Bradicardia

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

hemodinamicamente instável

1ª linha – farmacoterapia

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1ª linha –

farmacoterapia

Em pacientes com hipotensão sistêmica, sinais de hipoperfusão cerebral, insuficiência cardíaca progressiva, angina ou taquiarritmia ventricular com risco de vida, a terapia medicamentosa deve ser iniciada imediatamente até a colocação de marcapasso temporário.

Os medicamentos mais comuns usados para aumentar a frequência ventricular são a atropina e a adrenalina por via intravenosa. Todos os medicamentos são apenas parcialmente efetivos no fornecimento de um suporte cronotrópico sustentado. A dobutamina também pode ser considerada, principalmente quando houver evidências de insuficiência cardíaca sistólica concomitante.

A atropina não deve ser usada em pacientes que passaram por um transplante de coração ou que têm lesão aguda na medula espinhal; deve-se usar teofilina ou aminofilina.[11]

Sua eficácia é limitada a pacientes com disfunção do nó sinusal ou anormalidades de condução no nível do nó atrioventricular (AV). No entanto, os pacientes com doença do sistema de condução infranodal podem demonstrar agravamento da bradicardia.

Trate a causa subjacente quando puder ser identificada (por exemplo, toxicidade da medicação prescrita).

Opções primárias

atropina: 0.5 a 1 mg por via intravenosa em bolus, repetir a cada 3-5 minutos conforme necessário, máximo de 3 mg na dose total

Opções secundárias

adrenalina: 2-10 microgramas/min em infusão intravenosa inicialmente, ajustar a taxa de infusão de acordo com a resposta

dobutamina: 0.5 a 1 micrograma/kg/min em infusão intravenosa inicialmente, ajustar a taxa de infusão de acordo com a resposta, máximo de 20-40 microgramas/kg/min

aminofilina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

teofilina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – marca-passo temporário

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Considerar –

marca-passo temporário

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes sem resposta clínica à terapia medicamentosa requerem implantação imediata de marcapasso temporário. Os dois modos mais usados de estimulação cardíaca temporária são transcutânea e transvenosa.

A estimulação cardíaca transcutânea pode ser aplicada rapidamente com eletrodos adesivos externos. No entanto, essa modalidade de estimulação geralmente serve como uma ponte para a estimulação cardíaca transvenosa porque causa estimulação musculoesquelética dolorosa e geralmente requer sedação. Além disso, a eficácia da estimulação cardíaca transcutânea para fornecer uma captura ventricular estável é limitada a 78% a 94%.[54][55] Pode ser usada como única modalidade de estimulação cardíaca temporária para dar segurança a alguns pacientes com episódios transitórios, infrequentes e de curta duração de bradicardia até uma causa reversível ser corrigida ou um marca-passo permanente ser implantado.

A estimulação cardíaca transvenosa é a modalidade mais segura e efetiva para pacientes que precisam de estimulação cardíaca temporária contínua. O eletrodo de estimulação cardíaca temporária geralmente é colocado no ventrículo direito ou, raramente, no átrio direito ou em ambas as câmaras usando uma das veias centrais (femoral, subclávia ou jugular interna). Uma valva tricúspide protética mecânica é uma contraindicação para estimulação do ventrículo direito. Complicações são comuns (até 20%) e estão relacionadas principalmente a acesso venoso, infecção, tromboembolismo, perfuração cardíaca ou deslocamento do eletrodo. O ideal seria que a estimulação durasse apenas alguns dias devido ao risco incremental de infecção.[54][55]

hemodinamicamente estável: disfunção do nó sinusal

causa reversível: assintomático ou sintomas leves

1ª linha – tratamento específico de causa subjacente

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1ª linha –

tratamento específico de causa subjacente

Para sintomas leves ou quando a disfunção do nó sinusal resulta de uma causa reversível ou isolada (por exemplo, medicamento específico, distúrbios eletrolíticos ou evento vasovagal, como receber sangue), a hospitalização geralmente não é necessária.

