História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
frequência de pulso <50 bpm
A palpação do pulso periférico ou ausculta cardíaca pode revelar um batimento cardíaco lento e regular de menos de 50 bpm ou um pulso irregular de intensidade variável. O pulso lento pode ser devido a outras causas, como ectopia ventricular frequente.
Embora alguns considerem que bradicardia seja frequência cardíaca <60 bpm, isso é questionável e a maioria considera frequências <50 bpm como representativas de bradicardia.
idade >70 anos
Os pacientes idosos costumam ter bradicardia devido à doença no nó sinusal, no nó atrioventricular (AV) ou no sistema His-Purkinje. No sistema de condução AV, fibrose e esclerose relacionadas à idade (doença de Lenegre-Lev) são responsáveis pelo bloqueio AV em quase metade dos casos.
Os idosos também têm maior probabilidade de apresentar bradicardia induzida por medicamentos com propriedades bloqueadoras de nó AV.
uso de medicamentos causadores conhecidos
Estes são principalmente medicamentos com propriedades bloqueadoras do nódulo atrioventricular, como betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio e digoxina.
presença de causa subjacente conhecida
Uma história de infecção, doenças infiltrantes, aumento da pressão intracraniana, distúrbios eletrolíticos, exposição a toxinas, cirurgia, transplante de coração, distúrbios respiratórios do sono ou infarto do miocárdio pode estar presente.
A bradicardia sinusal geralmente é observada em pacientes com hipotireoidismo significativo, com ou sem outros sintomas da doença.
A bradicardia sinusal assintomática ou sintomática pode ocorrer em conjunto com hipotermia.
tontura
Ocorre em virtude da hipoperfusão cerebral induzida por bradicardia, principalmente no contexto de disfunção ventricular esquerda.
síncope
A síncope é possível com longas pausas do nó sinusal ou frequências cardíacas muito baixas devido ao bloqueio AV.
Ocorre em virtude da hipoperfusão cerebral induzida por bradicardia, principalmente no contexto de disfunção ventricular esquerda.
Comum em pacientes com bloqueio atrioventricular total e ritmo de escape ventricular muito lento com disfunção ventricular esquerda e em pacientes com bloqueio atrioventricular de segundo grau.
fadiga
Muitos pacientes se queixam de agravamento da fadiga. Isso também deve levar à avaliação de distúrbios respiratórios do sono ou hipotireoidismo como causa potencial de bradicardia.
intolerância ao exercício
Pode acontecer em virtude de doença do nó sinusal, do nó atrioventricular ou do sistema His-Purkinje.
dispneia
Pode acontecer em virtude de doença do nó sinusal, do nó atrioventricular ou do sistema His-Purkinje.
ondas A em canhão em pulso venoso jugular
Os pacientes com bradicardia secundária ao bloqueio atrioventricular total podem apresentar ondas A em canhão intermitentes no pulso venoso jugular em virtude da contração atrial contra uma valva tricúspide fechada. De modo similar, pode haver uma B1 variável durante o bloqueio atrioventricular total.
Durante um ritmo juncional ou ventricular com condução V para A 1:1, pode haver ondas A em canhão para cada batimento cardíaco.
estase jugular
Devido à insuficiência cardíaca causada por bradicardia ou hipertensão pulmonar grave causada por distúrbios respiratórios do sono de longa duração não tratados.
Outros fatores diagnósticos
comuns
pressão intracraniana elevada
Bradicardia sinusal pode ser observada como parte da tríade de Cushing (hipertensão, bradicardia e respirações irregulares) relacionada ao aumento da pressão intracraniana.
Incomuns
bulhas cardíacas anormais
Como a bradicardia pode contribuir para insuficiência cardíaca, os pacientes podem apresentar terceira bulha cardíaca e estertores.
edema abdominal ou dos membros inferiores
Em virtude da insuficiência cardíaca causada por bradicardia.
hipotensão
Manifestação de débito cardíaco insatisfatório em virtude de bradicardia.
alterações do estado mental
Manifestação de débito cardíaco insatisfatório em virtude de bradicardia.
palidez
Manifestação de débito cardíaco insatisfatório em virtude de bradicardia.
extremidades frias ao serem tocadas
Manifestação de débito cardíaco insatisfatório em virtude de bradicardia.
hipotermia
A bradicardia sinusal assintomática ou sintomática pode ocorrer em conjunto com hipotermia.
dor torácica
Apresentação rara de bradicardia.
erupções cutâneas
O eritema migrans, ou erupção cutânea semelhante a "olho de boi", deve levar a uma investigação da doença de Lyme como uma causa potencial de disfunção nodal atrioventricular.
bócio tireoidiano
Com frequência, é observada bradicardia sinusal em pacientes com hipotireoidismo.
