Abordagem

O manejo da asma visa o controle dos sintomas e a redução do risco.[1] O manejo baseado em controle baseia-se em um ciclo contínuo de avaliação, ajuste e análise da resposta ao tratamento farmacológico e não farmacológico. A redução de riscos é essencial, pois os pacientes podem continuar com risco de exacerbações moderadas a graves (mesmo com sintomas bem controlados), podem apresentar sintomas contínuos, ou podem ter efeitos adversos associados ao aumento das doses de corticosteroide inalatório (por exemplo, afetando o crescimento). A história de exacerbação é menos útil devido ao risco contínuo de exacerbações graves em pacientes com bom controle dos sintomas. As crianças devem receber o número mínimo de medicamentos nas doses mais baixas que permitam um bom controle. A orientação adequada do paciente e de seus familiares ou cuidadores é fundamental para o manejo da asma pediátrica (consulte Discussões com o paciente). [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ A maioria das crianças terá asma intermitente leve e não necessitará de terapia diária.

Este tópico abrange o tratamento de crianças com idade igual ou inferior a 11 anos com asma não aguda, principalmente de acordo com a abordagem gradual da diretriz da GINA.[1] As crianças com idade igual ou superior a 12 anos são normalmente tratadas como adultos e o seu tratamento não deve ser extrapolado para faixas etárias mais jovens.[1][137]​​[138]

Consulte Exacerbação aguda da asma em crianças para obter mais informações sobre o manejo de exacerbações agudas.

Consulte Asma em adultos para obter mais informações sobre o manejo de crianças com 12 anos ou mais.

Terapia escalonada para o manejo em longo prazo

As diretrizes recomendam observar a gravidade e o controle da asma de maneira gradual, onde a medicação pode ser aumentada ou diminuída com base na gravidade e no controle da doença.[1][102]​​[123]​ A diretriz internacional da GINA diferencia as etapas do tratamento para crianças de 0 a 5 anos e de 6 a 11 anos. No entanto, as orientações específicas podem variar dentro e entre países.[1][8]​[123][139]

De acordo com a GINA, a etapa 1 cobre a terapia conforme necessário e a etapa 2 em diante cobre a terapia para asma persistente, com medidas sucessivas tomadas com base na gravidade e no controle da asma. A resposta ao tratamento é normalmente revisada em intervalos de 2 a 3 meses ou com base na necessidade clínica, momento em que outras decisões de tratamento são tomadas. Geralmente, apenas um medicamento deve ser trocado por vez para permitir que seu efeito seja avaliado.

Esta abordagem não deve substituir a tomada de decisão clínica personalizada, que inclui a avaliação do controle dos sintomas, fatores de risco, disponibilidade e utilização correta do inalador, custo do tratamento e impacto ambiental.

Terminologia de tratamento

As opções terapêuticas são classificadas da seguinte forma:[1]

  • Manutenção: medicamentos usados continuamente, mesmo quando assintomáticos (ou seja, frequência de administração, não a classe farmacológica). Inclui medicamentos contendo corticosteroides inalatórios (CI), antagonistas do receptor de leucotrieno (ARLT) e produtos biológicos.

  • Controlador: qualquer medicamento que vise tanto o controle dos sintomas quanto o risco futuro. A introdução de inaladores de alívio que contêm um anti-inflamatório significa que esta classe não é mais sinônimo de tratamento contendo CI ou de manutenção.

  • De alívio: inaladores conforme necessário, usados para alívio rápido dos sintomas ou antes do exercício. Inclui beta-agonistas de curta duração (BACD) e combinações de CI-formoterol e CI-BACD conforme necessário.

  • Anti-inflamatório de alívio: inaladores que contêm CI em baixa dosagem e broncodilatador de ação rápida. Inclui budesonida-formoterol e qualquer combinação de CI-salbutamol. A terapia somente com anti-inflamatório de alívio é usada nas etapas 1-2 para maiores de 12 anos.

  • Terapia de manutenção e de alívio (MART): o uso de inaladores combinados de CI-formoterol todos os dias para manutenção e alívio dos sintomas. Inclui budesonida-formoterol, mas descarta o CI com outros beta-agonistas de ação prolongada (BALD) ou BACD. Usado nas etapas 3 a 5 para crianças de 6 a 11 anos.

Terapia gradual da GINA para idades de 0 a 5 anos

Todas as crianças que apresentam episódios de sibilância devem receber inalação com um beta-agonista de curta duração (BACD) para aliviar os sintomas. A terapia de controle regular, como um CI, só é iniciada na etapa 2 se a criança tiver um fenótipo de asma persistente. O manejo segue então uma abordagem gradual guiada pela gravidade e controle da asma. Aqueles que tomam medicação de controle também devem tomar BACD quando necessário.

Etapa 1. Crianças com episódios pouco frequentes de sibilância viral e nenhum ou poucos sintomas de intervalo

  • BACD inalatório conforme necessário é preferencial para crianças com idade ≤5 anos com asma leve.

  • Não há evidências suficientes para o uso de um controlador diário.

  • Crianças com sibilo intermitente induzido por vírus, apesar de um BACD, podem se beneficiar de CI em altas doses intermitente, especialmente se houver atopia subjacente. Ciclos curtos de CI também podem ser administrados no início da doença viral.

Se prescrito, certifique-se de que o CI seja usado adequadamente e que a criança seja monitorada quanto a efeitos adversos.

Etapa 2. Sintomas consistentes com asma, sintomas que não estão bem controlados, ou 3 ou mais exacerbações por ano.

  • É preferível usar CI em dose baixa de uso diário associado a BACD inalatório, conforme necessário.

  • Uma alternativa é um ARLT (por exemplo, montelucaste).

  • CIs em altas doses intermitentes (conforme necessário ou episódicos) podem ser considerados para sibilância frequente induzida por vírus e sintomas de intervalo, mas somente após uma tentativa de CI em baixa dose de uso diário.[1][140][141]​[142]

Se não for alcançado um bom controle da asma com uma opção de tratamento inicial, experimente cada um dos tratamentos alternativos da etapa 2 por 3 meses antes de intensificar o tratamento. Se estes tratamentos não conseguirem controlar os sintomas, ou se ainda ocorrerem exacerbações, confirme se os sintomas são devidos à asma, verifique a técnica e adesão do inalador e descarte os fatores de risco (por exemplo, exposição a alérgenos ou a fumaça de tabaco) antes de intensificar o tratamento.

As opções de tratamento na etapa 2 também podem ser fornecidas como ensaios diagnósticos de 3 meses para padrões de sintomas não consistentes com asma quando as crianças necessitam de um BACD de alívio para 3 ou mais episódios de sibilância a cada ano. O encaminhamento é então necessário antes da etapa 3.

Etapa 3. Asma diagnosticada e controle insatisfatório com CI em baixas doses.

  • É preferível CI em dose média de uso diário (ou dose dupla baixa), associado a um BACD inalatório, conforme necessário.

  • Uma alternativa são CIs em dose baixa diários associados a um ARLT (com base em evidências de crianças mais velhas).

Os médicos também devem considerar o encaminhamento para especialista. A terapia com CI-BALD não é recomendada na etapa 3 nesta faixa etária.

Passo 4. Asma não bem controlada com CI em dose média (ou dupla “dose baixa”).

O tratamento de escolha é continuar o tratamento de controle e de alívio a partir da etapa 3 e encaminhar para avaliação especializada se o controle dos sintomas permanecer insatisfatório, as exacerbações persistirem e se desenvolverem efeitos adversos. Antes do encaminhamento, verifique o diagnóstico de asma, verifique a técnica e adesão do inalador e descarte os fatores de risco (por exemplo, exposição a alérgenos ou a fumaça de tabaco).

Embora o melhor tratamento ainda não tenha sido estabelecido, várias opções estão disponíveis:

  • Doses mais altas de CI

  • ARLT complementar

  • BALD complementar

  • Dose baixa complementar de corticosteroides orais (apenas por algumas semanas)

  • CI em altas doses intermitente complementar para uso no início de doença respiratória (se as exacerbações forem o problema principal)

Embora a adição de um BALD possa ter um papel benéfico no manejo da asma persistente, a resposta aos BALDs em crianças é diferente daquela relatada em adultos e não deve ser extrapolada.[143][144]​​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​ Faltam evidências sobre a eficácia e segurança do CI-BALD disponíveis para a faixa etária de 0 a 4 anos.[143]

Terapia gradual da GINA para idades de 6 a 11 anos

Todas as crianças com idade entre 6 e 11 anos devem receber medicação contendo CI como tratamento de manutenção e BACD conforme necessário como terapia de alívio. O CI-formoterol é adequado para MART nas etapas 3 e 4, mas o tratamento apenas com anti-inflamatório de alívio carece de evidências para recomendação nas etapas 1 e 2.

Embora o manejo descrito na abordagem gradual a seguir tenha como objetivo o controle dos sintomas, é importante garantir a redução de riscos em cada etapa por meio de um ciclo contínuo de avaliação, ajuste e revisão do tratamento do paciente. Por exemplo, os pacientes podem continuar em risco de exacerbações moderadas a graves, apesar dos sintomas bem controlados, podem ter sintomas persistentes ou podem apresentar efeitos adversos associados ao aumento das doses de CI.

