Gastrite

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O objetivo do tratamento é reduzir a inflamação gástrica, aliviar os sintomas e eliminar a causa subjacente.[3][33] O surgimento de cepas de Helicobacter pylori resistentes a antibióticos resultou no desenvolvimento de uma série de estratégias para promover a erradicação. Estas incluem a adição de sal contendo bismuto ao esquema de antibioticoterapia, alterando a duração da terapia, e uso de terapia sequencial, que ainda é considerada um tratamento emergente.

Gastrite por Helicobacter pylori

É usada a terapia que oferece a maior probabilidade de erradicação da infecção por H pylori.[4] As opções de tratamento de primeira linha incluem terapia tripla (um inibidor da bomba de prótons [IBP] associado a 2 antibióticos) ou terapia quádrupla (um IBP associado a bismuto e 2 antibióticos).[4][32] A erradicação é relatada em 70% a 80% dos pacientes.[49][50] Uma revisão sistemática avaliou esquemas de tratamentos diferentes, assim como a duração do tratamento, e concluiu que a duração maior da terapia, de até 14 dias comparada a de 7 dias, está associada a uma melhor erradicação da bactéria.[51] [ ] A duração da terapia geralmente é de 14 dias quando a terapia tripla é administrada com IBP, claritromicina e amoxicilina, ou substituindo a amoxicilina por metronidazol em pacientes alérgicos à penicilina.[4][52] Em pacientes que tomaram anteriormente um antibiótico macrolídeo ou metronidazol, é recomendado um ciclo de 7 a 14 dias de terapia quádrupla baseada em bismuto (com tetraciclina, metronidazol e IBP).[4][32] Esse esquema também pode ser usado em pacientes alérgicos à penicilina. A frequência dos efeitos adversos não é maior na terapia quádrupla em comparação à terapia tripla.[53]

Um grande ensaio clínico randomizado e controlado, baseado em comunidade, avaliou fatores que impactam na terapia de erradicação entre residentes do condado de Linqu, China, positivos para H pylori.[54] Sexo, índice de massa corporal, alteração sobre o valor basal do teste respiratório da ureia 13C, ausência de doses da medicação, tabagismo e aumento no consumo de bebidas alcoólicas foram todos preditores independentes de falha na erradicação.[54]

Um aumento do risco de eventos neuropsiquiátricos foi descrito com a terapia de erradicação de H pylori contendo claritromicina.[55]

Gastrite erosiva

É essencial reduzir a exposição ao agente associado. Para pacientes com gastrite associada ao uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), os AINEs devem ser descontinuados se possível.[31] Fatores identificados que colocam os pacientes sob aumento do risco de complicações gastrointestinais (GI) relacionadas com os AINEs incluem histórico de evento gastrointestinal (úlcera, hemorragia), idade >60 anos, AINE em doses elevadas e o uso concomitante de corticosteroides ou anticoagulantes.[22][23]

A redução ou abstinência em relação ao uso de álcool deve ser encorajada em pacientes com gastrite associada ao álcool.[21] A terapia sintomática com antagonistas H₂ e IBP é eficaz e essencial quando o uso de AINE tem de ser continuado.[32]A erradicação de H pylori em pacientes em uso de AINEs em longo prazo pode levar a cura da gastrite apesar da terapia em curso com um AINE.[56]

Gastrite autoimune

Os pacientes com gastrite autoimune têm risco de apresentar ou já apresentam um estado de má absorção de vitamina B₁₂. Pacientes com baixo nível de vitamina B₁₂ sérica devem ser tratados com cianocobalamina intramuscular (vitamina B₁₂) para reposição, seguida por injeções mensais. A duração da terapia não foi estabelecida, mas é provável que seja de longa duração.[26] A cianocobalamina cristalina oral pode ter um papel na terapia de manutenção da vitamina B₁₂ nesses pacientes, mas são necessários mais estudos.

Gastrite por refluxo biliar

Para os pacientes com refluxo biliar primário ou refluxo após cirurgia gástrica ou biliar, a terapia sintomática com rabeprazol ou sucralfato é preferida como terapia inicial em relação à intervenção cirúrgica.[5][6][7] A adição de hidrotalcita (hidróxido carbonato de magnésio e alumínio hidratado) ao rabeprazol pode diminuir o número de episódios de refluxo, incluindo episódios que duram mais de 5 minutos, sem diferença na hiperemia ou na inflamação histológica da endoscopia.[57]

O desvio cirúrgico em Y de Roux é considerado em pacientes com cirurgia gástrica prévia e sintomas persistentes.[8] No entanto, a cirurgia realizada após o desenvolvimento de gastropatia grave por refluxo biliar não reverte nenhuma atrofia gástrica ou metaplasia intestinal associadas.[8]

Gastrite supurativa

A gastrite supurativa é uma infecção rara da submucosa e da muscular da mucosa, mas que oferece risco de vida e é observada em pacientes debilitados.[11][12][13][14] O diagnóstico é difícil de realizar no pré-operatório, e a estabilização inicial de pacientes sépticos exige ressuscitação fluídica agressiva e antibioticoterapia parenteral empírica inicial.[58] Os pacientes devem ser internados na unidade de terapia intensiva para inserção de cateter central e ressuscitação volêmica.[11][12][13][14][59] A fluidoterapia intravenosa deve repor perdas prévias e qualquer desequilíbrio eletrolítico deve ser corrigido.[59] Vasopressores são usados conforme indicados nas diretrizes atuais. Noradrenalina é o vasopressor de primeira escolha.[59] A dopamina foi associada a aumento da mortalidade, raramente é usada no Reino Unido e deve ser restrita aos pacientes com baixo risco de taquiarritmia e bradicardia.[59][60] A descompressão nasogástrica pode proporcionar alívio e também fornecer fluido para cultura.[11][12][13][14]

Antibióticos intravenosos empíricos de amplo espectro devem ser administrados para tratar Staphylococcus aureus, estreptococos, Escherichia coli, Enterobacter, outras bactérias Gram-negativas e Clostridium welchii.[11][12][13][14] O tratamento empírico depende, em parte, dos padrões locais de sensibilidade bacteriana. Os resultados da cultura do fluido gástrico e da sensibilidade do organismo irão orientar a terapia mais específica.[58] A duração do tratamento depende da resposta clínica à terapia; uma vez que ela é demonstrada, a troca para a terapia oral pode ser considerada. Se a doença for diagnosticada em uma fase inicial, ela poderá ser tratada de modo conservativo com antibióticos e fluidoterapia intravenosa.[29][61]

Embora a drenagem nasogástrica e a antibioticoterapia possam ser suficientes, em muitos casos é necessária uma gastrectomia subtotal/total.[11][12][13][14] As indicações para cirurgia incluem deterioração apesar de tratamento clínico ideal, envolvimento de uma grande porção do estômago, presença de infarto gástrico ou perfuração.[58]

Prevenção da gastrite por estresse

Os pacientes em estado crítico têm risco de desenvolver hemorragia gastrointestinal induzida por estresse fisiológico.[9] Os principais fatores de risco são a ventilação mecânica por >48 horas e a coagulopatia (contagem plaquetária <50 × 10⁹/L [50 × 10³/microlitre], tempo de tromboplastina parcial >2 vezes o limite superior do intervalo normal, razão normalizada internacional >1.5).

Para os pacientes em risco, é indicado o tratamento com antagonistas H₂ ou um inibidor da bomba de prótons (IBP). O sucralfato ou o misoprostol são alternativas.[9]

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