Fatores de risco
Fortes
uso de medicamentos causadores conhecidos
Os medicamentos cardíacos que podem causar ou acentuar a bradicardia incluem: (1) anti-hipertensivos: betabloqueadores, betabloqueadores oftálmicos tópicos, clonidina, metildopa, bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos (por exemplo, verapamil, diltiazem), reserpina; (2) antiarrítmicos: antiarrítmicos classe I (bloqueadores dos canais de sódio, como quinidina, disopiramida, lidocaína, procainamida, flecainida, propafenona), antiarrítmicos classe III (bloqueadores dos canais de potássio, como amiodarona, sotalol, dronedarona), adenosina e digoxina.[3][20] O efeito normalmente é dependente da dose e do nível do medicamento que, por sua vez, dependerá de fatores que afetam o metabolismo do medicamento, como idade, função renal e função hepática do paciente. A ivabradina, um inibidor seletivo de um canal de sódio-potássio expressa no nó sinoatrial, diminui a frequência do nó sinusal e é usada especialmente para esse propósito. Ela pode causar bradicardia sinusal.
Outros medicamentos não cardíacos que podem causar bradicardia incluem: (1) agentes psicoativos: inibidores da colinesterase (por exemplo, donepezil), antieméticos fenotiazínicos (por exemplo, proclorperazina, clorpromazina), lítio, fenitoína, antidepressivos tricíclicos, inibidores da recaptação seletiva de serotonina; (2) outros: cloreto de cálcio, gluconato de cálcio, opioides (por exemplo, fentanila, alfentanil, sufentanil), canabinoides, agentes anticolinérgicos (por exemplo, benzatropina), agentes quimioterápicos (por exemplo, paclitaxel), cimetidina, talidomida, organofosforados (por exemplo, dimetilsulfóxido) ), acetilcolina oftálmica tópica, sedativos (por exemplo, dexmedetomidina, propofol).
Os medicamentos que contribuem para bloqueio atrioventricular (AV) e/ou disfunção do nó sinusal podem apenas revelar um problema "oculto" subjacente.[31]
idade >70 anos
Os pacientes idosos correm um risco maior de evoluir para disfunção do nó sinusal e doença do nó atrioventricular, que são as principais causas de bradicardia nessa coorte de pacientes. Pacientes idosos também fazem uso elevado de medicamentos limitantes da frequência cardíaca; isso aumenta o risco de bradicardia relacionada a medicamentos, particularmente em indivíduos com fibrilação atrial.[21]
Em geral, a bradicardia está relacionada à degeneração do sistema de condução e do nó sinusal e a alterações no tônus autonômico, que tendem a piorar com a idade.[9][32][33][34]
infarto do miocárdio recente
O infarto agudo do miocárdio pode causar bradicardia. Um infarto inferior da oclusão da artéria coronária direita pode levar ao bloqueio de condução no nó atrioventricular (AV). O nó atrioventricular é suprido pela artéria nodal AV, que se ramifica a partir da porção proximal da artéria descendente posterior, que surge da artéria coronária direita 80% das vezes, 10% circunflexa e 10% ambas. A bradicardia sinusal e o bloqueio AV devidos a infarto inferior costumam ser causados pelo reflexo de Bezold-Jarisch (isto é, um aumento temporário da ativação vagal). Consequentemente, a bradicardia após infarto inferior costuma remitir. No entanto, o bloqueio AV permanente é geralmente causado por um infarto do miocárdio anterior que afeta o feixe do sistema His ou His-Purkinje. O nó sinusal recebe seu suprimento de sangue da artéria do nó sinusal, que se origina da artéria coronária proximal direita 65% das vezes, artéria circunflexa 25% e ambas 10%. Infarto ou isquemia em qualquer uma dessas artérias pode levar à disfunção do nó sinusal.
As causas comuns de bradicardia sinusal e bloqueio AV no contexto de infarto agudo do miocárdio também podem ser iatrogênicas e incluem o uso de betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, antiarrítmicos e morfina; altos níveis de dor; aumento do tônus vagal; e isquemia atrial.[3][35][36][37]
cirurgia
A bradicardia sinusal é comum no período intraoperatório devido a manobras que aumentam o tônus vagal, como intubação. Se a hipotermia intraoperatória for planejada, a bradicardia sinusal ocorrerá quase com certeza. Ela também pode ocorrer após a irrigação com peróxido de hidrogênio durante neurocirurgia.
