Abordagem
A gastrite é definida como uma evidência histológica da inflamação da mucosa gástrica. A gastropatia é um termo mais amplo que engloba lesões caracterizadas por inflamação mínima ou nenhuma inflamação.[1][2][3]
Os pacientes podem apresentar dispepsia generalizada ou desconforto epigástrico. No entanto, essas características são em geral inespecíficas.[3][33] O diagnóstico é baseado nas histórias clínica e médica relevantes e na exclusão clínica de ulcerações gastrointestinais malignas e benignas como causas dos sintomas.[33] Diretrizes clínicas foram estabelecidas para auxiliar na avaliação de pacientes com dispepsia e devem ser aplicadas a pacientes com suspeita de gastrite.[32][33] Um diagnóstico histológico de gastrite é comumente feito em pacientes sem sintomas gastrointestinais.
Anamnese e exame físico
Os pacientes podem estar assintomáticos ou apresentar dispepsia generalizada ou desconforto epigástrico. Outros sintomas podem incluir náuseas, vômitos e perda de apetite. No entanto, em geral são inespecíficos.[33]
Uma história médica completa, incluindo uma revisão de todos os medicamentos e uso de bebidas alcoólicas, é essencial:
Isso deve incluir o uso recente de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) ou o abuso de álcool, pois essas são as causas mais comuns da gastrite erosiva. Até 10%-20% dos pacientes que tomam AINEs relatam sintomas de dispepsia, embora a prevalência possa variar entre 5% e 50%.[17][18] Os fatores identificados que colocam os pacientes sob aumento do risco de complicações gastrointestinais relacionadas aos AINEs incluem história de um evento gastrointestinal (úlcera péptica, hemorragia), idade >60 anos, AINEs em doses elevadas e o uso concomitante de corticosteroides ou anticoagulantes.[22][23] A gastrite supurativa também está associada a ingestão recente de grandes quantidades de álcool. Uma variante rara, a gastrite enfisematosa causada pela Clostridium welchii, foi associada à ingestão de agentes corrosivos.[11][12][13][14]
Deve-se obter a história de gastrite prévia ou cirurgia abdominal; a cirurgia gástrica ou a cirurgia biliar, incluindo colecistectomia, são causas reconhecidas da gastrite por refluxo biliar.[5][6][7]
Os pacientes em estado crítico têm risco de desenvolver hemorragia gastrointestinal induzida por estresse fisiológico.[9] Os principais fatores de risco são a ventilação mecânica >48 horas e a coagulopatia.[9]
As doenças autoimunes associadas ao aumento do risco de gastrite autoimune incluem doença tireoidiana, insuficiência adrenocortical idiopática, vitiligo, diabetes mellitus do tipo 1 e hipoparatireoidismo.[25] Os pacientes podem apresentar sinais e sintomas consistentes com a deficiência de vitamina B₁₂ e com a anemia perniciosa (por exemplo, exame neurológico anormal, comprometimento cognitivo, queilite angular, glossite atrófica).[3][24][25] Os pacientes costumam ter ancestralidade norte-europeia ou escandinava.[10]
Dor abdominal superior aguda, febre, vômitos significativos e evidências clínicas de sepse podem estar presentes em pacientes com gastrite supurativa.[11][12][13][14]
Investigações
Endoscopia
A endoscopia permite avaliação da mucosa gástrica quanto à presença de gastrite ou patologias alternativas. São realizadas biópsias para avaliação histológica e testes de infecção por Helicobacter pylori.[3][4][33][34]
As diretrizes do American College of Gastroenterology (ACG) e da Canadian Association of Gastroenterology (CAG) sobre dispepsia recomendam endoscopia para pacientes com 60 anos ou mais que apresentam dispepsia e apenas caso a caso em pacientes mais jovens com dispepsia que tem características de alarme (perda de peso, anemia, disfagia e vômitos persistentes).[33]
O National Institute for Health and Care Excellence recomenda o encaminhamento no mesmo dia a um especialista para qualquer paciente com dispepsia e hemorragia digestiva significativa.[32]
Qualquer paciente com histórico familiar de câncer gastrointestinal, neoplasia maligna gastroesofágica prévia, linfadenopatia ou massa abdominal deve ser submetido a uma EDA.[33]
A endoscopia deve ser considerada para descartar uma etiologia alternativa em pacientes sem resposta clínica à terapia.[32][35]
