Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações
Exame
Bradicardia sinusal: onda P regular seguida por QRS em uma frequência inferior a 50 bpm. O monitoramento ambulatorial do ECG é útil para correlacionar os sintomas com a frequência cardíaca.[41]
Pausas ou parada do nó sinusal: ciclo RR longo, que é maior que o intervalo RR do ritmo sinusal subjacente.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma mostrando pausa sinusalDo acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão [Citation ends].
Bloqueio de saída do nó sinusal: uma onda P ausente e prolongamento do ciclo RR, geralmente o dobro do intervalo RR sinusal subjacente.
Síndrome taquicardia-bradicardia: períodos episódicos de taquicardia (geralmente flutter atrial, fibrilação atrial ou taquicardia atrial), seguidos pelo término da taquicardia que causa parada sinusal ou longas pausas sinusais, seguido de bradicardia sinusal.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma mostrando síndrome taqui-bradiDo acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma mostrando síndrome taqui-bradiDo acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma mostrando síndrome taqui-bradiDo acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma mostrando síndrome taqui-bradiDo acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão [Citation ends].
Bloqueio atrioventricular (AV) de primeiro grau: prolongamento fixo do intervalo PR por mais de 0.2 segundo.[13][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular de primeiro grauDo acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão [Citation ends].
Bloqueio AV Mobitz I: batimentos agrupados com um intervalo PP constante, aumentando o intervalo PR e alterando (geralmente diminuindo) os intervalos RR com o ciclo que termina com uma onda P não seguida por um complexo QRS. Conforme o intervalo PR é prolongado gradualmente, o intervalo RR tende a permanecer igual ou encurtar.[14][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz I (Wenckebach)Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz I (Wenckebach)Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz I (Wenckebach) durante infarto agudo do miocárdio da parede inferiorDo acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão [Citation ends].
Bloqueio AV Mobitz II: associado a ondas P únicas não conduzidas com um intervalo PP constante e intervalos PR constantes (sem alteração em PR acima de 0.025 segundo).[15][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz IIDo acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz IIDo acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão [Citation ends].
Bloqueio AV 2:1: somente um intervalo PR a ser examinado antes da onda P bloqueada e 2 ondas P para cada complexo QRS. O bloqueio pode ser no nível do nó AV ou no sistema His-Purkinje. Se o QRS for estreito, o nível do bloqueio provavelmente será no nó AV (que é mais benigno). Se o QRS for amplo (em virtude de bloqueio de ramo ou de outro atraso de condução), o bloqueio no nó AV ainda será mais comum, mas o bloqueio no sistema His-Purkinje será mais frequente que quando o complexo QRS é estreito.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular 2:1Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular 2:1Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão [Citation ends].
mais de uma onda P bloqueada em sequência. O bloqueio pode ser no nível do nó AV ou no sistema His-Purkinje, como no bloqueio AV 2:1.
Bloqueio AV de terceiro grau: ocorre quando não há impulsos conduzidos dos átrios para os ventrículos. Não há relação PR consistente. Pode ocorrer com ritmo de escape ventricular ou juncional.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular totalDo acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular totalDo acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular total com escape ventricularDo acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular total com escape ventricularDo acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular total com escape juncionalDo acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão [Citation ends].
Bloqueio AV paroxístico: condução do nó AV normal seguida por bloqueio súbito da condução AV associado a uma longa pausa e várias ondas P bloqueadas, com a retomada subsequente da condução AV. Isso pode começar com um impulso ectópico.
Bloqueio AV vagotônico: lentificação do nó sinusal com prolongamento do intervalo PR seguida pelo bloqueio AV devido a aumento abrupto temporário no tônus parassimpático.
Bloqueio atrioventricular total congênito: geralmente associado a um ritmo de escape com complexo QRS estreito que surge no nó AV.
Ritmos de escape também podem ocorrer no bloqueio AV, como ritmos atriais (onda P anormal e diminuição do intervalo PR), juncionais (acima do feixe de His, produz uma frequência de aproximadamente 40 a 60 bpm e complexos QRS estreitos) e ventriculares (abaixo do feixe de His, produz uma frequência mais lenta de 20 a 40 bpm e complexos QRS amplos).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma mostrando ritmo juncionalDo acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão [Citation ends].
