para o feto, e a gravidez deve ser evitada até 5 meses após a última dose.[64] Uma revisão sistemática relatou que denosumabe aumentou consideravelmente a DMO na coluna lombar em 6 meses, e na coluna lombar e no colo do fêmur em 12 meses, em comparação com a terapia com bifosfonato em pacientes com osteoporose induzida por corticosteroide.[162]

Opções primárias

teriparatida: 20 microgramas por via subcutânea uma vez ao dia

Abaloparatida: 80 microgramas por via subcutânea uma vez ao dia

Opções secundárias

denosumabe: 60 mg por via subcutânea, uma vez a cada 6 meses

associado a – suplementação de cálcio e vitamina D

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associado a –

suplementação de cálcio e vitamina D

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A tolerância do paciente determina a formulação de cálcio a ser administrada.

Opções primárias

ergocalciferol: 700-800 unidades por via oral uma vez ao dia

cálcio: adultos ≤70 anos de idade: 1000 mg/dia por via oral; adultos >70 anos de idade: 1200 mg/dia por via oral

Mais

Considerar – terapia sequencial

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Considerar –

terapia sequencial

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes tratados com um análogo do PTH devem receber terapia sequencial com bifosfonatos orais ou intravenosos se tiverem risco baixo a moderado de fratura quando o análogo do PTH e os corticosteroides forem descontinuados.[64] Se ocorrer fratura quando o paciente tiver sido tratado com um análogo do PTH por ≥12 meses, a terapia sequencial pode incluir bifosfonatos orais ou intravenosos, ou denosumabe.[64]

Os pacientes inicialmente tratados com denosumabe com risco baixo a moderado de fratura quando o denosumabe e a corticoterapia forem interrompidos devem receber 1-2 anos de terapia sequencial com um bifosfonato para prevenir a perda óssea rápida.[64] Se ocorrer uma fratura quando o paciente tiver sido tratado com denosumabe por ≥12 meses, a terapia sequencial pode incluir bifosfonatos orais ou intravenosos ou romosozumabe.[64]

Considerar – exercício físico

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Considerar –

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para quem é capaz, recomenda-se o exercício regular com pesos para manter a resistência dos ossos, mas exercícios que melhoram o equilíbrio podem ajudar a evitar quedas.[42]

2ª linha – bifosfonato

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2ª linha –

bifosfonato

Um bifosfonato oral ou intravenoso é recomendado como tratamento alternativo para os pacientes ≥40 anos com alto risco de fratura.[64]

Geralmente, os pacientes com doença renal crônica (TFGe <35 mL/minuto) não devem ser tratados com bifosfonatos.[64] Para mulheres em idade fértil que não planejam engravidar durante o tratamento para osteoporose, é recomendado um bifosfonato oral ou intravenoso, mas deve ser usado com precaução devido aos potenciais efeitos adversos aos ossos do feto.[64]

Os bifosfonatos ácido alendrônico e risedronato demonstraram reduzir efetivamente as fraturas ósseas para pacientes com osteoporose induzida por corticosteroide.[159] [ ] [Evidência A]

Opções primárias

ácido alendrônico: 10 mg por via oral uma vez ao dia; ou 70 mg por via oral uma vez por semana

risedronato de sódio: 5 mg por via oral uma vez ao dia

ácido zoledrônico: 5 mg por via intravenosa uma vez ao ano

associado a – suplementação de cálcio e vitamina D

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associado a –

suplementação de cálcio e vitamina D

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A tolerância do paciente determina a formulação de cálcio a ser administrada.

Opções primárias

ergocalciferol: 700-800 unidades por via oral uma vez ao dia

cálcio: adultos ≤70 anos de idade: 1000 mg/dia por via oral; adultos >70 anos de idade: 1200 mg/dia por via oral

Mais

Considerar – terapia sequencial

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Considerar –

terapia sequencial

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes tratados com bifosfonatos orais ou intravenosos que apresentam risco baixo a moderado de fratura e cujo tratamento com corticosteroide é descontinuado não precisam de terapia sequencial.[64] No entanto, se ocorrer uma nova fratura após ≥12 meses da terapia inicial com bifosfonato, a terapia sequencial pode incluir o denosumabe, um análogo do PTH ou romosozumabe.

