Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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apresentação inicial

1ª linha – inibidor da bomba de prótons em dose padrão ou em dose alta

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apresentação inicial
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não gestante
1ª linha – 

inibidor da bomba de prótons em dose padrão ou em dose alta

Proporciona alívio rápido dos sintomas e cicatrização na esofagite (> 80% dos pacientes).[122]

Para os pacientes que se apresentam com pirose típica, regular e nenhum sintoma de alarme, deve ser iniciado tratamento com inibidores da bomba de prótons (IBPs) em dose padrão por cerca de 8 semanas em combinação com mudanças no estilo de vida.[1][36]​​ No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda o tratamento inicial com IBP durante 4 ou 8 semanas.[36]

Os pacientes com características extra-esofágicas (por exemplo, laringite, globus (nó na garganta), erosão do esmalte dentário, halitose) com sintomas típicos de DRGE podem realizar uma tentativa inicial de 8 a 12 semanas de terapia com altas doses de IBP antes da endoscopia ou de exames adicionais.[1][6]

Recomenda-se iniciar o tratamento com a menor dose eficaz de IBP.[1][5][69]​​​​ Após se alcançar um controle adequado dos sintomas, o IBP deve ser suspenso gradualmente até a menor dose efetiva.[37] A maioria dos pacientes precisará da terapia continuada.

Os IBPs reduzem o pH gástrico mais efetivamente quando tomados de 30 a 60 minutos antes das refeições.[1][5]

Opções primárias

Dose padrão de IBP

omeprazol: 20 mg por via oral uma vez ao dia

ou

Dose padrão de IBP

omeprazol/bicarbonato de sódio: 20 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

ou

Dose padrão de IBP

esomeprazol: 20 mg por via oral uma vez ao dia

ou

Dose padrão de IBP

rabeprazol: 20 mg por via oral uma vez ao dia

ou

Dose padrão de IBP

pantoprazol: 40 mg por via oral uma vez ao dia

ou

Dose padrão de IBP

lansoprazol: 15 mg por via oral uma vez ao dia

ou

Dose padrão de IBP

dexlansoprazol: 30 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

Alta dose de IBP

omeprazol: 40 mg por via oral duas vezes ao dia

Mais

ou

Alta dose de IBP

esomeprazol: 40 mg por via oral duas vezes ao dia

Mais

ou

Alta dose de IBP

rabeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

Mais

ou

Alta dose de IBP

pantoprazol: 40 mg por via oral duas vezes ao dia

Mais

ou

lansoprazol: 30 mg por via oral duas vezes ao dia

Mais

ou

Alta dose de IBP

dexlansoprazol: 60 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

associado a – mudanças alimentares e no estilo de vida

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apresentação inicial
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não gestante
associado a – 

mudanças alimentares e no estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomendada para todos os pacientes.[1] As medidas incluem: perda de peso para as pessoas com sobrepeso; abandono do hábito de fumar para fumantes de tabaco; elevação da cabeceira do leito; e evitar comer muito tarde se estiverem presentes sintomas noturnos.[1][67]

Os pacientes devem evitar comer 3 horas antes de deitar e dormir do lado direito.[5]​ Quatro a cinco refeições pequenas são preferíveis a duas ou três refeições grandes.[5]

A eliminação de alimentos específicos (por exemplo, chocolate, cafeína, álcool, alimentos ácidos e/ou condimentados) não é necessária, a não ser que as mudanças seletivas ofereçam benefício individual.[1]

Um ensaio clínico randomizado e controlado constatou que a redução da ingestão de açúcares simples melhorou os desfechos de monitoramento do pH e os sintomas de DRGE.[68]

1ª linha – mudanças alimentares e no estilo de vida

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AGUDA
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apresentação inicial
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gestante: sintomas leves
1ª linha – 

mudanças alimentares e no estilo de vida

A modificação da dieta e do estilo de vida é essencial para o tratamento dos sintomas de DRGE na gestação.[12][99]​​​ Os sintomas de DRGE leves geralmente podem ser tratados apenas com mudanças na dieta e no estilo de vida. Recomendam-se refeições menores e mais frequentes. Deve-se evitar fazer refeições noturnas e deitar menos de 3 horas após as refeições. O consumo de carnes, bebidas gaseificadas, alimentos gordurosos e alimentos condimentados deve ser minimizado ou evitado para prevenir o refluxo.[12]

1ª linha – antiácido ou alginato ou sucralfato

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apresentação inicial
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gestante: sintomas moderados
1ª linha – 

antiácido ou alginato ou sucralfato

Antiácidos, alginatos e sucralfato são as opções de primeira linha preferidas.

Os antiácidos que contêm bicarbonato de sódio podem causar alcalose metabólica materna ou fetal e sobrecarga hídrica, e devem ser evitados.[13]

Os antiácidos que contêm magnésio e cálcio podem ser usados com segurança em mães lactantes, pois os sais de magnésio e cálcio são pouco absorvidos oralmente; como resultado, seus níveis no sangue são insignificantes, e apenas traços são encontrados no leite, o que faz com que sejam uma alternativa segura.[12]​ Os antiácidos devem ser evitados até 2 horas após a suplementação de ferro e ácido fólico, pois é necessário ácido gástrico para a absorção desses suplementos.[13][99]

Está comprovado que a combinação de alginato e antiácido reduz o refluxo gastroesofágico pós-prandial.[99][100][101]​ Devido à absorção materna limitada, os alginatos geralmente são considerados seguros durante a lactação.[99]

Sucralfato é usado para tratar úlceras gástricas e oferece proteção à mucosa por meio de um efeito local.[12]​ Foi comprovado que o sucralfato é efetivo para reduzir os sintomas de pirose e regurgitação. Com base em estudos com animais e seres humanos, ele é considerado uma opção de primeira linha segura para tratar a DRGE durante a gestação.[12][13]​

Há vários antiácidos e alginatos de venda livre disponíveis.

Opções primárias

sucralfato: tratamento de curto prazo: 1 g por via oral quatro vezes ao dia; tratamento de manutenção: 1 g por via oral duas vezes ao dia

associado a – mudanças alimentares e no estilo de vida

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apresentação inicial
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gestante: sintomas moderados
associado a – 

mudanças alimentares e no estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Refeições menores e mais frequentes são recomendadas. Deve-se evitar fazer refeições noturnas e deitar menos de 3 horas após as refeições. O consumo de carnes, bebidas gaseificadas, alimentos gordurosos e alimentos condimentados deve ser minimizado ou evitado para prevenir o refluxo.[12][99]

2ª linha – antagonista H2

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gestante: sintomas moderados
2ª linha – 

antagonista H2

Se os sintomas persistirem, os antagonistas H2 são recomendados. A famotidina é o antagonista H2 preferido durante a amamentação, pois foi relatada uma excreção menor no leite. A cimetidina tem a maior excreção no leite, mas não foi relatado nenhum efeito adverso em lactentes.[12]

Opções primárias

famotidina: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

cimetidina: 800 mg por via oral duas vezes ao dia; ou 400 mg por via oral quatro vezes ao dia

associado a – mudanças alimentares e no estilo de vida

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apresentação inicial
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gestante: sintomas moderados
associado a – 

mudanças alimentares e no estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Refeições menores e mais frequentes são recomendadas. Deve-se evitar fazer refeições noturnas e deitar menos de 3 horas após as refeições. O consumo de carnes, bebidas gaseificadas, alimentos gordurosos e alimentos condimentados deve ser minimizado ou evitado para prevenir o refluxo.[12][99]

CONTÍNUA

não gestante: com resposta clínica a inibidor da bomba de prótons

1ª linha – inibidor da bomba de prótons em dose padrão continuada

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CONTÍNUA
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não gestante: com resposta clínica a inibidor da bomba de prótons
1ª linha – 

inibidor da bomba de prótons em dose padrão continuada

Os pacientes que respondem à terapia normalmente precisarão de tratamento de manutenção em longo prazo.

A terapia de manutenção com IBP é recomendada para pessoas que têm sintomas quando o IBP é descontinuado, e para pessoas com esofagite erosiva e esôfago de Barrett.[1]

Algumas pessoas com doença do refluxo não erosiva (DRNE) podem usar a terapia com IBP sob demanda ou intermitente.[1] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Alguns especialistas recomendam uma tentativa de suspensão gradual da terapia, embora isso não seja rotineiro.​[71]​[72]

As mudanças de estilo de vida podem continuar, caso pareçam ser eficazes.[1]

Vários estudos destacaram os riscos associados ao uso de IBPs em longo prazo; portanto, sempre devem ser realizadas tentativas para interromper ou reduzir a dose até o mínimo necessário para manter o controle sintomático.[64][65][Evidência C]

O uso simultâneo de clopidogrel e omeprazol não é recomendado.

Opções primárias

omeprazol: 20 mg por via oral uma vez ao dia

ou

omeprazol/bicarbonato de sódio: 20 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

ou

esomeprazol: 20 mg por via oral uma vez ao dia

ou

rabeprazol: 20 mg por via oral uma vez ao dia

ou

pantoprazol: 40 mg por via oral uma vez ao dia

ou

lansoprazol: 15 mg por via oral uma vez ao dia

ou

dexlansoprazol: 30 mg por via oral uma vez ao dia

2ª linha – cirurgia

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não gestante: com resposta clínica a inibidor da bomba de prótons
2ª linha – 

cirurgia

A cirurgia (por exemplo, fundoplicatura aberta, fundoplicatura laparoscópica, aumento do esfíncter magnético) é reservada principalmente para pessoas que tiveram uma boa resposta aos IBPs, mas que não aderiram à terapia ou não desejam fazer tratamento médico de longo prazo (por exemplo, devido a efeitos adversos).[1] Indivíduos que não apresentam resposta aos IBPs no pré-operatório têm menor probabilidade de responder à cirurgia.[1]

Apenas uma pequena porcentagem da população de pacientes com DRGE é submetida a cirurgia antirrefluxo a cada ano.[72][73]​ Todos os pacientes devem ser envolvidos na decisão de se realizar uma cirurgia antirrefluxo. As complicações pós-cirúrgicas ocorrem em até 20% dos pacientes.[75]

As diretrizes dos EUA e da Europa sugerem que a escolha do procedimento cirúrgico antirrefluxo deve ser informada por experiência cirúrgica e prática regional.[76][77][78]​

As diretrizes recomendam o monitoramento ambulatorial pré-operatório do pH, quando não existe evidência de esofagite erosiva, e manometria pré-operatória.[1][77][78]​

Metanálises de ensaios clínicos randomizados e controlados indicam que, em curto prazo, os desfechos de qualidade de vida relacionados à DRGE podem ser superiores após a cirurgia do que o tratamento médico.[79][80]

A cirurgia laparoscópica pareceu ser mais eficaz do que os IBPs para melhorar a pirose e o refluxo a curto (<1 ano) e médio (1-5 anos) prazo; as taxas de disfagia em curto e médio prazo foram maiores entre as pessoas operadas.[79] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​Os estudos incluídos nessas metanálises tiveram limitações metodológicas importantes.[79][80]

Em uma metanálise de 12 ensaios clínicos randomizados, a cirurgia antirrefluxo laparoscópica foi associada a uma redução significativa no tempo de permanência hospitalar, de retorno à atividade normal e nas taxas de complicações, em comparação com a cirurgia antirrefluxo por via aberta.[81] O tempo de operação foi maior e a necessidade de nova cirurgia maior no grupo laparoscópico. Os achados da metanálise são limitados por dados de baixa qualidade, variação entre os ensaios e viés de publicação.

Uma metanálise subsequente relatou resultados semelhantes.[82]

A efetividade da cirurgia em longo prazo não está clara; os benefícios devem ser avaliados em relação aos riscos de mortalidade e de outros efeitos adversos.​[79][83] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidência C]​​

Em um grande estudo de coorte retrospectivo, no qual 2,655 indivíduos foram acompanhados por uma mediana de 5.6 anos após uma cirurgia laparoscópica antirrefluxo, a recorrência do refluxo (definida como necessidade de supressores de ácido por >6 meses ou repetição da cirurgia antirrefluxo) foi relatada em 17.7% dos indivíduos.[84] Os fatores de risco para recorrência de refluxo incluem: sexo feminino, idade avançada e presença de comorbidades.[84]

A metanálise de rede de mais de 50 ensaios clínicos randomizados e controlados indica que a fundoplicatura parcial posterior pode ser a abordagem cirúrgica preferencial para o tratamento da DRGE em adultos.[85]

Os achados foram consistentes em todos os pontos de tempo de acompanhamento (incluindo médio [1-5 anos] e longo prazos [≥10 anos]).[85]

A obesidade está associada a um aumento do risco de recorrência dos sintomas de DRGE em pacientes submetidos à cirurgia laparoscópica antirrefluxo.[86][87] ​​Os tempos de operação médios são maiores para os pacientes obesos.[86][88]

Pacientes obesos que consideram a cirurgia antirrefluxo podem ser candidatos à cirurgia bariátrica.[1]

2ª linha – fundoplicatura transoral sem incisão

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CONTÍNUA
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não gestante: com resposta clínica a inibidor da bomba de prótons
2ª linha – 

fundoplicatura transoral sem incisão

A fundoplicatura transoral sem incisão (TIF) é um procedimento totalmente endoscópico para reconstruir a válvula gastroesofágica e ajudar a restaurar uma barreira anatômica de refluxo. Em uma revisão sistemática e metanálise de rede, a probabilidade de aumento da qualidade de vida em curto prazo foi maior após a TIF do que a fundoplicatura laparoscópica de Nissen (LNF).[89] No entanto, descobriu-se que a LNF tem a maior capacidade de melhorar os parâmetros fisiológicos da DRGE. A eficácia de longo prazo da TIF ainda precisa ser determinada.[90][91]

Os candidatos à TIF devem ser cuidadosamente selecionados. Em geral, uma hérnia de hiato >2 cm é considerada uma contraindicação, a menos que a TIF seja realizada simultaneamente com a correção laparoscópica da hérnia.

não gestante: resposta incompleta a inibidor da bomba de prótons

1ª linha – inibidor da bomba de prótons de alta dose + testes adicionais

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não gestante: resposta incompleta a inibidor da bomba de prótons
1ª linha – 

inibidor da bomba de prótons de alta dose + testes adicionais

Se houver resposta ausente ou inadequada, o tratamento pode passar para IBP em alta dose e endoscopia.[1] Se não for possível usar um IBP em alta dose, alguns pacientes respondem à troca do IBP. Não é recomendada mais de uma troca de IBP.[63]

Se a endoscopia não mostrar esofagite erosiva ou esôfago de Barrett, outros testes diagnósticos deverão ser considerados. Os pacientes com DRGE refratária devem ser encaminhados para um gastroenterologista para testes diagnósticos.

Devem-se procurar razões para a ausência de resposta à terapia. Elas podem incluir: DRGE/hipersensibilidade funcional (o paciente não tem DRGE pela definição padrão de pH); não adesão ao tratamento; refluxo não gastroesofágico; controle inadequado do ácido; síndrome de Zollinger-Ellison, ou indivíduos com polimorfismos no citocromo P450 2C19 (CYP2C19), resultando em metabolismo rápido dos inibidores da bomba de prótons.[70]

Há riscos associados ao uso em longo prazo de IBPs; portanto, sempre devem ser realizadas tentativas para interromper ou reduzir a dose até o mínimo necessário para manter o controle sintomático.[64][65]

O uso simultâneo de clopidogrel e omeprazol não é recomendado.

Opções primárias

omeprazol: 40 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

esomeprazol: 40 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

rabeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

pantoprazol: 40 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

lansoprazol: 30 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

dexlansoprazol: 60 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – antagonista H2

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CONTÍNUA
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não gestante: resposta incompleta a inibidor da bomba de prótons
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com componente noturno
Considerar – 

antagonista H2

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Quando os inibidores da bomba de prótons (IBPs) não são totalmente eficazes, o uso adjuvante de um antagonista H2 ao deitar pode ser considerado em pessoas com sintomas noturnos ou com evidência de refluxo ácido noturno esofágico à pHmetria.[1]​​[37]​ No entanto, pode ocorrer taquifilaxia, e poucos dados orientam a dosagem. A dosagem conforme necessário pode ser possível.[1]

Opções primárias

famotidina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

nizatidina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

cimetidina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

gestante: sintomas não tratáveis ou doença do refluxo complicada

1ª linha – inibidor da bomba de prótons

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gestante: sintomas não tratáveis ou doença do refluxo complicada
1ª linha – 

inibidor da bomba de prótons

Os IBPs são considerados seguros durante a gestação, com base em evidências da vida real.[12]​ No entanto, vários estudos ressaltaram os riscos associados com o uso de IBPs em longo prazo.[64][65][103][Evidência C]​ Assim, o uso de IBPs deve restringir-se a mulheres com sintomas não tratáveis ou com doença do refluxo complicada.[13][102]​ O omeprazol deve ser evitado na gestação e na lactação.[99]

Consulte um especialista para obter orientações quanto à escolha de IBPs durante a gestação.

Exames adicionais (endoscopia digestiva alta, manometria esofágica e teste de refluxo) podem ser necessários em caso de sintomas de DRGE persistentes.

associado a – mudanças alimentares e no estilo de vida

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gestante: sintomas não tratáveis ou doença do refluxo complicada
associado a – 

mudanças alimentares e no estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Refeições menores e mais frequentes são recomendadas. Deve-se evitar fazer refeições noturnas e deitar menos de 3 horas após as refeições. O consumo de carnes, bebidas gaseificadas, alimentos gordurosos e alimentos condimentados deve ser minimizado ou evitado para prevenir o refluxo.[12][99]​

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