A bradicardia sinusal também é comum no período pós-operatório, principalmente devido à dor, ao uso de opioides ou aos efeitos da própria cirurgia.
A bradicardia pode ocorrer devido à lesão no nó sinusal durante cirurgia de transplante de coração. A doença do nó sinusal pode ficar aparente após a realização do procedimento de Mustard para transposição das grandes artérias e reparo de um defeito do septo atrial.
O bloqueio atrioventricular (AV) pode ocorrer após a cirurgia da valva mitral, valva tricúspide e/ou da valva aórtica e após o reparo de defeito do septo ventricular.
procedimentos de substituição da valva percutânea
As anormalidades de condução são uma complicação bem conhecida da substituição transcateter da valva aórtica (STVA). Supõe-se que lesões nos tecidos de condução ocorram devido a trauma direto da cirurgia, hemorragia, compressão, isquemia ou infarto. Estima-se que 8.8% dos pacientes pós-STVA desenvolvam atrasos na condução ou até mesmo bloqueio atrioventricular total e necessitem de colocação de marca-passo após 30 dias. Cerca de metade desses pacientes permanece dependente de marca-passo; acredita-se que a outra metade tenha atrasos na condução paroxística. O bloqueio de ramo direito preexistente, a maior proporção de diâmetro da prótese para via de saída do ventrículo esquerdo e menor diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo foram preditores de colocação de marca-passo. Em pacientes no pós-operatório submetidos a reparo ou substituição da valva mitral e desenvolvem nova disfunção do nó sinusal ou bloqueio AV associado a sintomas persistentes ou instabilidade hemodinâmica, recomenda-se estimulação permanente antes da alta hospitalar. Além disso, em pacientes pós-operatórios submetidos a STVA e desenvolvendo novo bloqueio AV com sintomas persistentes ou instabilidade hemodinâmica, estimulação permanente também é recomendada antes da alta hospitalar.[38][39]
hipotireoidismo
A bradicardia sinusal geralmente é observada em pacientes com hipotireoidismo significativo, com ou sem outros sintomas da doença, incluindo sinais e sintomas de insuficiência cardíaca congestiva.[3]
distúrbios eletrolíticos
Hipercalemia, hipocalemia, hipercalcemia e/ou hipocalcemia podem causar bradicardia.
A hipercalemia costuma ser a anormalidade mais comum observada; ela causa bradicardia provocando um ritmo sinoventricular ou bloqueio atrioventricular.[3]
Os distúrbios eletrolíticos devem ser rastreados em todos os pacientes com bradicardia, pois é facilmente corrigível.
acidose
A acidose demonstrou ter efeitos profundos nas vias de condução, particularmente no nó atrioventricular. A acidose pode levar à condução nodal mais lenta, período refratário prolongado e até bloqueio atrioventricular total. A acidose pode ser o resultado de infarto do miocárdio ou outro insulto.[40]
infecções
Febre tifoide, difteria, tuberculose, toxoplasmose, febre reumática, miocardite viral e doença de Lyme foram associadas à bradicardia.
exposição a toxinas
A exposição ao chumbo, o veneno da viúva-negra e a superdosagem de antidepressivo tricíclico foram associados à bradicardia.
hipotermia
Hipotermia pode levar a bradicardia. Isso pode ser observado com exposições ambientais, durante cirurgia ou como parte de protocolos de resfriamento após uma parada cardíaca.
doenças infiltrantes
Doenças infiltrantes, como amiloidose, doença de Chagas, sarcoidose ou hemocromatose, também pode afetar o sistema de condução do coração, causando bradicardia. Condições reumatológicas, como doença vascular do colágeno ou lúpus eritematoso sistêmico, também podem causar bradicardia.
distúrbios respiratórios do sono
A parada do nó sinusal, a bradicardia sinusal e o bloqueio atrioventricular de segundo grau são manifestações de distúrbios respiratórios do sono (DRS), incluindo apneia obstrutiva do sono, apneia central do sono e respiração de Cheyne-Stokes. Bradiarritmias noturnas devem levar à investigação de DRS.[25]
Fracos
epilepsia
Raramente, a bradicardia pode estar associada a doenças aparentemente não relacionadas. A bradicardia pode estar raramente associada à epilepsia e deve ser considerada em pacientes com apresentações incomuns de síncope ou em pacientes com história que sugere epilepsia e síncope. A bradicardia ictal e a assistolia ictal ocorrem predominantemente em associação com a convulsão focal, com a perda de consciência em indivíduos com convulsão no lobo temporal principalmente do lado esquerdo, e está associada aos sinais de isquemia cerebral do eletroencefalograma durante esses episódios.[30]
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal