História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
Os principais fatores de risco incluem a ingestão baixa de fibras, dieta deficiente em nutrientes, predisposição genética, infecção, estresse, obesidade ou baixo peso ao nascer.
defecação difícil ou dolorosa
A anamnese normalmente revela o início de defecação dolorosa com esforço e espaçamentos crescentes entre as defecações.
intervalos longos entre as defecações
Geralmente, o aumento no número de dias entre as defecações indica piora na gravidade da constipação. Entretanto, as fezes impactadas no megarreto em crianças maiores podem nunca passar sem ajuda médica.
incontinência fecal
Incontinência fecal pode apresentar remissão após uma grande evacuação. Incontinência contínua, ocorrendo principalmente durante a noite, indica megarreto grave, ou anormalidades na medula espinhal em casos raros.
incontinência fecal de pequeno volume e mole
A incontinência fecal por transbordamento geralmente é pequena e frequente durante o dia, consistindo em fezes moles/soltas em comparação com fezes de consistência normal na incontinência fecal não retentiva.
massa fecal palpável no abdome
Massa central que surge da pelve até uma distância variável, frequentemente acima do umbigo e, algumas vezes, podendo atingir a borda costal, indica impactação e faz-se subentender o tamanho do megarreto. A palpação pode ser difícil dependendo dos hábitos corporais da criança.
crianças saudáveis de um modo geral
Crianças com constipação crônica funcional são, afora isso, geralmente saudáveis e apresentam crescimento normal.
Outros fatores diagnósticos
comuns
dor abdominal
Dor abdominal é relatada com frequência, acompanhada de constipação. Causas orgânicas de constipação também devem ser consideradas no diagnóstico, e a síndrome do intestino irritável pode, com frequência, acompanhar constipação. Nesses casos, a dor pode não melhorar, apesar da carga de fezes ter passado.[15]
distensão abdominal
Frequentemente, a inspeção do abdome revela uma distensão abdominal leve ou baixa proveniente da sobrecarga do megarreto ou de uma bexiga aumentada, como evidências do ato de evitar o banheiro.
A distensão abdominal grave pode ser um sinal de alerta que sugere uma etiologia subjacente, inclusive doença de Hirschsprung.[15][30]
Incomuns
fissura anal
Em qualquer idade, o ânus pode apresentar evidências de fissura anal como causa de defecação dolorosa. Fissuras podem ser agudas ou crônicas. Elas podem ser visíveis na margem anal (fissuras externas), mas, às vezes, podem ser internas e visíveis apenas por retroflexão endoscópica no reto.
problemas vesicais associados
Pode indicar uma causa neuropática ou miopática para constipação ou incontinência fecal e urinária. Uma massa fecal grande no reto também pode exercer uma pressão na bexiga, levando à urgência e/ou enurese. Uma história de piora da enurese e encoprese pode sinalizar uma anormalidade na medula espinhal, como a síndrome da medula presa.
aparência anal anormal
Um ânus amplamente dilatado na inspeção pode indicar uma causa neuropática. Ele pode indicar o desenvolvimento inadequado do esfíncter (isto é, anomalias anorretais) ou, caso esteja dinamicamente dilatado (isto é, dilatação anal reflexa), deve ser considerado abuso sexual infantil, a menos que haja carga fecal macroscópica no reto na ocasião da inspeção. O exame físico deve ser repetido quando o reto estiver vazio. A posição do ânus é importante; uma abertura anal anterior é mais comum em mulheres e pode causar constipação. Ânus imperfurado ou estenótico deve ser identificado por um exame cuidadoso.
Fatores de risco
Fortes
dieta com baixo teor de fibras
Estudos de caso-controle têm demonstrado uma associação entre a dieta com baixo teor de fibras e constipação.[25]
dieta deficiente em nutrientes
Foi demonstrado que crianças constipadas apresentam uma ingestão calórica e de nutrientes mais baixa.[25] A ingestão excessiva de leite pode ser um fator contribuinte.
predisposição genética
A tendência a desenvolver a constipação parece ser familiar, com uma história familiar positiva em aproximadamente metade de todos os casos graves.[17]
Evidências anedóticas sugerem que gêmeos idênticos parecem apresentar uma intensidade semelhante de constipação, ao passo que gêmeos não idênticos revelam um quadro clínico de grau diferente.
infecção
Constatou-se que a infecção perianal por estreptococos do grupo A é um forte precipitador em um pequeno, porém facilmente tratável, subgrupo de crianças com constipação.[18]
Relata-se que a infecção do trato urinário (ITU) apresenta uma frequência de incidência consistente de 11% em crianças cronicamente constipadas.[26]
estresse
O início ou a recidiva da constipação é frequentemente relatada pelos pais como ocorrendo em associação com o estresse infantil.
A associação com estresse é ainda mais forte para a incontinência fecal não retentiva.
Exemplos incluem práticas coercitivas de treinamento esfincteriano no penico, bullying ou provocação na escola, luto e abuso.
Eventos estressantes da vida, incluindo abuso sexual, são significativamente maiores em crianças com distúrbios de defecação funcional comparado com crianças saudáveis.[27]
obesidade
Constipação e encoprese são mais prevalentes em crianças obesas.[28]
baixo peso ao nascer
Um estudo encontrou uma maior incidência de constipação entre crianças com peso ao nascer abaixo de 750 g associada à deficiência no neurodesenvolvimento.[29]
história psiquiátrica
deficiência física
Crianças com deficiências físicas, como paralisia cerebral, apresentam aumento do risco de constipação grave devido ao comprometimento da mobilidade.[30]
treinamento esfincteriano inadequado
Fracos
desregulação imune
Existem alguns casos em que uma intolerância alimentar (particularmente alergia a leite de vaca) causa proctite eosinofílica e subsequente desconforto na defecação, acarretando constipação.[19][20][21] Alguns alimentos, principalmente produtos derivados do leite de vaca, podem levar à constipação sem a demonstração de um mecanismo alérgico, mas com sensibilidade que causa constipação. Há um subgrupo de pacientes que apresentam melhora na constipação ao remover produtos lácteos da dieta.
baixa ingestão de líquidos
Enquanto os médicos geralmente recomendam o aumento da quantidade e tipo da ingestão de líquido em crianças com constipação simples, não existem evidências de que isso seja mais eficaz que a ingestão de líquido regular.[33]
trauma
Trauma direto acidental do ânus é incomum e qualquer evidência de trauma deve causar suspeita de abuso sexual infantil.[22]
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