A causa subjacente deve ser resolvida (por exemplo, suspensão do tratamento medicamentoso, administração de eletrólitos ou correção da disfunção tireoidiana).

Considerar – teofilina

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Considerar –

teofilina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A teofilina pode ser usada em alguns pacientes com sintomas leves, como tontura e/ou fadiga principalmente por esforço.[56][57]

Opções primárias

teofilina: 200-400 mg por via oral (liberação sustentada) duas vezes ao dia

causa reversível: sintomas graves

1ª linha – tratamento da causa subjacente + estimulação cardíaca temporária

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1ª linha –

tratamento da causa subjacente + estimulação cardíaca temporária

A estimulação cardíaca temporária será necessária se houver sintomas graves ou sequelas, incluindo síncope, pré-síncope, hipotensão, fadiga importante ou arritmias ventriculares (incluindo torsades de pointes).

As causas subjacentes devem ser corrigidas e incluem medicamentos específicos, distúrbios eletrolíticos, eventos vasovagais e disfunção tireoidiana.

Os modos de estimulação atrial (AAI), ventricular (VVI) e de câmara dupla (DDD) são úteis na correção de bradicardia causada por disfunção do nó sinusal, embora o modo de estimulação ideal continue sendo controverso. No entanto, cada vez mais evidências indicam que AAI, que evita a estimulação do ventrículo, está associado a um risco relativamente menor de fibrilação atrial e insuficiência cardíaca.[11][58]

Como os pacientes com doença do nó sinusal correm o risco de evoluir para bloqueio atrioventricular ou fibrilação atrial, os marca-passos DDD que incorporam algoritmos que minimizam a estimulação ventricular (estimulação AAI funcional) são preferidos ao sistema AAI de eletrodo único.[59][60]

Evidências acumuladas sugerem que a estimulação do ventrículo direito em pacientes com disfunção sistólica ventricular esquerda pode estar associada a um aumento do risco de fibrilação atrial, agravamento da insuficiência cardíaca e mortalidade secundária à dessincronização ventricular esquerda. Portanto, deve-se evitar a estimulação do ventrículo.[58][61] Os marca-passos de câmara dupla que incorporam algoritmos que minimizam a estimulação ventricular (estimulação AAI funcional) são preferidos nos pacientes com disfunção sistólica ventricular esquerda.[62]

causa irreversível: assintomático ou sintomas leves

1ª linha – tranquilização

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1ª linha –

tranquilização

Não é necessário tratamento específico, e os pacientes podem ser tranquilizados quanto a sua condição.

causa irreversível: sintomas graves

1ª linha – marca-passo permanente

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1ª linha –

marca-passo permanente

O tratamento agudo será necessário se houver sintomas graves ou sequelas, incluindo síncope, pré-síncope, hipotensão, fadiga importante ou arritmias ventriculares (incluindo torsades de pointes). O papel da farmacoterapia é limitado nessa situação e a estimulação cardíaca permanente é o tratamento de primeira escolha.

Se os pacientes tiverem indicações para estimulação cardíaca permanente, mas também tiverem indicações para um cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) como disfunção sistólica ventricular esquerda, precisarão ser avaliados quanto a possível colocação de um CDI com recursos de estimulação.

hemodinamicamente estável: bloqueio atrioventricular adquirido

causa reversível: assintomático sem indicações para estimulação cardíaca

1ª linha – tratamento específico de causa subjacente

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1ª linha –

tratamento específico de causa subjacente

A causa subjacente deve ser resolvida (por exemplo, suspensão do tratamento medicamentoso, administração de eletrólitos ou correção da disfunção tireoidiana).

causa reversível: sintomático ou com indicações para estimulação cardíaca

1ª linha – tratamento da causa subjacente + estimulação cardíaca temporária

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1ª linha –

tratamento da causa subjacente + estimulação cardíaca temporária

A causa subjacente deve ser resolvida (por exemplo, suspensão do tratamento medicamentoso, administração de eletrólitos ou correção da disfunção tireoidiana).

A estimulação temporária deve ser considerada quando qualquer um dos seguintes estiver presente: bloqueio atrioventricular (AV) de alto grau, bloqueio AV de segundo grau Mobitz tipo II, bloqueio AV de terceiro grau ou evidência de bloqueio infranodal, independentemente dos sintomas. Após a correção das causas reversíveis, a reavaliação da condução AV deve ser realizada antes que uma decisão clínica sobre o implante de um marca-passo permanente seja tomada.

causa irreversível: assintomático sem indicações para estimulação cardíaca

1ª linha – tranquilização

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1ª linha –

tranquilização

O marca-passo é indicado quando alguma das seguintes condições está presente: bloqueio atrioventricular (AV) de alto grau; bloqueio AV de segundo grau Mobitz tipo II, bloqueio AV de terceiro grau ou evidência de bloqueio infranodal que não é causado por um mecanismo fisiológico ou causa reversível, independente dos sintomas. Além disso, os pacientes submetidos a uma ablação por cateter da junção AV; ou aqueles que desenvolvem bloqueio AV persistente após a implantação cirúrgica ou transcutânea de próteses aórticas ou da valva mitral, ou após miectomia cirúrgica ou ablação septal por álcool para cardiomiopatia hipertrófica; e aqueles com determinadas doenças neuromusculares específicas (por exemplo, distrofia miotônica tipo 1 ou síndrome de Kearns-Sayre) e cardiomiopatias infiltrantes (sarcoidose, amiloidose) com qualquer uma das anormalidades de condução AV descritas acima, devem ser submetidos à implantação de um marca-passo permanente.[11]

Se essas indicações estiverem ausentes e o paciente for assintomático, nenhum tratamento específico será necessário e o paciente poderá ser tranquilizado.

causa irreversível: sintomático ou com indicações para estimulação cardíaca

1ª linha – marca-passo permanente

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1ª linha –

marca-passo permanente

Além disso, os pacientes com fibrilação atrial persistente e bradicardia sintomática, e os pacientes com bradicardia sintomática que precisam tomar medicamentos para reduzir a frequência para o tratamento de longo prazo orientado por diretrizes de outra doença cardíaca (por exemplo, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca congestiva sistólica), devem ser encaminhados para a implantação de um marca-passo permanente.[11]

Como regra geral, todos os pacientes sintomáticos com bloqueio AV precisam de estimulação cardíaca permanente independentemente do tipo específico ou nível anatômico do bloqueio AV. A estimulação cardíaca permanente é a única modalidade terapêutica disponível para bloqueio atrioventricular (AV) adquirido persistente resultante de causas irreversíveis.

Os modos de estimulação ventricular (VVI), de câmara dupla (DDD) e ventricular sincrônica com atividade atrial inibida (VDD) são úteis na correção de bradicardia causada por bloqueio AV. Embora o modo de estimulação ideal continue sendo controverso, os modos que preservam a sincronia AV (VDD ou DDD) são preferidos.

Considere o uso de um marca-passo biventricular ou de um marca-passo do sistema de condução nos pacientes que precisam de estimulação e têm uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 36% a 50% e uma alta (>40%) carga esperada de estimulação ventricular.

A bradicardia sintomática em pacientes nos quais o nível de bloqueio AV está igual ao do nó atrioventricular deve ser considerada para um marca-passo de câmara dupla com fio e feixe de His.

Evidências acumuladas sugerem que a estimulação do ventrículo direito em pacientes com disfunção sistólica ventricular esquerda pode estar associada a um aumento do risco de fibrilação atrial, agravamento da insuficiência cardíaca e mortalidade secundária à dessincronização ventricular esquerda. Portanto, deve-se evitar a estimulação do ventrículo em pacientes com condução AV preservada.[58][61]

hemodinamicamente estável: bloqueio atrioventricular congênito

assintomático sem indicações para estimulação cardíaca

1ª linha – tranquilização

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1ª linha –

tranquilização

As indicações para estimulação incluem ritmo de escape com QRS amplo, arritmia ventricular complexa ou função sistólica ventricular esquerda comprometida. Embora não exista um consenso universal, a implantação de marcapasso também deve ser fortemente considerada em pacientes assintomáticos com ritmo de escape ventricular <50 bpm ou pausas ventriculares prolongadas. Se essas indicações estiverem ausentes, nenhum tratamento específico será necessário e o paciente poderá ser tranquilizado.