Se tratados com terapia sequencial com denosumabe, os pacientes precisarão de terapia adicional com bifosfonatos por 6-7 meses após a última dose de denosumabe para prevenir a perda óssea rápida e o desenvolvimento de novas fraturas por compressão vertebral.[64]

Considerar – exercício físico

Back

Considerar –

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para quem é capaz, recomenda-se o exercício regular com pesos para manter a resistência dos ossos, mas exercícios que melhoram o equilíbrio podem ajudar a evitar quedas.[42]

3ª linha – raloxifeno ou romosozumabe

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3ª linha –

raloxifeno ou romosozumabe

Apesar da ausência de evidências sobre a efetividade do raloxifeno ou do romosozumabe para pacientes com osteoporose induzida por corticosteroide, o ACR recomenda condicionalmente o raloxifeno ou o romosozumabe como tratamento para adultos ≥40 anos de idade com alto risco de fratura, inclusive aqueles que tomam altas doses de corticosteroides (dose inicial de prednisolona ≥30 mg/dia ou dose cumulativa de prednisolona ≥5 g em 1 ano) apenas se forem intolerantes a todos os outros tratamentos.[64][163][164]

Os efeitos adversos podem incluir aumento do risco de tromboembolismo venoso, infarto do miocárdio, AVC ou morte.[64]

Opções primárias

raloxifeno: 60 mg por via oral uma vez ao dia

Romosozumabe: 210 mg por via subcutânea uma vez ao mês por 12 meses

associado a – suplementação de cálcio e vitamina D

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associado a –

suplementação de cálcio e vitamina D

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A tolerância do paciente determina a formulação de cálcio a ser administrada.

Opções primárias

ergocalciferol: 700-800 unidades por via oral uma vez ao dia

cálcio: adultos ≤70 anos de idade: 1000 mg/dia por via oral; adultos >70 anos de idade: 1200 mg/dia por via oral

Mais

Considerar – terapia sequencial

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Considerar –

terapia sequencial

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes tratados com raloxifeno que apresentam risco baixo ou moderado de fratura quando o tratamento com raloxifeno e corticosteroide é interrompido não precisarão de terapia sequencial.[64] Se ocorrer uma nova fratura em pacientes tratados com raloxifeno por ≥12 meses, a terapia sequencial com bifosfonato oral ou intravenoso é necessária.

Os pacientes tratados com denosumabe para terapia sequencial precisarão de 6-7 meses adicionais de terapia com bifosfonato para prevenir a perda óssea rápida e o desenvolvimento de novas fraturas vertebrais por compressão.

Considerar – exercício físico

Back

Considerar –

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para quem é capaz, recomenda-se o exercício regular com pesos para manter a resistência dos ossos, mas exercícios que melhoram o equilíbrio podem ajudar a evitar quedas.[42]

≥40 anos de idade: risco muito alto de fratura

1ª linha – Análogo do PTH

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1ª linha –

Análogo do PTH

Um análogo do PTH é recomendado para os adultos ≥40 anos de idade com risco muito alto de fratura, inclusive pacientes que fazem tratamento com corticosteroide em doses muito altas (dose inicial de prednisolona ≥30 mg/dia ou dose cumulativa de prednisolona ≥5 g em 1 ano).[64]

O tratamento com teriparatida demonstrou aumentar a DMO das vértebras lombares, em comparação com o denosumabe, e reduz o risco de fratura vertebral em comparação com os bifosfonatos para pacientes com osteoporose induzida por corticosteroides.[160] Estudos pré-clínicos e com animais sugerem que a abaloparatida pode mitigar ou prevenir a perda óssea derivada de glicocorticoides e melhorar a consolidação de fraturas.[161]

Não há dados disponíveis de ensaios clínicos sobre a avaliação da abaloparatida para o tratamento da osteoporose induzida por corticosteroides.