Testes de H pylori
As diretrizes recomendam que os pacientes <60 anos com dispepsia não investigada sem características alarmantes que sugiram neoplasia do trato gastrointestinal superior devem realizar testes de H pylori, com o tratamento subsequente apropriado (estratégia "testar e tratar").[4][32]
Tanto o teste respiratório da ureia quanto o teste de antígeno fecal são exames altamente sensíveis e específicos para a infecção ativa por H pylori. Eles também podem ser usados para monitorar a resposta à terapia.[4] Os inibidores da bomba de prótons (IBPs), o bismuto e os antibióticos podem interferir nos exames.[36] Em geral é recomendado que, no cenário pós-tratamento, os IBPs sejam suspensos por 7-14 dias e os antibióticos e o bismuto sejam suspensos por, no mínimo, 28 dias antes da realização do teste respiratório da ureia para avaliar a erradicação da H pylori.[4]
O teste respiratório da ureia de H pylori tem >90% de sensibilidade e 96% de especificidade para a presença de infecção ativa.[37][38][39]
O teste de antígeno fecal identifica o antígeno H pylori nas fezes para diagnosticar a infecção ativa. Estão disponíveis o ensaio monoclonal e o ensaio policlonal, cada um com >90% de sensibilidade e especificidade; o monoclonal tem uma sensibilidade de 96% e uma especificidade de 97%.[40][41]
As espécimes da biópsia mucosal podem ser testadas para infecção por H pylori (usando o teste rápido da urease e a cultura direta ou os estudos moleculares do tecido)[3][4][34] O uso da coloração de prata de Warthin-Starry tem 93% de sensibilidade e 99% de especificidade para a H pylori.[37]O teste rápido da urease do H pylori pode ser realizado em uma única amostra de biópsia do antro e em uma única amostra de biópsia do corpo posterior.[39] O tecido é colocado no gel de agarose ou em uma faixa de reação contendo ureia, tampão e um indicador de pH. Na presença de urease da H pylori, a ureia é metabolizada em amônia e bicarbonato, sendo detectada pela mudança de cor. Esse exame apresenta uma sensibilidade de 90% e especificidade de 100%, contanto que o paciente não apresente sangramento gastrointestinal agudo e não esteja tomando um IBP ou um antibiótico.[37][38][42] Se o paciente não apresentar sangramento gastrointestinal agudo ou estiver tomando um IBP ou antibiótico, confirmação histológica é recomendada.[43] Em geral, esses testes também podem ser úteis para determinar a erradicação de H pylori em pacientes que estão atualmente recebendo terapia com IBPs, bismuto e antibióticos.[4]
Gastrite associada a AINEs ou álcool
Se o teste inicial não invasivo para H pylori for negativo, mas existir suspeita com bases clínicas de gastrite associada a AINEs ou álcool, deve ser iniciada a redução/descontinuação da exposição ao agente e a terapia sintomática.[3][33]
Em pacientes sem resposta clínica a essa terapia, uma endoscopia deve ser considerada para descartar uma etiologia alternativa.[32][33]
Gastrite autoimune
Se houver suspeita de gastrite autoimune, devem ser solicitados exames de vitamina B₁₂ sérica e anticorpos.[3][24][25] A deficiência de vitamina B₁₂ está associada à perda da massa da célula parietal e perda associada de fator intrínseco e ácido. É observada mais comumente em pacientes mais velhos.[44] Os pacientes com anemia perniciosa confirmada devem ser submetidos a uma endoscopia para avaliar se há neoplasia maligna gástrica associada.[34]
Pode ser apropriado realizar um hemograma completo para avaliar se há evidência de anemia.[3]
Os anticorpos contra o fator intrínseco são altamente sensíveis na anemia perniciosa; os anticorpos contra células parietais estão presentes em cerca de 90% dos pacientes com gastrite atrófica.[24]
Gastrite supurativa
A confirmação radiológica de gastrite supurativa pode ser obtida a partir de uma série de radiografias de contraste do trato gastrointestinal superior e/ou de uma tomografia computadorizada.[11][12][13][14]
A cultura do conteúdo gástrico (obtida via drenagem de sonda nasogástrica) e as hemoculturas devem ser obtidas nesses pacientes.
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