Alguns dados sugerem que a instituição precoce de estimulação cardíaca em pacientes assintomáticos pode melhorar a sobrevida. No entanto, ainda é controverso se todos os pacientes assintomáticos com bloqueio atrioventricular congênito precisam da implantação de um marca-passo permanente.

sintomático ou indicações para estimulação cardíaca

1ª linha – marca-passo permanente

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1ª linha –

marca-passo permanente

Existe um consenso geral de que a estimulação cardíaca permanente é indicada para todos os pacientes sintomáticos ou para os pacientes assintomáticos com uma destas condições: ritmo de escape com QRS amplo, arritmia ventricular complexa, frequência cardíaca média durante o dia de <50 bpm ou função sistólica ventricular esquerda comprometida.

Além disso, os pacientes com cardiopatia congênita na fase adulta e anormalidades de condução atrioventricular (AV) significativas (bloqueio AV de alto grau, bloqueio AV de segundo grau Mobitz II ou bloqueio AV de terceiro grau que não se espera resolução) devem ser submetidos à implantação de um marca-passo permanente, e os algoritmos de marca-passo que reduzem o risco de arritmias atriais devem ser incorporados nesses dispositivos.[11]

Embora não exista um consenso universal, a implantação de marcapasso deve ser fortemente considerada nos pacientes assintomáticos com ritmo de escape ventricular <50 bpm ou pausas ventriculares prolongadas.

Os modos de estimulação que preservam a sincronia AV (ventricular sincrônica com atividade atrial inibida [VDD] ou câmara dupla [DDD]) geralmente são usados.

hemodinamicamente estável: bradicardia vagalmente mediada

síndrome da hipersensibilidade carotídea

1ª linha – marca-passo permanente

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1ª linha –

marca-passo permanente

A estimulação cardíaca pode ser indicada para pacientes com sintomas recorrentes que demonstram uma resposta hiperativa à massagem do seio carotídeo (definida como pausa ventricular assistólica >3 segundos), cujos sintomas aparentemente são decorrentes de hipersensibilidade do seio carotídeo e que não apresentam nenhuma outra causa explicável de síncope.

síncope neurocardiogênica ou vasovagal

1ª linha – mudanças no estilo de vida

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1ª linha –

mudanças no estilo de vida

A abordagem inicial geralmente se baseia em educação e modificação do estilo de vida, independentemente do mecanismo autonômico intrínseco subjacente aos eventos sincopais.

Os principais aspectos dessa abordagem incluem: identificação e evitação dos fatores desencadeantes; medidas a serem tomadas durante eventos complicadores, como deitar, elevação das pernas e movimentos de tensão; ingestão adequada de líquidos e sal.

2ª linha – farmacoterapia

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2ª linha –

farmacoterapia

A função do medicamento é limitada.

Diversos medicamentos com mecanismos diferentes têm sido usados. No entanto, nenhum deles melhorou o desfecho em ensaios clínicos controlados prospectivos.[64][65]

A terapia medicamentosa geralmente é considerada em pacientes que não respondem a modificações de estilo de vida. A escolha do medicamento é feita com base em cada indivíduo.

Os medicamentos mais usados são fludrocortisona, midodrina e inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs).

As diretrizes europeias afirmam que a fludrocortisona deve ser considerada em pacientes jovens com síncope vasovagal ortostática com pressão arterial baixa a normal, enquanto a midodrina deve ser considerada em pacientes com síncope vasovagal e sintomas ortostáticos.[67]

Opções primárias

fludrocortisona: 0.1 a 0.2 mg por via oral uma vez ao dia

midodrina: 2.5 a 10 mg por via oral três vezes ao dia

fluoxetina: 20 mg por via oral uma vez ao dia

3ª linha – marca-passo permanente

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3ª linha –

marca-passo permanente

A estimulação cardíaca está reservada para pacientes com episódios graves recorrentes de síncope refratária à terapia medicamentosa que têm bradicardia significativa documentada durante os eventos clínicos.

A resposta de frequência cardíaca observada durante o teste da mesa inclinável pode não estar correlacionada com a resposta observada durante os eventos clínicos e deve ser usada com cautela na escolha de pacientes que podem ou não ser beneficiados com a estimulação.

Quando a estimulação cardíaca é considerada para síncope neurocardiogênica, o modo de estimulação de câmara dupla (DDD) é considerado o preferido. O valor dos recursos programáveis do marca-passo, como resposta à queda na frequência (durante a qual a frequência sobe de maneira abrupta caso seja observada uma queda gradual), ou estimulação de ciclo fechado (durante a qual a frequência de estimulação aumenta caso haja evidências de mudanças na impedância local capaz de refletir alterações na contratilidade ventricular direita por um algoritmo próprio), pode ser benéfico.[64][65]

hemodinamicamente estável: bradicardia associada a distúrbios neurológicos

1ª linha – considere o marca-passo permanente

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1ª linha –

considere o marca-passo permanente

A bradicardia pode ser aguda (por exemplo, reflexo de Cushing) ou crônica. Em muitas situações, a bradicardia pode ser transitória. Primeiro, identifique e elimine as causas reversíveis. A vigilância ativa para resoluções espontâneas é razoável. O marca-passo permanente pode ser necessários para uma pequena parte dos pacientes.

Em pacientes com epilepsia associada à bradicardia sintomática grave (bradicardia ictal) não controlada com medicamentos antiepilépticos, a estimulação permanente é uma opção de tratamento razoável para reduzir a gravidade dos sintomas.[11]

Os pacientes diagnosticados com distrofia miotônica tipo 1 ou síndrome de Kearns-Sayre, que apresentam evidências de bloqueio atrioventricular (AV) de segundo grau, bloqueio AV de terceiro grau ou estudo eletrofisiológico anormal (intervalo H-V de ≥70 ms) devem ser encaminhados para a implantação de marca-passo (ou cardioversor-desfibrilador implantável [CDI] se houver disfunção sistólica concomitante) independente dos sintomas, se houver possibilidade de sobrevida significativa de mais de 1 ano.[11]

Os pacientes com lesão na medula espinhal traumática (acima do nível da sexta vértebra torácica) podem ter episódios de bradicardia profunda em resposta a estímulos dolorosos ou nocivos. Geralmente, esses episódios desaparecem com o tempo e com a eliminação dos estímulos nocivos, e é preferível adotar medidas de conservação e vigilância ativa para a resolução da bradicardia sintomática.[11]

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Bradicardia

Algoritmo de tratamento

hemodinamicamente instável

farmacoterapia

Opções primárias

Opções secundárias

marca-passo temporário

hemodinamicamente estável: disfunção do nó sinusal

tratamento específico de causa subjacente

teofilina

Opções primárias

tratamento da causa subjacente + estimulação cardíaca temporária

tranquilização

marca-passo permanente

hemodinamicamente estável: bloqueio atrioventricular adquirido

tratamento específico de causa subjacente

tratamento da causa subjacente + estimulação cardíaca temporária

tranquilização

marca-passo permanente

hemodinamicamente estável: bloqueio atrioventricular congênito

tranquilização

marca-passo permanente

hemodinamicamente estável: bradicardia vagalmente mediada

marca-passo permanente

mudanças no estilo de vida

farmacoterapia

Opções primárias

marca-passo permanente

hemodinamicamente estável: bradicardia associada a distúrbios neurológicos

considere o marca-passo permanente