Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
monoterapia com antidepressivos
A farmacoterapia é a terapia de primeira linha. As metanálises sugerem que a farmacoterapia antidepressiva pode ser mais eficaz que a psicoterapia para o tratamento de pacientes com transtorno depressivo persistente.[42][89][90][91] A farmacoterapia não se mostrou mais eficaz que o placebo em indivíduos com doenças físicas que agravem o estado depressivo.[92]
A escolha do antidepressivo é a mesma para as formas mais agudas de depressão; o médico pode ser mais bem orientado pelas características do paciente, iniciando com os ISRSs, geralmente mais seguros, sempre que possível. Não há evidências suficientes para recomendar um antidepressivo de segunda geração em vez de outro.[93][94] As doses normais para adultos podem ser usadas para o tratamento de pacientes com transtorno depressivo persistente, com incrementos graduais de dose até os níveis de dose mais altos tolerados.[94]
Em geral, um inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) é iniciado e, se o primeiro medicamento não for tolerado nem eficaz, talvez seja melhor passar para um antidepressivo de outra classe, como bupropiona (liberação sustentada ou prolongada)[68] ou um inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN). As opções subsequentes incluem a farmacoterapia combinada. O tratamento medicamentoso combinado deve ser feito com atenção a possíveis interações medicamentosas (por exemplo, risco de síndrome serotoninérgica com ISRS associado a IMAO).
A chave para o tratamento é administrar doses adequadas para tratar os sintomas de TDP, por períodos relativamente longos (em comparação com o tratamento de formas agudas de depressão).
Há dados limitados sobre o tratamento de crianças, mas os adolescentes deprimidos devem ser examinados periodicamente e avaliados para risco de suicídio e devem receber encaminhamento para o tratamento adequado com base em evidências, se disponível.[38][54] As advertências comuns sobre antidepressivos e o aumento do pensamento suicida em pacientes jovens devem ser acompanhados.[82][83] Uma revisão sobre a continuidade do tratamento com antidepressivos em crianças e adolescentes com depressão maior ou distimia mostrou taxas mais baixas de recidiva com tratamento medicamentoso ativo em comparação ao placebo, embora o número e a qualidade dos estudos sejam limitados.[98] Os pacientes jovens devem ser monitorados rigorosamente quanto a mudanças de comportamento e/ou ao surgimento do pensamento suicida. Os membros da família devem saber que tais mudanças podem ocorrer durante o tratamento e devem entrar em contato com o médico se necessário. A fluoxetina é aprovada em alguns países para uso em crianças com depressão (para crianças com mais de 8 anos).
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Consulte Depressão em crianças.
Em pacientes gestantes, os médicos devem discutir cuidadosamente os riscos de continuar com o tratamento antidepressivo durante a gestação, em comparação com o risco de interromper ou evitar antidepressivos e expor o feto aos efeitos deletérios da depressão.
Consulte Depressão em adultos.
Opções primárias
sertralina: adultos: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia
ou
citalopram: adultos: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia
ou
fluoxetina: crianças com 8-17 anos de idade: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia; adultos: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia
ou
escitalopram: crianças ≥12 anos de idade e adultos: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia; doses mais altas têm sido usadas para essa indicação, consulte um especialista para obter orientação
ou
bupropiona: adultos: 150 mg por via oral (liberação sustentada ou prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 400 mg/dia administrados em 2 doses fracionadas
ou
duloxetina: adultos: 30 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 120 mg/dia
ou
venlafaxina: adultos: 37.5 mg/dia por via oral (liberação sustentada) uma vez ao dia, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 375 mg/dia
ou
desvenlafaxina: adultos: 50 mg por via oral uma vez ao dia, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 100 mg/dia
ou
vortioxetina: adultos: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia
ou
vilazodona: adultos: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia
ou
levomilnaciprana: adultos: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 120 mg/dia
Opções secundárias
imipramina: adultos: 25-75 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia
ou
mirtazapina: adultos: 15 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia
ou
