Abordagem
A maioria das lesões do ligamento colateral medial é tratada conservadoramente. Repouso, gelo, compressão e elevação (RICE), deambulação protetora (deambulação com muletas ou outro dispositivo de apoio) e fisioterapia são medidas de tratamento comumente empregadas.
Para fins de tratamento, é usada a classificação da American Medical Association para lesões do ligamento colateral medial. As lesões do ligamento colateral medial são classificadas com base na abertura da articulação medial quando uma carga em valgo é aplicada em uma flexão do joelho de 20 a 30 graus:[2]
Grau I: abertura de 0 a 5 mm
Grau II: abertura de 5 a 10 mm
Grau III: abertura >10 mm
Tratamento agudo
Inicialmente, todas as suspeitas de entorses no joelho devem ser tratadas com o protocolo RICE: repouso, gelo, compressão do joelho com uma bandagem elástica e elevação dom membro inferior. Podem ser administrados anti-inflamatórios não esteroidais para reduzir mais o edema e proporcionar alívio à dor. Se o joelho lesionado estiver instável ou excepcionalmente doloroso, uma joelheira articulada ou órteses de imobilização para o joelho e/ou muletas devem ser usadas. Lesões grau I geralmente não necessitam de deambulação protetora, ao contrário das lesões grau II e III. Lesões do ligamento colateral medial grau III devem ser imobilizadas com uma joelheira articulada ajustada em uma flexão de 30 graus para minimizar a distância entre as duas extremidades do ligamento rompido.[29] Uma joelheira articulada que permita a flexão total, mas que minimize a extensão total, é recomendada para minimizar a tensão sobre o ligamento colateral medial e proteger contra lesões adicionais. É fundamental que a órtese tenha rigidez suficiente para estabilizar movimentos mediais e laterais. A órtese deve ser usada por 4 a 6 semanas.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Joelheira articuladaDo acervo de Sanjeev Bhatia, MD; usado com permissão [Citation ends].
Fisioterapia
Depois que o edema diminuir e o paciente puder deambular mais facilmente, ele deverá se submeter a um esquema de fisioterapia com a finalidade de melhorar a força dos músculos quadríceps e isquiotibiais. A maioria das lesões do ligamento colateral medial, mesmo grau III, cicatriza satisfatoriamente sem cirurgia. A fisioterapia restaura a amplitude de movimentos e aumenta a força muscular, ocasionando diminuição da dor e aumento da função do joelho. A terapia começa com exercícios de baixo impacto, progredindo gradualmente para exercícios mais específicos para o esporte/atividade. Quando os exercícios específicos para o esporte, particularmente os que envolvem movimentos de corte e giro, puderem ser realizados sem desconforto, os pacientes são autorizados a retornar às competições esportivas. A fisioterapia pós-operatória é uma parte importante do processo de reabilitação, que deve ser proporcionada a todos os pacientes.
Cirurgia
A reconstrução cirúrgica raramente é necessária em lesões do ligamento colateral medial. As exceções são lesões crônicas do ligamento colateral medial (duração ≥3 meses com frouxidão de alto grau) em que o tratamento não cirúrgico não tenha sido bem-sucedido[18][30][31][4] e certas lesões de joelho afetando múltiplos ligamentos. Além disso, lesões do ligamento colateral medial do lado tibial de grau III são mais propensas a frouxidão persistente mesmo após tratamento conservador. Esses pacientes frequentemente apresentam instabilidade em valgo mesmo nas atividades da vida diária.[30]
Às vezes, indica-se a cirurgia para lesão grau III do ligamento colateral medial.[32] Lesões grau III agudas do ligamento colateral medial podem justificar intervenção cirúrgica caso haja grande avulsão óssea, fratura do platô tibial, encarceramento intra-articular da extremidade de um ligamento ou instabilidade anteromedial (teste de gaveta anterior positivo).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: O teste de gaveta anteriorDo acervo de Sanjeev Bhatia, MD; usado com permissão [Citation ends].
Caso seja realizado, o reparo cirúrgico geralmente ocorre 7 a 10 dias depois da lesão.[17][18][31] Em muitos casos, permanece um leve grau de instabilidade, mesmo após uma reconstrução bem-sucedida. Complicações específicas são incomuns, mas incluem diminuição da amplitude de movimentos (ADM; se o enxerto do ligamento colateral medial for colocado em uma posição não anatômica) e lesão do nervo safeno.
Em lesões de joelho multiligamentares, a reconstrução do ligamento colateral medial geralmente é necessária, pois o processo de cicatrização pode ser comprometido por conta da perda funcional de outros ligamentos,[33] predispondo, portanto, à insuficiência crônica do ligamento colateral medial.[30]
Em lesões combinadas do ligamento colateral medial e do ligamento cruzado anterior (LCA), a reconstrução deste último é geralmente recomendada depois de um período de reabilitação para permitir a cicatrização do ligamento colateral medial.[34] A cirurgia é realizada depois de se obter amplitude de movimentos (ADM) total, força adequada e resolução do derrame do joelho.[7][18][35] Geralmente, isso ocorre 4 a 6 semanas depois da lesão, quando o ligamento cruzado anterior (LCA) pode ser reconstruído com um enxerto do tendão patelar ou do tendão isquiotibial. Pode ser usado um autoenxerto ou aloenxerto de tendão, com excelentes resultados.
Se a instabilidade em valgo persistir depois da reconstrução do ligamento cruzado anterior, o paciente deve se submeter à reconstrução cirúrgica do ligamento colateral medial.[36][37] A reconstrução do ligamento colateral medial pode ser necessária caso haja grande avulsão óssea, fratura do platô tibial, encarceramento intra-articular da extremidade de um ligamento ou instabilidade anteromedial (teste de gaveta anterior positivo).
Em lesões combinadas do ligamento colateral medial e dos ligamentos não anteriores, o reparo do ligamento colateral medial geralmente é realizado 7 a 10 dias após a lesão. A reconstrução ou reparo cirúrgico do outro ligamento lesionado (ligamento cruzado posterior, menisco, ligamento colateral lateral) geralmente é necessário até 3 semanas após a lesão. Em comparação com o tratamento não cirúrgico ou com um atraso na cirurgia, o tratamento operatório precoce do joelho com lesões multiligamentares fornece melhores desfechos funcionais e clínicos.[38][39] Em uma metanálise, uma abordagem por etapas à reconstrução forneceu os melhores desfechos com relação a escores subjetivos e à amplitude de movimentos.[32] A reconstrução do canto posterolateral é preferível com relação ao reparo, pois acarreta índices mais baixos de revisão.[38]
Tanto as lesões crônicas do ligamento colateral medial quanto as lesões ligamentares múltiplas do joelho devem ser encaminhadas a um ortopedista. Lesões grau III isoladas do ligamento colateral medial em atletas e operários de alta demanda também devem ser encaminhadas para consulta.
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