Abordagem

As metas principais do tratamento são controlar os sintomas e evitar as complicações. A base do tratamento é a supressão do ácido.[1]

A maior parte dos pacientes com DRGE precisa de farmacoterapia prolongada com supressores de ácido. Inibidores da bomba de prótons (IBPs) são os medicamentos mais eficazes nessa categoria e são a terapia de base para DRGE.[63]

Vários estudos destacaram riscos associados ao uso em longo prazo de IBPs; portanto, sempre devem ser realizadas tentativas para interromper ou reduzir a dose até o mínimo necessário para manter o controle sintomático.[64][65][Evidência C]

As medidas diagnósticas como a endoscopia ajudam a determinar o tratamento apropriado. Por outro lado, o tratamento com IBPs normalmente também é diagnóstico.

Tratamento de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) leve e típica

Pessoas com casos leves ou pouco frequentes de DRGE buscam ajuda após o autotratamento com antiácido, antagonista H2, IBP sem receita médica (se disponível) ou mudanças de estilo de vida.

Mudanças de estilo de vida

Recomendada para todos os pacientes.[1][66]​​ As medidas incluem: perda de peso para as pessoas com sobrepeso; abandono do hábito de fumar para fumantes de tabaco; elevação da cabeceira do leito; e evitar comer muito tarde se estiverem presentes sintomas noturnos.[1][5]​​[21]​[67]

Os pacientes devem evitar comer 3 horas antes de deitar e dormir do lado direito.[5]​ Quatro a cinco refeições pequenas são preferíveis a duas ou três refeições grandes.[5]

A eliminação de alimentos específicos (por exemplo, chocolate, cafeína, álcool, alimentos ácidos e/ou condimentados) não é necessária, a não ser que as mudanças seletivas ofereçam benefício individual.[1]

Um ensaio clínico randomizado e controlado constatou que a redução da ingestão de açúcares simples melhorou os desfechos de monitoramento do pH e os sintomas de DRGE.[68]

Tratamento inicial com IBP

Para os pacientes que se apresentam com pirose típica, regular e nenhum sintoma de alarme, o tratamento deve ser iniciado com IBPs em dose padrão por cerca de 8 semanas em combinação com mudanças no estilo de vida.[1][37] No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda o tratamento inicial com IBP durante 4 ou 8 semanas.[36]

Recomenda-se iniciar o tratamento com a menor dose eficaz de IBP.[1][5][69]​​​​ Após se alcançar um controle adequado dos sintomas, o IBP deve ser suspenso gradualmente até a menor dose efetiva.[37] A maioria dos pacientes precisará da terapia continuada.

Os IBPs reduzem o pH gástrico mais efetivamente quando tomados de 30-60 minutos antes das refeições.[1][5]

Resposta inadequada à terapia inicial

Se houver resposta inadequada ou ausente, o tratamento pode passar para um IBP em alta dose.[63] Se não for possível usar um IBP em alta dose, alguns pacientes respondem à troca do IBP. Não é recomendada mais de uma troca de IBP.[63]

A endoscopia é recomendada para os pacientes que não respondem à terapia inicial.[63]

Se a endoscopia não mostrar esofagite erosiva ou esôfago de Barrett, outros testes diagnósticos deverão ser considerados. Os pacientes com DRGE refratária devem ser encaminhados para um gastroenterologista para testes diagnósticos.

Razões para a falta de resposta à terapia devem ser procuradas. Eles podem incluir:

  • DRGE/hipersensibilidade funcional (o paciente não tem DRGE por definição padrão de pH)

  • Não adesão ao tratamento

  • Refluxo não ácido

  • Controle de ácido inadequado ou

  • Síndrome de Zollinger-Ellison ou indivíduos com polimorfismos no citocromo P450 2C19 (CYP2C19), resultando em metabolismo rápido de IBPs.[70]

O uso adjuvante de um antagonista H2 na hora de dormir pode ser considerado em pessoas com sintomas noturnos ou com evidência de refluxo ´´ácido esofágico de ácido noturno à pH-metria, quando os IBPs não são totalmente eficazes.[1]​​[37] No entanto, pode ocorrer taquifilaxia.

