Abordagem
A constipação pode variar de leve e curta duração a grave e crônica.[40] Ela pode ser acompanhada por impactação fecal, incontinência fecal e urinária, infecção do trato urinário (ITU) e, ocasionalmente, dor abdominal. Em todas as idades, o objetivo do tratamento é atingir a resolução precoce da dor na defecação para evitar a evitação condicionada da defecação.
Constipação sem impactação
Para essas crianças, o amolecimento das fezes com laxativos e a melhora na ingestão de água, alimentos e fibras geralmente é suficiente.[40] Problemas sociais, psicológicos e comportamentais que podem acompanhar a afecção também devem ser abordados.
Alterações alimentares continuam sendo uma recomendação inicial comum, pois a baixa ingestão de líquidos e fibras costuma contribuir para o desenvolvimento da constipação.[15] A ingestão de líquidos diária recomendada é de, aproximadamente, 4 copos por dia para crianças de 1 a 3 anos, 4 copos para crianças de 4 a 8 anos e 7 a 8 copos para crianças maiores.[15] A adição de 5g à idade da criança em anos pode ser usada para calcular a ingestão de fibras diária recomendada.[15] A ingestão de líquidos e fibra não deve ser aumentada acima das recomendações diárias, pois não há evidências que sugiram que isso melhora a constipação.[15][41] Suco de ameixa seca ou de pera pode ser dado a crianças para aumentar o conteúdo de água nas fezes e a frequência. Para crianças com menos de 6 meses, 1-3 mL de suco por kg diluído com 30-60 mL de água pode ser a dose adequada. Um ensaio clínico de remoção de leite da dieta também pode ser garantido. O aumento da atividade física pode ser sugerido em crianças mais velhas.
Laxativos e amolecedores de fezes podem ser usados para amolecer as fezes e garantir que os movimentos intestinais ocorram em intervalos normais com boa evacuação, para evitar a evolução para constipação crônica e impactação fecal. Foi demonstrado que laxativos osmóticos, como soluções eletrolíticas de polietilenoglicol (PEG) ou lactulose,[42]
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ou amolecedores fecais, como docusato ou óleo/líquido mineral de parafina, são efetivos. Existem evidências de que o PEG seja mais efetivo que a lactulose no tratamento da constipação crônica quanto à frequência das evacuações por semana, forma das fezes e alívio da dor abdominal.[42][43][44][45] O PEG também tem se mostrado superior a outros agentes osmóticos com respeito ao paladar e aceitação pelo paciente.[46]
A ansiedade dos pais e da criança deve ser abordada. A criança pode estar com medo da defecação dolorosa e os pais precisam entender que forçar o treinamento esfincteriano nessa situação será inefetivo. Em crianças maiores, a incontinência fecal e suas consequências sociais precisam de uma abordagem de manejo solidária e não acusatória. Pode ser necessário repetir a educação várias vezes durante o tratamento.
Os hábitos regulares do uso do vaso sanitário e a modificação comportamental são aspectos importantes do tratamento.[15] É recomendado um tempo sem pressa no vaso sanitário após as refeições, com encorajamento a técnicas de relaxamento. Quando estiver no vaso sanitário, os pés da criança devem ser apoiados, com os joelhos acima da altura do quadril.[4] É importante um sistema de recompensa, especialmente se vinculado ao uso bem-sucedido do vaso sanitário, ao contrário da limpeza das calças. Pode ser recomendada a criação de um diário com a frequência das defecações.
Constipação com impactação
O primeiro estágio é garantir uma evacuação completa de quaisquer fezes retidas no reto. A incontinência fecal por transbordamento decorrente de impactação fecal não remitirá sem a evacuação das fezes retidas no reto. A desimpactação pode ser obtida com medicamento oral ou retal. A abordagem retal é mais rápida que a abordagem por via oral, porém mais invasiva. O maior dano proveniente da desimpactação depende da intensidade e da via de administração. Por exemplo, o uso de um tubo nasogástrico para a administração da solução de PEG ou a via retal para enemas pode exacerbar o medo e intensificar o distúrbio psicológico na criança. Além disso, o uso repetido de enemas fosfatados pode induzir distúrbios hídricos e eletrolíticos.[47]
Laxativos osmóticos, como soluções eletrolíticas de PEG 3350, têm-se mostrado efetivos.[48] Outros medicamentos por via oral para a desimpactação inicial incluem laxativos osmóticos, como lactulose, glicerol e sais de magnésio, como o citrato de magnésio, e laxativos estimulantes, como senna e bisacodil. O polietilenoglicol (PEG) parece ser um medicamento seguro; no entanto, não existem estudos de longa duração realizados em crianças. Existem evidências consistentes de que o PEG seja superior à lactulose no que diz respeito aos índices de remissão clínica, melhora dos sintomas e tolerância do paciente.[43][44][45][46]
Em geral, a abordagem do tratamento depende da idade. Para crianças, o amolecimento das fezes com laxativos e a melhora na ingestão de líquidos, alimentos e fibras é geralmente suficiente. Crianças maiores podem necessitar de supositórios, doses incrementais de PEG ou um enema (por exemplo, laxativo à base de fosfato) para limpar o reto impactado.
Terapia de manutenção
Crianças sem impactação devem manter as melhoras na alimentação e modificações comportamentais (tempo sem pressa no vaso sanitário após as refeições, um sistema de recompensa vinculado ao uso bem-sucedido do vaso sanitário e um diário com a frequência das evacuações) e o uso de laxativos osmóticos para estabelecer hábitos intestinais normais. Geralmente, a terapia de manutenção com laxantes osmóticos é recomendada por pelo menos 1 mês após uma boa resposta ao tratamento.[15]
Para crianças com impactação, o tratamento de manutenção pode ser prolongado e depende da duração do problema. Pode haver dificuldade considerável no uso de medicamento suficiente para esvaziar o reto, mas não tanto para aumentar o grau de incontinência fecal. A adesão ao medicamento pela criança que vincula o tratamento à defecação e, portanto, recusa ambos, pode ser um grande problema, como pode ser um dos pais que não gosta de uma medicação prolongada para a criança. Geralmente, é necessária a manutenção do medicamento até a criança apresentar evacuações regulares sem dificuldade. É essencial evitar o reacúmulo de fezes mantendo amolecedores de fezes suficientes (por exemplo, laxativos osmóticos, como PEG e lactulose) e laxativos estimulantes (por exemplo, senna ou bisacodil) para criar oposição ao comportamento de retenção que tende a causar o esvaziamento retal incompleto. O polietilenoglicol (PEG) parece ser um medicamento seguro; no entanto, não existem estudos de longa duração realizados em crianças.[46] Há uma resposta conflitante ao uso prolongado de laxantes estimulantes já que eles foram relatados como seguros quando usados em curto prazo e em caso agudo, mas não há informações disponíveis para a tolerância e segurança em longo prazo. Apesar disso, muitas vezes são usados em longo prazo em casos crônicos, quando o laxante osmótico não é suficiente. Melhoras na alimentação e modificações comportamentais devem ser incentivadas.
A fisioterapia pélvica e o biofeedback, usados há muito tempo e comprovados em adultos, podem ser uma terapia adjuvante útil também em crianças.[49]
Procedimento intervencionista
Crianças com constipação de longa duração sem resposta clínica ao tratamento clínico máximo podem ser consideradas para procedimentos intervencionistas. As opções de procedimentos incluem cirurgia via apendicostomia pela técnica de Malone; ou colocação cirúrgica, endoscópica ou radiológica de um tubo de cecostomia. Esses procedimentos permitem a administração de soluções de limpeza anterógrada diretamente no cólon, promovendo a evacuação regular das fezes.[50] O uso de enemas de continência anterógrados pode ser eficaz na melhora da incontinência. As evidências também apoiam uma melhoria na qualidade de vida após essas intervenções.[51] Irrigações retais de grande volume usando o dispositivo Peristeen® (que envolve um balão inflado no reto para gerar pressão e manter o enema no cólon) apresentaram resultados similares àqueles alcançados usando enemas anterógrados.[52]
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