Complicações
Os pacientes com gastroenterite por Salmonella podem desenvolver artrite reativa em ocasião próxima à dos sintomas gastrointestinais. Este é um fenômeno imunológico, e não requer antibioticoterapia específica. Deve-se considerar a possibilidade de disseminação extraintestinal para as articulações, mas a artrite reativa geralmente é mais localizada.
A artrite reativa geralmente compromete os membros superiores em padrão oligoarticular.
Isso pode ser uma complicação de curta duração ou ser mais crônica. O período médio até a resolução é, em geral, de alguns meses; um estudo constatou que pouco mais da metade dos pacientes ainda estava sintomática depois de 6 meses.[129]
Estima-se que a bacteremia ocorra em 3% a 10% dos casos de salmonelose confirmados em laboratório.[60] No entanto, essa é provavelmente uma estimativa exagerada que se deve ao viés de detecção; a taxa global de bacteremia nas infecções por Salmonella provavelmente é <5%. Na doença invasiva por Salmonella não tifoide, a bacteremia que evolui para septicemia é a complicação mais prevalente, seguida pela anemia.[123]
Bacteremia não tifoide na ausência de gastroenterite grave é sugestiva de imunossupressão ou, em pacientes mais velhos, um aneurisma aterosclerótico infectado. A incidência de bacteremia por Salmonella não tifoide aumenta com a idade e em associação com sorotipos específicos como S Typhimurium, S Enteritidis e S Heidelberg.[124] Por outro lado, o pico de incidência da bacteremia com os sorotipos de febre entérica S Typhi e S Paratyphi A é observado em crianças e adultos jovens.[124][125]
Dois conjuntos de hemoculturas devem ser solicitados para pacientes com febre ou sinais sistêmicos de bacteremia.
O tratamento envolve antibioticoterapia intravenosa, geralmente por 7 a 14 dias.[45] O tratamento empírico para bacteremia que represente risco de vida pode incluir uma cefalosporina de terceira geração e uma fluoroquinolona até que as sensibilidades estejam disponíveis.[45] Os pacientes devem ser submetidos a repetidas hemoculturas para garantir que o patógeno tenha sido eliminado.[44] Os pacientes com vírus da imunodeficiência humana (HIV) e bacteremia por Salmonella são geralmente tratados por 4 a 6 semanas para reduzir o risco de infecção recorrente.[45]
A disseminação de Salmonella fora do trato gastrointestinal pode resultar em infecções endovasculares ou localizadas nos ossos, articulações ou outros lugares. A Salmonella é uma causa de aortite, uma complicação potencialmente letal, particularmente em adultos com mais de 50 anos de idade.[126] Também pode ocorrer comprometimento neurológico com meningite, predominantemente em crianças. A probabilidade de doença extraintestinal é maior entre os pacientes com afecções clínicas subjacentes, como anemia falciforme ou deficiência de células T ou outras deficiências imunológicas. Deve ser mantido um alto índice de suspeita para infecções endovasculares, especialmente nos pacientes com fatores de risco.[127] Um algoritmo simples com critérios de pontuação foi desenvolvido para identificar os pacientes com bacteremia por Salmonella não tifoide que estejam em risco elevado de infecção endovascular.[128]
Os médicos devem estar conscientes dessas potenciais complicações e devem solicitar hemoculturas e exames de imagem em pacientes com febre persistente ou recorrente ou sinais de comprometimento extraintestinal.[66] Por exemplo, pacientes com bacteremia persistente ou de alto grau (>50% de 3 ou mais hemoculturas) ou fatores de risco de complicações endovasculares devem fazer exames de imagem para descartar tais complicações. As técnicas de imagem podem incluir ecocardiografia para descartar vegetações, bem como tomografias computadorizadas (TCs) ou estudos de leucócitos marcados com índio para buscar outros locais de comprometimento endovascular. Pacientes que apresentem sintomas consistentes com meningite devem ser submetidos a exames de imagem do sistema nervoso central (SNC) e punção lombar. O comprometimento muscular pode ser detectado utilizando-se exames de imagem como a TC, e o comprometimento ósseo, com cintilografia óssea ou TC/ressonância nuclear magnética.
Os pacientes devem receber inicialmente antibióticos intravenosos. O ciclo terapêutico depende da localização da infecção e da resposta clínica à terapia. A terapêutica antimicrobiana intravenosa para infecções endovasculares (por exemplo, aneurisma infectado) geralmente é mantida por um mínimo de 6 semanas após uma cirurgia bem-sucedida, seguida por antibióticos por via oral. É comum que um tratamento cirúrgico também seja necessário (por exemplo, drenagem de um abscesso muscular causado por Salmonella ou substituição de uma valva em casos de endocardite).
Infecções do SNC ou a endocardite podem representar risco de vida. Por exemplo, as infecções do SNC por Salmonella, que ocorrem mais comumente em crianças, podem ter uma mortalidade de quase 50%.[44] O diagnóstico precoce e a instituição de uma terapia com o antibiótico adequado (ao qual o isolado seja sensível) e de tratamento cirúrgico aumentam a sobrevida.
Febre que não responde à terapia deve alertar para a possível presença de um isolado com resistência a essa terapia. Um teste de sensibilidade deve ser feito, e os antibióticos ajustados de acordo com a sensibilidade.
Além disso, uma doença extraintestinal, como uma infecção localizada que não tenha sido adequadamente drenada ou desbridada, pode causar febre persistente.
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