Tratamento de sintomas atípicos e complicados

Os pacientes que apresentam DRGE complicada ou atípica (por exemplo, disfagia ou evidência de sangramento gastrointestinal) geralmente fazem endoscopia imediata.[1]

Os pacientes com sintomas há >5 anos ou que têm mais de 40 anos geralmente fazem endoscopia.

Pacientes com sintomas atípicos ou complicados são tratados com um IBP, mas não empiricamente.

Os pacientes com características extraesofágicas (por exemplo, laringite, globus (nó na garganta), erosão do esmalte dentário, halitose) com sintomas típicos de DRGE podem realizar uma tentativa inicial de 8 a 12 semanas de terapia com altas doses de IBP antes da endoscopia ou de exames adicionais.[1][6]​ A terapia empírica com IBP não é recomendada para os pacientes com características extraesofágicas isoladas.[6]

Duração da terapia medicamentosa

Os pacientes que respondem à terapia normalmente precisarão de tratamento de manutenção em longo prazo.

A terapia de manutenção com IBP é recomendada para aqueles com:[1]

  • sintomas após a descontinuação do IBP

  • esofagite erosiva e esôfago de Barrett.

A maioria dos pacientes terá recidiva sem a terapia com IBP. No entanto, sempre devem ser realizadas tentativas para interromper ou reduzir a dose até o mínimo necessário para manter o controle sintomático.[64][65][Evidência C]

Algumas pessoas com doença do refluxo não erosiva (DRNE) podem usar a terapia com IBP sob demanda ou intermitente.[1] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Alguns especialistas recomendam um teste terapêutico gradual.[71][72]

Cirurgia antirrefluxo

A cirurgia (por exemplo, fundoplicatura aberta, fundoplicatura laparoscópica, reforço com esfíncter magnético) é reservada principalmente para as pessoas que tiverem tido uma boa resposta aos IBPs, mas que não têm boa adesão à terapia ou não desejam fazer tratamento clínico em longo prazo (por exemplo devido a efeitos adversos). Os indivíduos que não apresentam resposta aos IBPs no pré-operatório têm menor probabilidade de responderem à cirurgia.[1]

Apenas uma pequena porcentagem da população de pacientes com DRGE é submetida a cirurgia antirrefluxo a cada ano.[73][74] Todos os pacientes devem ser envolvidos na decisão de iniciar a cirurgia antirrefluxo. As complicações pós-cirúrgicas ocorrem em até 20% dos pacientes.[75]

As diretrizes dos EUA e da Europa sugerem que a escolha do procedimento cirúrgico antirrefluxo deve ser informada por experiência cirúrgica e prática regional.[76][77][78]

As diretrizes recomendam as seguintes avaliações pré-operatórias para estabelecer a indicação de cirurgia e auxiliar na seleção do paciente:[1][77][78]

  • monitoramento ambulatorial do pH, se não houver evidência de esofagite erosiva

  • manometria, para descartar acalasia ou esôfago com características de esclerodermia.

Cirurgia antirrefluxo em comparação com terapia medicamentosa

Metanálises de ensaios clínicos randomizados e controlados indicam que, em curto prazo, os desfechos de qualidade de vida relacionados à DRGE podem ser superiores após a cirurgia do que o tratamento médico.[79][80]

A cirurgia laparoscópica pareceu ser mais eficaz do que os IBPs para melhorar a pirose e o refluxo a curto (<1 ano) e médio (1-5 anos) prazo; as taxas de disfagia em curto e médio prazo foram maiores entre as pessoas operadas.[79] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Os estudos incluídos nessas metanálises tiveram limitações metodológicas importantes.[79][80]

Cirurgia antirrefluxo laparoscópica em comparação com cirurgia por via aberta

Em uma metanálise de 12 ensaios clínicos randomizados, a cirurgia antirrefluxo laparoscópica foi associada a uma redução significativa no tempo de permanência hospitalar, de retorno à atividade normal e nas taxas de complicações, em comparação com a cirurgia antirrefluxo por via aberta.[81] O tempo de operação foi maior e a necessidade de nova cirurgia maior no grupo laparoscópico. Os achados da metanálise são limitados por dados de baixa qualidade, variação entre os ensaios e viés de publicação.

Uma metanálise subsequente relatou resultados semelhantes.[82]

Eficácia de longo prazo da cirurgia antirrefluxo

A eficácia da cirurgia em longo prazo não está clara; os benefícios devem ser avaliados em relação aos riscos de mortalidade e de outros efeitos adversos.[79][83] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidência C]

Em um grande estudo de coorte retrospectivo, no qual 2,655 indivíduos foram acompanhados por uma mediana de 5.6 anos após uma cirurgia laparoscópica antirrefluxo, a recorrência do refluxo (definida como necessidade de supressores de ácido por >6 meses ou repetição da cirurgia antirrefluxo) foi relatada em 17.7% dos indivíduos.[84] Os fatores de risco para recorrência de refluxo incluem: sexo feminino, idade avançada e presença de comorbidades.[84]

A metanálise de rede de mais de 50 ensaios clínicos randomizados e controlados indica que a fundoplicatura parcial posterior pode ser a abordagem cirúrgica preferencial para o tratamento da DRGE em adultos.[85]Os achados foram consistentes em todos os pontos de tempo de acompanhamento (incluindo médio [1-5 anos] e longo prazos [≥10 anos]).[85]

Obesidade e cirurgia antirrefluxo

A obesidade está associada a um aumento do risco de recorrência dos sintomas de DRGE em pacientes submetidos à cirurgia laparoscópica antirrefluxo.[86][87] Os tempos de operação médios são maiores para pacientes obesos.[86][88]

Pacientes obesos que consideram a cirurgia antirrefluxo podem ser candidatos à cirurgia bariátrica.[1]

Terapia endoscópica

A terapia endoscópica antirrefluxo pode ser considerada em pacientes selecionados com doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) não complicada após discussão cuidadosa com o paciente quanto a possíveis efeitos adversos, benefícios e outras opções terapêuticas disponíveis.[38]

A fundoplicatura transoral sem incisão (TIF) é um procedimento totalmente endoscópico para reconstruir a válvula gastroesofágica e ajudar a restaurar uma barreira anatômica ao refluxo. Em uma revisão sistemática e metanálise em rede, a probabilidade de aumento da qualidade de vida em curto prazo foi maior após a TIF do que após a fundoplicatura laparoscópica de Nissen (LNF).[89] No entanto, descobriu-se que a LNF tem a maior capacidade de melhorar os parâmetros fisiológicos da DRGE. A eficácia de longo prazo da TIF ainda precisa ser determinada.[90][91]

Os candidatos ao TIF devem ser cuidadosamente selecionados. Em geral, uma hérnia de hiato >2 cm é considerada uma contraindicação, a menos que a TIF seja realizada simultaneamente com a correção de hérnia laparoscópica.

Os novos tratamentos endoscópicos incluem a mucosectomia antirrefluxo e a ablação de mucosa antirrefluxo.[92][93][94]​[95]

Cirurgia bariátrica

Os pacientes com DRGE que são obesos podem se beneficiar de um procedimento bariátrico em vez de um procedimento antirrefluxo.[77]

Ainda não se estabeleceram indicações quanto ao IMC e o melhor procedimento a ser usado; o bypass gástrico em Y de Roux parece resultar em melhor controle dos sintomas de refluxo (até 70%) em comparação com procedimentos cirúrgicos bariátricos.[96][97]

Alguns dados sugerem que a gastrectomia vertical pode agravar ou resultar em DRGE de novo.[98]

Manejo da DRGE na gestação

Mudanças alimentares e no estilo de vida

A modificação da dieta e do estilo de vida é essencial para o tratamento dos sintomas de DRGE na gestação.​[12]​​[99] Os sintomas leves de DRGE geralmente podem ser tratados apenas com mudanças na dieta e no estilo de vida. Recomendam-se refeições menores e mais frequentes. Deve-se evitar fazer refeições noturnas e deitar menos de 3 horas após as refeições. O consumo de carnes, bebidas gaseificadas, alimentos gordurosos e alimentos condimentados deve ser minimizado ou evitado para prevenir o refluxo.[12][99]

Opções de tratamento

​Há opções de tratamento seguras e bem estabelecidas para as pacientes nas quais a DRGE não puder ser tratada apenas com mudanças de estilo de vida e na dieta.[12]​ As opções de tratamento incluem antiácidos, alginatos, sucralfato, antagonistas H2 e IBPs.[12]​ Como algumas mulheres podem continuar apresentando sintomas no período pós-parto, a excreção de medicamentos no leite materno e os possíveis efeitos sobre o lactente devem ser considerados.[99]

Antiácidos, alginatos e sucralfato são as opções de primeira linha preferidas. Os antiácidos que contêm bicarbonato de sódio podem causar alcalose metabólica materna ou fetal e sobrecarga hídrica, e devem ser evitados.[13]​ Os antiácidos que contêm magnésio e cálcio podem ser usados com segurança em mães lactantes, pois os sais de magnésio e cálcio são pouco absorvidos oralmente; como resultado, seus níveis no sangue são insignificantes, e apenas traços são encontrados no leite, o que faz com que sejam uma alternativa segura.[12]​ Os antiácidos devem ser evitados até 2 horas após a suplementação de ferro e ácido fólico, pois é necessário ácido gástrico para a absorção desses suplementos.[13][99]

Está comprovado que a combinação de alginato e antiácido reduz o refluxo gastroesofágico pós-prandial.[99][100][101]​ Devido à absorção materna limitada, os alginatos geralmente são considerados seguros durante a lactação.[99]

Sucralfato é usado para tratar úlceras gástricas e oferece proteção à mucosa por meio de um efeito local.[12]​ Foi comprovado que o sucralfato é efetivo para reduzir os sintomas de pirose e regurgitação. Com base em estudos com animais e seres humanos, ele é considerado uma opção de primeira linha segura para tratar a DRGE durante a gestação.[12][13]

Se os sintomas persistirem, os antagonistas H2 são recomendados. A famotidina é o antagonista H2 preferido durante a amamentação, pois foi relatada uma excreção menor no leite. A cimetidina tem a maior excreção no leite, mas não foi relatado nenhum efeito adverso em lactentes.[12]​ A nizatidina não é recomendada.[12][102]

Os IBPs são considerados seguros durante a gestação, com base em evidências da vida real.[12]​ No entanto, vários estudos ressaltaram os riscos associados com o uso de IBPs em longo prazo.[64][65][103][Evidência C]​ Assim, o uso de IBPs deve restringir-se a mulheres com sintomas não tratáveis ou com doença do refluxo complicada.[13][102]​ O omeprazol deve ser evitado na gestação e na lactação.[99]

Exames adicionais (endoscopia digestiva alta, manometria esofágica e teste de refluxo) podem ser necessários em caso de sintomas persistentes de DRGE.

Riscos potenciais da terapia de longo prazo com inibidor da bomba de prótons (IBP)

Vários estudos destacaram riscos associados ao uso em longo prazo de IBPs; portanto, sempre devem ser realizadas tentativas para interromper ou reduzir a dose até o mínimo necessário para manter o controle sintomático.[64][65][103]​[Evidência C]

Um estudo observacional que usou um banco de dados de atenção primária holandês (n=148,926) constatou que a continuação do tratamento com IBPs de maneira inadequada ocorreu em 32% dos pacientes após uma terapia de ciclo curto para dispepsia e em 11% dos pacientes após a profilaxia para úlcera.[104]

​As sequelas clínicas teóricas da inibição de ácido crônica não são consideradas uma barreira para a terapia em longo prazo.[3][64][105]​ Não existe nenhuma função definida para o rastreamento de possíveis efeitos adversos ou para evitar a supressão de ácido por causa de possíveis efeitos adversos.[3][106]

Os IBPs devem ser prescritos apenas para as indicações apropriadas e devem ser limitados à duração terapêutica da terapia garantida. Com base nos dados atuais, os benefícios gerais do tratamento com IBPs superam os riscos potenciais na maioria dos pacientes.