Dissociação isorrítmica: quando a frequência atrial é igual (ou praticamente igual) à frequência ventricular, mas a onda P não é conduzida.
Dissociação por interferência: quando as frequências de ondas P e complexos QRS são semelhantes, mas, ocasionalmente, os átrios conduzem para os ventrículos.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma mostrando dissociação atrioventricular por interferênciaDo acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma mostrando dissociação atrioventricular por interferênciaDo acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão [Citation ends].
Resultado
pode mostrar bradicardia sinusal com ou sem arritmia sinusal, bloqueio AV com escape juncional ou ventricular, doença do sistema His-Purkinje, bradicardia e bloqueio AV em um quadro de infarto do miocárdio; podem ocorrer profundas inversões da onda T através do precórdio indicativas de um evento neurológico, juntamente com bradicardia sinusal
monitoramento com Holter
Exame
Permite fazer a correlação dos sintomas com episódios de bradicardia. Pistas diagnósticas obtidas em 50% a 70% dos pacientes.[42][43] Entretanto, a especificidade é baixa.
Os eventos poderão passar despercebidos caso os sintomas não ocorram no período de monitoramento de 24 a 48 horas.
A bradicardia assintomática e as pausas (especialmente noturnas) não são incomuns no coração normal e provavelmente não são diagnósticas.
O bloqueio atrioventricular (AV) de primeiro grau ou o bloqueio AV Mobitz tipo I pode ser observado enquanto os pacientes estão dormindo devido ao alto tônus vagal.
Pode ajudar a distinguir o local do bloqueio (isto é, nó AV versus sistema His-Purkinje) no bloqueio AV 2:1 e de alto grau.
Resultado
pausas sinusais; parada sinusal; bloqueio AV de segundo ou terceiro grau; bradicardia sinusal grave com sintomas
Monitoramento de evento/telemetria cardíaca móvel
Exame
Utilizado amplamente e pode ser usado por até 30 dias.
Os primeiros modelos eram acionados pelo paciente; contudo, os monitores mais novos têm recursos de acionamento automático e loop event recorders implantáveis.
Os monitores de evento via smartphone convertem o sinal elétrico cardíaco em sinal de sonografia FM de ultrassonografia, que, então, é demodulado para um traçado do ECG digital. O ECG é gerado em tempo real e também pode ser armazenado e transmitido instantaneamente a um servidor seguro para análises adicionais. Dispositivos inteligentes baseados em fotopletismografia (por exemplo, relógios) também podem ser usados.
Pode ser usado quando houver suspeita de disfunção grave do nó sinusal (por exemplo, bloqueio de saída sinusal, pausas sinusais, parada sinusal ou síndrome taqui-bradi), mas não for possível documentá-la.
Particularmente útil no diagnóstico de bloqueio atrioventricular (AV) Mobitz I.
Resultado
pausas sinusais; parada sinusal; bloqueio AV de segundo ou terceiro grau; bradicardia sinusal grave com sintomas
teste ergométrico
Exame
Um aumento subnormal na frequência cardíaca após exercício (incompetência cronotrópica) pode ser útil no diagnóstico de disfunção do nó sinusal.[41][42][44]
No entanto, a sensibilidade e a especificidade não são claras e os resultados obtidos talvez não sejam reprodutíveis.[45]
Mesmo assim, o bloqueio atrioventricular (AV) induzido por exercícios, ainda que assintomático, pode ser significativo e sugere doença do sistema His-Purkinje.
Pode ser difícil identificar os sintomas decorrentes de bradicardia sinusal. No entanto, o teste ergométrico pode ser útil para ajudar a determinar a disfunção do nó sinusal como causa dos sintomas.
Útil para determinar o nível do bloqueio em Mobitz I.
Resultado
bloqueio AV induzido por exercícios; incompetência cronotrópica
massagem do seio carotídeo
Exame
Usada na avaliação da hipersensibilidade do seio carotídeo, que causa bradicardia sintomática e está associada à disfunção do nó sinusal.[41]
O rendimento diagnóstico pode ser aumentado com sua realização durante a inclinação da cabeça para cima.[46]
Realizada com monitoramento por ECG contínuo.