Opções primárias

teriparatida: 20 microgramas por via subcutânea uma vez ao dia

Abaloparatida: 80 microgramas por via subcutânea uma vez ao dia

associado a – suplementação de cálcio e vitamina D

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associado a –

suplementação de cálcio e vitamina D

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A tolerância do paciente determina a formulação de cálcio a ser administrada.

Opções primárias

ergocalciferol: 700-800 unidades por via oral uma vez ao dia

cálcio: adultos ≤70 anos de idade: 1000 mg/dia por via oral; adultos >70 anos de idade: 1200 mg/dia por via oral

Mais

Considerar – terapia sequencial

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Considerar –

terapia sequencial

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes tratados com um análogo do PTH devem receber terapia sequencial com bifosfonatos orais ou intravenosos se tiverem risco baixo a moderado de fratura quando o análogo do PTH e os corticosteroides forem descontinuados.[64] Se ocorrer uma nova fratura quando o paciente tiver sido tratado com um análogo do PTH por ≥12 meses, a terapia sequencial pode incluir bifosfonatos orais ou intravenosos, ou denosumabe.[64]

Considerar – exercício físico

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Considerar –

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para quem é capaz, recomenda-se o exercício regular com pesos para manter a resistência dos ossos, mas exercícios que melhoram o equilíbrio podem ajudar a evitar quedas.[42]

2ª linha – denosumabe ou bifosfonato

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2ª linha –

denosumabe ou bifosfonato

O ACR recomenda denosumabe ou um bifosfonato para o tratamento de adultos ≥40 anos com risco muito alto de fratura, quando um análogo do PTH não for adequado.[64]

O denosumabe e os bifosfonatos devem ser usados com cautela nas mulheres em idade fértil devido aos potenciais efeitos adversos para o feto, e a gravidez deve ser evitada até 5 meses após a última dose de denosumabe.[64]

Uma revisão sistemática relatou que denosumabe aumentou consideravelmente a DMO na coluna lombar em 6 meses, e na coluna lombar e no colo do fêmur em 12 meses, em comparação com a terapia com bifosfonato em pacientes com osteoporose induzida por corticosteroide.[162]

Os bifosfonatos ácido alendrônico e risedronato demonstraram reduzir efetivamente as fraturas ósseas para pacientes com osteoporose induzida por corticosteroide.[159] [ ] [Evidência A]

Opções primárias

denosumabe: 60 mg por via subcutânea, uma vez a cada 6 meses

ácido alendrônico: 10 mg por via oral uma vez ao dia; ou 70 mg por via oral uma vez por semana

risedronato de sódio: 5 mg por via oral uma vez ao dia

ácido zoledrônico: 5 mg por via intravenosa uma vez ao ano

associado a – suplementação de cálcio e vitamina D

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associado a –

suplementação de cálcio e vitamina D

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A tolerância do paciente determina a formulação de cálcio a ser administrada.

Opções primárias

ergocalciferol: 700-800 unidades por via oral uma vez ao dia

cálcio: adultos ≤70 anos de idade: 1000 mg/dia por via oral; adultos >70 anos de idade: 1200 mg/dia por via oral

Mais

Considerar – terapia sequencial

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Considerar –

terapia sequencial

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes tratados com denosumabe com risco baixo a moderado de fratura quando o denosumabe e a corticoterapia forem interrompidos devem receber 1-2 anos de terapia sequencial com bifosfonatos. Se ocorrer uma nova fratura quando o paciente tiver sido tratado com denosumabe por ≥12 meses, a terapia sequencial pode incluir bifosfonatos orais ou intravenosos ou romosozumabe.[64]

Considerar – exercício físico

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Considerar –

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para quem é capaz, recomenda-se o exercício regular com pesos para manter a resistência dos ossos, mas exercícios que melhoram o equilíbrio podem ajudar a evitar quedas.[42]

3ª linha – raloxifeno ou romosozumabe

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3ª linha –

raloxifeno ou romosozumabe

Apesar da ausência de evidências sobre a eficácia de raloxifeno ou romosozumabe para os pacientes com osteoporose induzida por corticosteroide, o ACR recomenda condicionalmente o raloxifeno ou o romosozumabe como tratamentos para adultos ≥40 anos de idade com risco muito alto de fratura, inclusive aqueles que tomam altas doses de corticosteroides (dose inicial de prednisolona ≥30 mg/dia ou dose cumulativa de prednisolona ≥5 g em 1 ano) apenas se forem intolerantes a todos os outros tratamentos.[64][163][164]

Os efeitos adversos podem incluir aumento do risco de tromboembolismo venoso, infarto do miocárdio, AVC ou morte.[64]

Opções primárias

raloxifeno: 60 mg por via oral uma vez ao dia

Romosozumabe: 210 mg por via subcutânea uma vez ao mês por 12 meses

associado a – suplementação de cálcio e vitamina D

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associado a –

suplementação de cálcio e vitamina D

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A tolerância do paciente determina a formulação de cálcio a ser administrada.

Opções primárias

ergocalciferol: 700-800 unidades por via oral uma vez ao dia

cálcio: adultos ≤70 anos de idade: 1000 mg/dia por via oral; adultos >70 anos de idade: 1200 mg/dia por via oral

Mais

Considerar – terapia sequencial

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Considerar –

terapia sequencial

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes tratados com raloxifeno que apresentam risco baixo ou moderado de fratura quando o tratamento com raloxifeno e corticosteroide é interrompido não precisarão de terapia sequencial.[64] Se ocorrer uma nova fratura nos pacientes que tiverem recebido tratamento com raloxifeno por ≥12 meses, a terapia sequencial com bifosfonato oral ou intravenoso é necessária.

Considerar – exercício físico

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Considerar –

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para quem é capaz, recomenda-se o exercício regular com pesos para manter a resistência dos ossos, mas exercícios que melhoram o equilíbrio podem ajudar a evitar quedas.[42]

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Osteoporose

Algoritmo de tratamento

não induzida por glicocorticoides: mulheres

bifosfonato

Opções primárias

suplementação de cálcio e vitamina D

Opções primárias

exercício físico

denosumabe

Opções primárias

terapia sequencial

suplementação de cálcio e vitamina D

Opções primárias

exercício físico

agonista do receptor de paratormônio

Opções primárias

terapia sequencial

suplementação de cálcio e vitamina D

Opções primárias

exercício físico

modulador seletivo de receptor estrogênico (MSRE)

Opções primárias

suplementação de cálcio e vitamina D

Opções primárias

exercício físico

terapia de reposição hormonal (TRH)

suplementação de cálcio e vitamina D

Opções primárias

exercício físico

calcitonina intranasal

Opções primárias

suplementação de cálcio e vitamina D

Opções primárias

exercício físico

estrogênios conjugados/bazedoxifeno

Opções primárias

suplementação de cálcio e vitamina D

Opções primárias

exercício físico

Romosozumabe

Opções primárias

terapia sequencial

suplementação de cálcio e vitamina D

Opções primárias

exercício físico

não induzida por glicocorticoides: homens

bifosfonato

Opções primárias

suplementação de cálcio e vitamina D

Opções primárias

testosterona

Opções primárias

exercício físico

teriparatida

Opções primárias

terapia sequencial

suplementação de cálcio e vitamina D

Opções primárias

exercício físico

denosumabe

Opções primárias

terapia sequencial

suplementação de cálcio e vitamina D

Opções primárias

exercício físico

Romosozumabe

Opções primárias

terapia sequencial

suplementação de cálcio e vitamina D

Opções primárias

exercício físico

induzida por glicocorticoides

suplementação de cálcio e vitamina D

Opções primárias

exercício físico

bifosfonato ou denosumabe ou análogo do PTH

Opções primárias

Opções secundárias

Opções terciárias

suplementação de cálcio e vitamina D