A American Gastroenterology Association recomenda:[105]

  • Todos os pacientes em uso de um IBP devem passar por uma revisão regular das indicações de uso vigentes, e aqueles sem uma indicação definitiva para uso crônico de IBP devem ser considerados para uma tentativa de suspensão da prescrição.

  • A suspensão da prescrição do IBP não deve ser considerada nos pacientes com doença do refluxo gastroesofágico complicada (por exemplo, história de esofagite erosiva grave, úlcera esofágica ou estenose péptica), esôfago de Barrett conhecido, esofagite eosinofílica, fibrose pulmonar idiopática ou nos pacientes de alto risco para hemorragia digestiva alta. Ao se suspender a prescrição, pode-se considerar a redução gradual da dose ou a descontinuação abrupta.

  • Os pacientes com indicação de administração de IBP duas vezes ao dia devem ser considerados para redução para a dosagem de uma vez ao dia.

  • Os pacientes que descontinuarem a terapia de longo prazo com IBP devem ser avisados de que podem desenvolver sintomas transitórios do trato gastrointestinal superior devido a uma hipersecreção ácida de rebote. Os pacientes devem ser avaliados quanto ao risco de hemorragia digestiva alta usando-se uma estratégia baseada em evidências antes da suspensão da prescrição.

Uma abordagem holística para o manejo dos sintomas em nível individual tem sido sugerida. A prescrição e a suspensão da prescrição de IBP pode ser apoiada pelo aconselhamento, programas educacionais e alívio dos sintomas, enquanto o paciente retorna ao autocuidado.[107]

​Análises retrospectivas sugerem uma associação entre o uso de IBP e osteoporose, fratura óssea, pneumonia, demência, hipomagnesemia, diarreia associada a Clostridium difficile, doença renal crônica e AVC.[108][109][110][111][112][113]​ Esses estudos são incapazes de estabelecer uma relação causal.

Os resultados de um grande estudo de coorte de base populacional sugerem que os IBPs estão associados a um aumento de 45% no risco de câncer gástrico, em comparação com os antagonistas H2, e o risco foi proporcional à duração cumulativa da terapia e à dosagem.[114]

Achados do estudo prospectivo

Em um grande ensaio clínico randomizado e prospectivo para avaliar as preocupações com a segurança do IBP em longo prazo em pacientes com doença cardiovascular estável (n = 17,958), nenhuma diferença significativa nos efeitos adversos foi relatada entre o pantoprazol e o placebo a 3 anos, além de uma possível aumento de infecções entéricas não relacionadas a Clostridium difficile.[115] Os dados deste estudo randomizado sugerem que as associações relatadas em estudos observacionais podem estar relacionadas a confusão ou vieses residuais. Ensaios clínicos randomizados e controlados menores de pacientes com DRGE indicam que o tratamento de longo prazo com um IBP é seguro e eficaz.[116][117][118][119]

Estudos de coorte prospectivos (n=204,689) relataram um aumento do risco de diabetes do tipo 2 em indivíduos que usaram IBPs por >2 anos, em comparação com indivíduos que não os usaram (razão de riscos 1.26, intervalo de confiança [IC] de 95% 1.18 a 1.35).[120]

Um estudo tipo caso-controle aninhado de base populacional (n=777,420) constatou que o uso de IBPs de maneira regular por períodos mais longos foi associado a um risco mais alto de diabetes.[121]​ De acordo com o estudo, os pacientes que usaram IBPs por períodos entre 8 semanas e 6 meses, 6 meses e 2 anos e >2 anos tiveram chances 19% (IC de 95%, 15% a 24%), 43% (IC de 95%, 38% a 49%) e 56% (IC de 95%, 49% a 64%) maiores de diabetes, respectivamente, em comparação com aqueles que usaram IBPs por <8 semanas.

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