É necessário apalpar e auscultar cada artéria carótida para verificar a presença de sopro.
O pescoço é estendido e virado na direção oposta à do examinador, e uma pressão é aplicada com movimentos circulares em cada artéria carótida (uma de cada vez) no ponto em que a artéria carótida encontra o ângulo da mandíbula, o local aproximado do seio carotídeo.
A massagem é realizada por 5 a 10 segundos nas posições supina e ortostática.
As contraindicações incluem presença de sopro carotídeo, acidente vascular cerebral (AVC) ou ataque isquêmico transitório prévio, a não ser que exames de imagens não tenham mostrado nenhuma doença carotídea significativa, infarto do miocárdio nos últimos 6 meses e história de arritmias ventriculares.
Pode ajudar a diagnosticar bloqueio atrioventricular (AV) Mobitz I e II; acentuará Wenckebach no nó AV, mas terá um efeito oposto se o bloqueio for abaixo do feixe de His.
Pode ajudar a distinguir o local do bloqueio (isto é, nó AV versus sistema His-Purkinje) no bloqueio AV 2:1 e de alto grau. Pode melhorar o bloqueio no sistema His-Purkinje lentificando as entradas do nó sinusal e AV no sistema His-Purkinje, permitindo que o sistema His-Purkinje tenha um período maior para se recuperar entre as entradas.
Resultado
pausa de mais de 3 segundos com sintomas sugere resposta cardioinibitória indicativa de hipersensibilidade do seio carotídeo
ecocardiograma
Exame
Embora não tenha nenhum papel diagnóstico direto, fornece informações valiosas sobre a cardiopatia subjacente que podem influenciar a tomada de decisões do tratamento.[41]
Por exemplo, se um paciente precisar colocar marca-passo devido a um bloqueio atrioventricular total, um achado de fração de ejeção do ventrículo esquerdo <30% poderá indicar que um cardioversor-desfibrilador implantável é necessário em associação com um marca-passo.
Resultado
cardiopatia estrutural subjacente, como disfunção ventricular ou valvopatia cardíaca
testes da função tireoidiana
Exame
Indica diminuição da produção de hormônio tireoidiano (tiroxina) pela glândula tireoide.[41]
Todas as células metabolicamente ativas do corpo, incluindo o coração, precisam de hormônio tireoidiano.
A bradicardia ocorre devido a alterações nos processos metabólicos ou alterações mixedematosas.
Resultado
Hormônio estimulante da tireoide elevado para hipotireoidismo
perfil metabólico básico
Exame
Potássio e cálcio são essenciais para o potencial de ação cardíaco e função intrínseca do marca-passo.[41]
Desequilíbrios fornecem pistas importantes sobre a etiologia da bradicardia.
Resultado
hipocalemia ou hipercalemia; hipocalcemia ou hipercalcemia
gasometria arterial
Exame
A acidose pode ser uma causa de bradicardia.
Resultado
acidemia
biomarcadores cardíacos
Exame
As enzimas cardíacas deverão ser avaliadas se a bradicardia estiver associada a alterações de ECG sugestivas de infarto do miocárdio.
A creatina quinase (CK) não é específica para danos no miocárdio e pode ser liberada em qualquer lesão muscular. A isoenzima CK-MB é mais específica para o dano cardíaco, mas também pode ser liberada de músculos esqueléticos.
As troponinas são extremamente específicas para danos no miocárdio.
Resultado
elevação de CK, CK-MB e troponina em infarto do miocárdio
nível sérico de digoxina
Exame
Em pacientes que apresentam bradicardia juncional e estão em uso de digoxina, o nível de digoxina sérico deve ser medido.
Resultado
depende da dose e de fatores metabólicos do medicamento; pode estar na faixa tóxica
creatinina sérica
Exame
Os pacientes com bradicardia crônica podem apresentar evidências de agravamento da função renal.
Resultado
elevado
Investigações a serem consideradas
loop event recorder implantável
Exame
Dispositivo de monitoramento subcutâneo usado para a detecção de arritmias cardíacas.
Normalmente implantado sob anestesia local na região peitoral ou paraesternal esquerda. Pequenos dispositivos podem ser inseridos por um médico qualificado usando um acesso por injeção, e podem ser usados para monitoramento por até 3 anos.
Modalidade útil se o paciente tiver sintomas intermitentes suspeitos de ocorrer em virtude de uma bradiarritmia, mas sem anormalidades eletrocardiográficas e com monitoramento de eventos e/ou Holter negativo. Seguro e eficaz nessas condições.[47][48]
Armazena traçados de ECG registrados quando o dispositivo é ativado pelo paciente ou quando ativado automaticamente de acordo com os critérios de limite programados. A análise periódica do dispositivo pode recuperar essas informações.
É útil também para descartar a bradiarritmia como uma causa dos sintomas do paciente, identificando ritmo sinusal normal no momento de um evento sintomático de interesse.
Reduz/evita sintomas recorrentes.[47]
Pode ser usado quando houver suspeita de disfunção grave do nó sinusal (por exemplo, bloqueio de saída sinusal, pausas sinusais, parada sinusal ou síndrome taqui-bradi), mas não for possível documentá-la.
Particularmente útil no diagnóstico de bloqueio atrioventricular (AV) Mobitz I.
Resultado
pausas sinusais; parada sinusal; bloqueio AV de segundo ou terceiro grau; bradicardia sinusal grave com sintomas
teste da mesa inclinável
Exame
Usado para avaliar a adequação do sistema autônomo, especialmente quando existe suspeita de síncope neurocardiogênica. Um método normalmente usado é a inclinação da cabeça para cima, que causa acúmulo venoso dependente e, assim, provoca a resposta autonômica.[41]
Resultado
a resposta neurocardiogênica clássica é uma queda súbita na pressão arterial seguida por bradicardia, refletindo um tônus vagal alto
Títulos de Lyme
Exame
Principalmente se houver história de viagens a áreas endêmicas. A doença de Lyme costuma apresentar-se como condução tardia no nó atrioventricular.[41]
Resultado
títulos de IgG e IgM elevados
teste eletrofisiológico
Exame
Recomendado quando os sintomas não podem ser correlacionados com clareza e quando há suspeitas de bradiarritmias significativas, mas não é possível diagnosticá-las por modalidades não invasivas.[41]
O teste pode ser útil em pacientes com bloqueio atrioventricular (AV) e sem associação sintomática clara; em pacientes com sintomas de bradicardia e nos quais há suspeita de bloqueio AV, mas não tenha sido documentado; e quando o local do bloqueio AV não puder ser determinado de modo confiável por traçados de superfície.
Intervalo His-ventrículo >100 milissegundos em um paciente com bradicardia, mesmo na ausência dos sintomas, é um achado de alto risco.[49][50]
Em geral, a função do teste eletrofisiológico para bradicardia é limitada, devido à baixa sensibilidade e especificidade. Achados positivos podem não ser o motivo dos sintomas.[51][52]
Pode ser usado quando houver suspeita de disfunção grave do nó sinusal (por exemplo, bloqueio de saída sinusal, pausas sinusais, parada sinusal ou síndrome taqui-bradi), mas não for possível documentá-la.
A estimulação atrial em ciclos progressivamente mais curtos durante um estudo eletrofisiológico pode manifestar Mobitz tipo I em indivíduos com condução do nó AV normal ou anormal.
Útil para demonstrar o local do bloqueio (isto é, nó AV versus sistema His-Purkinje) no bloqueio AV 2:1 e de alto grau.
Resultado
mostra a medição quantitativa de disfunção do nó sinusal, do nó AV e do sistema His-Purkinje
oximetria de pulso noturna ou polissonografia noturna
Exame
Útil para pacientes com sintomas suspeitos de apneia central do sono ou obstrutiva, inclusive sonolência durante o dia, múltiplos despertares noturnos, cefaleia matinal, ronco alto, xerostomia ao acordar.
Resultado
bradicardia sinusal; pausa ou parada sinusal; também taquiarritmias como fibrilação atrial
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal