Abordagem
A história característica e os achados de exames físicos geralmente são suficientes para o diagnóstico e classificação da lesão. Radiografia e ressonância nuclear magnética (RNM) são úteis para identificar patologia concomitante no joelho e o local da lesão no ligamento.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Algoritmo diagnóstico para lesões do ligamento colateral medial. RICE: repouso, gelo, compressão, elevaçãoElaborado por Sanjeev Bhatia, MD; usado com permissão [Citation ends].
História
O mecanismo preciso da lesão é estabelecido porque a determinação do vetor da força durante a lesão ajuda a identificar o local provável da patologia. Estresse em valgo excessivo no joelho é o mecanismo mais comum para lesão do ligamento colateral medial. Frequentemente, essa carga em valgo resulta de uma força de contato na região lateral da parte inferior da coxa (por exemplo, durante um impacto em esportes, como futebol americano ou rúgbi). Lesões por estresse em valgo sem contato também são comuns em esportes, como esqui, e são frequentemente combinadas com um elemento de rotação externa. Frequentemente, o joelho é parcialmente flexionado no momento da lesão.
Informações adicionais, cuja obtenção na anamnese é importante, incluem o período de ocorrência da lesão, a localização da dor e da sensibilidade, a capacidade de caminhar depois da lesão, qualquer sensação de um estalo ou um rasgo (pode indicar uma lesão mais grave), ocasião e o início de edema no joelho e a presença de uma deformidade.[19] Características comuns das lesões do ligamento colateral medial são dor e rigidez no lado medial do joelho; pacientes com lesões menos graves normalmente ainda podem se movimentar e não têm sintomas mecânicos, como bloqueio. A maioria das lesões de baixo grau do ligamento colateral medial não está associada a edema do joelho. O período de ocorrência da lesão ajuda a diferenciar lesão crônica de aguda (lesão crônica é definida como lesão do ligamento colateral medial ≥3 meses a partir do evento inicial da lesão).[4] Dor e sensibilidade geralmente correspondem ao local da patologia no joelho.[15]
As lesões concomitantes geralmente incluem hematomas ósseos, rupturas do ligamento cruzado anterior (LCA), rupturas do ligamento colateral lateral, rupturas dos meniscos medial e lateral e rupturas do ligamento cruzado posterior.[20] O questionamento deve explorar a presença de sintomas mecânicos, como bloqueio ou enfraquecimento do joelho, que podem ajudar a diagnosticar patologia concomitante dos meniscos ou de outros ligamentos.
Exame físico
O objetivo do exame físico é confirmar lesão no ligamento colateral medial, avaliar sua gravidade e diagnosticar lesões associadas. Knee exam (9 of 27): inspection & palpation: supine Opens in new window O joelho lesionado deve ser inspecionado inicialmente e palpado de forma sistemática. Knee exam (14 of 27): MCL Opens in new window A presença e a localização de pontos de sensibilidade, derrame ou edema localizado de tecidos moles no joelho, deformidade e/ou equimose devem ser observadas. O tempo decorrido entre a lesão e o início do edema fornece pistas para a patologia envolvida: um derrame agudo, ocorrendo até 2 horas depois da lesão, sugere hemartrose; edema 12 a 24 horas depois da lesão geralmente indica um derrame sinovial.[18] A presença de hemartrose gera suspeita sobre uma LCA. O local da lesão ao longo do ligamento colateral medial geralmente se correlaciona intimamente à localização de edema e sensibilidade.[15]
A integridade do ligamento colateral medial é determinada pela avaliação da instabilidade medial com o teste de estresse de abdução. O joelho lesionado é flexionado em 30 graus e, com o joelho estabilizado, o tornozelo é cuidadosamente abduzido. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: O teste de estresse de abdução (valgo)Do acervo de Sanjeev Bhatia, MD; usado com permissão [Citation ends].
O grau de frouxidão (em mm) e a qualidade do ponto final devem ser observados. Um ponto final firme (ou seja, foi sentida resistência) indica um ligamento colateral medial intacto; um ligamento rompido está associado a um ponto final flexível. Os achados no joelho lesionado devem ser comparados com o joelho não lesionado como controle. Se o joelho lesionado abduzir mais que o joelho não lesionado, o teste é positivo. As lesões do ligamento colateral medial são classificadas com base na abertura da articulação medial quando uma carga em valgo é aplicada em uma flexão do joelho de 20 a 30 graus:[2]
Grau I: abertura de 0 a 5 mm
Grau II: abertura de 5 a 10 mm
Grau III: abertura >10 mm
O exame é, em seguida, repetido em extensão total para a obtenção de informações das estruturas posteromediais. Um teste de estresse de abdução positivo na extensão total da perna é altamente suspeito de lesão no LCA ou no ligamento cruzado posterior. Os pés do paciente devem ser mantidos no mesmo grau de rotação externa que foi usado durante o teste de estresse de abdução flexionada para reduzir resultados falso-positivos.
Os testes também devem ser realizados para descartar patologia concomitante do joelho.
O teste da gaveta anterior é o método mais confiável para avaliação da instabilidade rotatória anteromedial, que pode estar presente com ou sem lesão do LCA associada.[21] Esse teste é realizado com o pé em rotação externa e o joelho flexionado em 90 graus. Qualquer frouxidão observada com uma tração anterior na panturrilha proximal é positiva para instabilidade anteromedial, geralmente originada com dano à porção oblíqua posterior do ligamento colateral medial.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: O teste de gaveta anteriorDo acervo de Sanjeev Bhatia, MD; usado com permissão [Citation ends].
O teste de gaveta posterior, realizado da mesma forma, mas com uma tração na tíbia, é sensível para lesão no ligamento colateral posterior.
O teste de Lachman é adequado para a avaliação do ligamento cruzado anterior, mesmo que o ligamento colateral medial também tenha sido lesionado.[22] O joelho é colocado em flexão de 20 a 30 graus. O clínico usa uma das mãos para segurar a parte inferior da coxa acima do joelho e a outra mão circunda a parte superior da tíbia (com o polegar na tuberosidade tibial). Em seguida, a tíbia é puxada anteriormente. Um LCA intacto mostrará um ponto final firme, evitando qualquer translação para diante. Um LCA rompido apresentará um ponto final flexível, permitindo uma translação anterior de mais de 2 mm, em comparação com o joelho contralateral.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: O teste de LachmanDo acervo de Sanjeev Bhatia, MD; usado com permissão [Citation ends].
O teste do ressalto (pivot shift) também pode ser usado para diagnóstico de uma ruptura do LCA. Aplica-se uma rotação interna e um estresse em valgo no joelho, enquanto ele é submetido a uma flexão de 20 a 40 graus. Em um joelho com deficiência no LCA, a tíbia sofre uma subluxação anterolateralmente na fase inicial da flexão e, em seguida, reduz com flexão adicional. Sensibilidade na interlinha articular sugere lesão de menisco.
O encaminhamento precoce a um ortopedista é recomendado para rupturas do ligamento colateral medial grau III, teste de gaveta anterior positivo, suspeita de lesão multiligamentar, patologia de menisco, fraturas ou qualquer dificuldade com diagnóstico.
Testes diagnósticos
Radiografias simples do joelho são solicitadas de acordo com as regras de Ottawa para joelho. Qualquer indicação mostrada na relação é suficiente para a solicitação de uma radiografia. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Indicações radiográficas na lesão aguda do joelho: as regras de Ottawa para joelhoTabela criada por Sanjeev Bhatia, MD. Adaptada por Stiell I.G., et al. Implementação das regras de Ottawa para joelho para serem usadas na radiografia de lesões agudas do joelho. JAMA. 1997;278:2075-2079 [Citation ends].
A radiografia de estresse, com um estresse em valgo aplicado ao joelho a uma flexão de 15 a 20 graus, não é usada rotineiramente para diagnóstico ou classificação da lesão, pois o rendimento diagnóstico em lesões de grau I e II é baixo. Entretanto, com lesões grau III em adolescentes, a radiografia de estresse pode ajudar a visualizar a abertura no lado medial da articulação e deve ser solicitada nesses pacientes, pois essas radiografias também podem ajudar a descartar lesão epifisária nessa faixa etária. A radiografia de estresse também é útil em adultos, pois ajuda a identificar lesões de grau III. Deve-se suspeitar de lesão do ligamento colateral medial de grau III em situações em que a radiografia de estresse do valgo apresentar uma diferença na distância de um lado ao outro da abertura do compartimento medial superior a 3.2 mm quando se faz a comparação entre um joelho não lesionado e um lesionado em flexão de 20 graus.[23] A radiografia também identifica fraturas do platô da tíbia, da patela ou do fêmur distal.A ressonância nuclear magnética (RNM) proporciona excelente visualização da anatomia dos tecidos moles e é indicada na suspeita de lesão dos meniscos, do ligamento cruzado anterior ou do ligamento cruzado posterior. A RNM também pode indicar a presença de contusões ósseas ou fraturas osteocondrais. A RNM é útil para identificar o local de um rompimento do ligamento colateral medial, mas não é um método preciso para determinar o grau da lesão.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ressonância nuclear magnética (RNM) ponderada em T2 mostrando uma lesão do ligamento colateral medialDo acervo de Sanjeev Bhatia, MD; usado com permissão [Citation ends].
A ultrassonografia diagnóstica também pode ser usada para avaliar lesões dos tecidos moles do joelho, embora a RNM atualmente continue a ser uma modalidade diagnóstica mais confiavelmente precisa.[24][25]
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