paroxetina: adultos: 10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia; 12.5 mg por via oral (liberação controlada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 75 mg/dia
intervenções de suporte
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
O exercício tem sido estudado como um tratamento para depressão, embora não especificamente para transtorno depressivo persistente, e os resultados sugerem benefícios em alguns pacientes comparáveis ao medicamento.[105]
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Em um estudo, exercícios regulares produziram remissão sustentada frequente no acompanhamento de 1 ano.[100] A prática de exercícios pode ter efeitos benéficos sobre fatores neurotróficos, como fator neurotrófico derivado do cérebro, nos indivíduos diagnosticados com depressão.[101] Um estudo pequeno demonstrou que psicoterapia corporal em pacientes com depressão crônica, incluindo exercícios, estratégias de movimento e procedimentos de percepção sensorial, ocasionou melhora nos sintomas depressivos em comparação com o controle da lista de espera.[102] Dados sobre alterações no estilo de vida, incluindo a adoção de uma dieta mediterrânea e aumento da atividade física, mostraram benefícios para sintomas e transtornos depressivos.[103]
Um estudo sugeriu que a ioga pode ser eficaz em alguns pacientes com depressão, embora os autores tenham declarado que novos estudos eram necessários.[104]
Evidências de baixa qualidade sugerem que a acupuntura pode reduzir a gravidade da depressão, comparada a nenhum tratamento, lista de espera, tratamento comum ou acupuntura de controle; no entanto, não há evidências claras sobre o risco de eventos adversos ou comparações com outros tratamentos, como medicamentos ou psicoterapia.[105]
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Ficou comprovado que as terapias baseadas na internet são eficazes para o tratamento da depressão, inclusive alguns estudos que incluem indivíduos com transtorno depressivo persistente.[109]
intervenções de suporte
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
O exercício tem sido estudado como um tratamento para depressão, embora não especificamente para transtorno depressivo persistente, e os resultados sugerem benefícios em alguns pacientes comparáveis ao medicamento.[105]
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Em um estudo, exercícios regulares produziram remissão sustentada frequente no acompanhamento de 1 ano.[100] A prática de exercícios pode ter efeitos benéficos sobre fatores neurotróficos, como fator neurotrófico derivado do cérebro, nos indivíduos diagnosticados com depressão.[101] Um estudo pequeno demonstrou que psicoterapia corporal em pacientes com depressão crônica, incluindo exercícios, estratégias de movimento e procedimentos de percepção sensorial, ocasionou melhora nos sintomas depressivos em comparação com o controle da lista de espera.[102] Dados sobre alterações no estilo de vida, incluindo a adoção de uma dieta mediterrânea e aumento da atividade física, mostraram benefícios para sintomas e transtornos depressivos.[103]
Ficou comprovado que as terapias baseadas na internet são eficazes para o tratamento da depressão, inclusive alguns estudos que incluem indivíduos com transtorno depressivo persistente.[109]
Um estudo sugeriu que a ioga pode ser eficaz em alguns pacientes com depressão, embora os autores tenham declarado que novos estudos eram necessários.[104] Evidências de baixa qualidade sugerem que a acupuntura pode reduzir a gravidade da depressão, comparada a nenhum tratamento, lista de espera, tratamento comum ou acupuntura de controle; no entanto, não há evidências claras sobre o risco de eventos adversos ou comparações com outros tratamentos, como medicamentos ou psicoterapia.[105]
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combinação de farmacoterapia e psicoterapia
A combinação de farmacoterapia e psicoterapia é uma terapia de primeira linha alternativa.
Os pacientes com formas crônicas de depressão precisam de um período de tratamento maior, mais sessões de psicoterapia e/ou doses mais altas de medicamentos antidepressivos que os pacientes com formas agudas de depressão.[41]
Somente um estudo demonstrou o efeito da combinação de farmacoterapia e psicoterapia. Ele foi realizado em pacientes com transtorno depressivo maior crônico. O estudo mostrou que a psicoterapia combinada (sistema de psicoterapia de análise cognitivo-comportamental [SPACC]) e um antidepressivo tiveram um desfecho agudo (12 semanas) melhor que a psicoterapia ou monoterapia medicamentosa.[41]
A escolha do antidepressivo é a mesma para outras formas de depressão. As doses normais para adultos podem ser usadas para o tratamento de pacientes com transtorno depressivo persistente, com incrementos graduais de dose até os níveis de dose mais altos tolerados.
Há dados limitados sobre o tratamento de crianças, mas os adolescentes deprimidos devem ser examinados periodicamente e avaliados para risco de suicídio e devem receber encaminhamento para o tratamento adequado com base em evidências, se disponível.[38][54] As advertências comuns sobre antidepressivos e o aumento do pensamento suicida nos pacientes jovens devem ser acompanhados.[82][83] Uma revisão sobre a continuidade do tratamento com antidepressivos em crianças e adolescentes com depressão maior ou distimia mostrou taxas mais baixas de recidiva com o tratamento medicamentoso ativo em comparação com o placebo, embora o número e a qualidade dos estudos sejam limitados.[98] Os pacientes jovens devem ser monitorados rigorosamente quanto a mudanças de comportamento e/ou ao surgimento do pensamento suicida. Os membros da família devem saber que tais mudanças podem ocorrer durante o tratamento e devem entrar em contato com o médico se necessário. A fluoxetina é aprovada em alguns países para uso em crianças com depressão (para crianças com mais de 8 anos).
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A terapia cognitivo-comportamental e a terapia interpessoal são opções recomendadas a serem consideradas para crianças e adolescentes com transtorno depressivo persistente, de acordo com as diretrizes práticas da American Academy of Child and Adolescent Psychiatry.[40]
Consulte Depressão em crianças.
Um estudo pequeno demonstrou que psicoterapia corporal em pacientes com depressão crônica, incluindo exercícios, estratégias de movimento e procedimentos de percepção sensorial, ocasionou melhora nos sintomas depressivos em comparação com o controle da lista de espera.[102]
Em pacientes gestantes, os médicos devem discutir cuidadosamente os riscos de continuar com o tratamento antidepressivo durante a gestação, em comparação com o risco de interromper ou evitar antidepressivos e expor o feto aos efeitos deletérios da depressão.
Consulte Depressão em adultos.
Opções primárias
sertralina: adultos: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia
ou
citalopram: adultos: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia
ou
fluoxetina: crianças com 8-17 anos de idade: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia; adultos: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia
ou
escitalopram: crianças ≥12 anos de idade e adultos: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia; doses mais altas têm sido usadas para essa indicação, consulte um especialista para obter orientação
ou
bupropiona: adultos: 150 mg por via oral (liberação sustentada ou prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 400 mg/dia administrados em 2 doses fracionadas
ou
duloxetina: adultos: 30 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 120 mg/dia
ou
venlafaxina: adultos: 37.5 mg/dia por via oral (liberação sustentada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 375 mg/dia
ou
desvenlafaxina: adultos: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 100 mg/dia
ou
vortioxetina: adultos: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia
ou
vilazodona: adultos: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia
ou
levomilnaciprana: adultos: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 120 mg/dia
--E--
psicoterapia
Opções secundárias
imipramina: adultos: 25-75 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia
ou
mirtazapina: adultos: 15 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia
ou
paroxetina: adultos: 10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia; 12.5 mg por via oral (liberação controlada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 75 mg/dia
--E--
psicoterapia
intervenções de suporte
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
O exercício tem sido estudado como um tratamento para depressão, embora não especificamente para transtorno depressivo persistente, e os resultados sugerem benefícios em alguns pacientes comparáveis ao medicamento.[105]
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Em um estudo, exercícios regulares produziram remissão sustentada frequente no acompanhamento de 1 ano.[100] A prática de exercícios pode ter efeitos benéficos sobre fatores neurotróficos, como fator neurotrófico derivado do cérebro, nos indivíduos diagnosticados com depressão.[101] Um estudo pequeno demonstrou que psicoterapia corporal em pacientes com depressão crônica, incluindo exercícios, estratégias de movimento e procedimentos de percepção sensorial, ocasionou melhora nos sintomas depressivos em comparação com o controle da lista de espera.[102] Dados sobre alterações no estilo de vida, incluindo a adoção de uma dieta mediterrânea e aumento da atividade física, mostraram benefícios para sintomas e transtornos depressivos.[103]
Ficou comprovado que as terapias baseadas na internet são eficazes para o tratamento da depressão, inclusive alguns estudos que incluem indivíduos com transtorno depressivo persistente.[109]
Um estudo sugeriu que a ioga pode ser eficaz em alguns pacientes com depressão, embora os autores tenham declarado que novos estudos eram necessários.[104] Evidências de baixa qualidade sugerem que a acupuntura pode reduzir a gravidade da depressão, comparada a nenhum tratamento, lista de espera, tratamento comum ou acupuntura de controle; no entanto, não há evidências claras sobre o risco de eventos adversos ou comparações com outros tratamentos, como medicamentos ou psicoterapia.[105]
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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes. Ver aviso legal
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