Etapa 1. Sintomas de asma pouco frequentes, 1-2 dias/semana ou menos.

  • O tratamento de escolha é BACD conforme necessário com CI em dose baixa administrados ao mesmo tempo (em combinação ou em inaladores separados).

  • CI em baixas doses de uso diário de manutenção, associado a um BACD conforme necessário, é uma alternativa, mas há risco de baixa adesão devido aos sintomas pouco frequentes. A terapia apenas com BACD não é mais recomendada.

Etapa 2. Sintomas de asma 2-5 dias/semana.

  • O tratamento de escolha é CI em baixas doses regular associado a um BACD, conforme necessário.

  • Uma alternativa é BACD conforme necessário com CI em dose baixa administrados ao mesmo tempo (em combinação ou em inaladores separados).

  • Outra alternativa é o ARLT diário, mas ele é menos eficaz que o CI.

Etapa 3. Sintomas de asma 4-5 dias/semana ou acordar devido à asma pelo menos uma vez por semana.

  • As opções de controle preferenciais são CI em dose média de uso diário, CI em dose baixa de uso diário associado a um BALD ou mudar para MART com uma dose muito baixa de CI-formoterol.

  • Uma alternativa é um CI em baixa dose de uso diário e um ARLT, embora pareça haver pouca evidência para dar suporte a essa abordagem.[145]​ Conforme necessário, o BACD deve ser prescrito com todos os agentes de controle, exceto MART.

Etapa 4. Sintomas de asma diariamente ou na maioria dos dias, acordar com asma pelo menos uma vez por semana e baixa função pulmonar.

  • Os tratamentos de controle preferenciais são CI em dose média de uso diário associado a BALD ou CI-formoterol em dose baixa como MART. A criança deve ser encaminhada a um especialista se a terapia com um CI em dose média for ineficaz (não necessário para ciclos curtos de CI em altas doses).

  • Outras opções nesta etapa incluem CI em alta dose-BALD, tiotrópio complementar ou ARLT complementar.

  • Conforme necessário, o BACD deve ser prescrito com todos os agentes de controle, exceto MART.

  • As crianças que apresentam uma exacerbação aguda podem necessitar de um ciclo curto de corticosteroides orais.

Etapa 5. Sintomas e/ou exacerbações persistentes apesar da técnica inalatória correta, boa adesão ao tratamento na etapa 4, e tentativas malsucedidas com outras opções de controle.

  • O encaminhamento para especialista é necessário para investigação e manejo adicionais.[146]

  • Mantenha o tratamento existente até avaliação especializada.

  • As opções nesta etapa incluem:[146]

    • CI em dose mais alta-BALD

    • Tiotrópio complementar

    • Agente biológico complementar (por exemplo, omalizumabe, mepolizumabe ou dupilumabe; a disponibilidade pode variar de acordo com a região)

    • Corticosteroide oral em dose baixa complementar

Se uma criança se apresentar durante uma exacerbação aguda, trate de acordo com o tópico Exacerbação aguda da asma em crianças. Geralmente, as crianças dessa faixa etária iniciarão a terapia de manutenção no passo 3 ou 4.[1]

Broncoconstrição induzida pelo exercício

Uma apresentação comum na infância, com tratamento eficaz que permite aos pacientes continuar os níveis recomendados de atividade física.[1][8][147]​[148]

Para a maioria das crianças, a broncoconstrição induzida pelo exercício (BIE) refletirá um controle insatisfatório da asma e deverá levar a uma verificação da técnica inalatória e da adesão, seguida de um aumento no tratamento de controle, conforme necessário.[1][8] Dispneia e sibilância induzidas por exercícios também podem resultar de obesidade comórbida, falta de condicionamento físico ou obstrução laríngea induzível.[1][149]​

O principal agente farmacológico para a prevenção da BIE é o BACD, conforme necessário, aproximadamente 5 a 20 minutos antes do exercício. Se essa abordagem não for eficaz, agentes estabilizadores de mastócitos conforme necessário (por exemplo, cromoglicato de sódio) e/ou um anticolinérgico por via inalatória (por exemplo, ipratrópio) podem ser adicionados. Para pacientes cujos sintomas permanecem inadequadamente controlados com a medicação conforme necessário, a terapia de manutenção com controlador deve ser iniciada. As opções incluem CI de uso diário com ou sem BALD (incluindo MART) e/ou um ARLT; se alérgico, um anti-histamínico pode ser adicionado.[147] O tratamento regular com CI e ARLT demonstrou reduzir significativamente a gravidade da broncoconstrição induzida pelo exercício (BIE) em crianças.[150]

As intervenções não farmacológicas também reduzem a incidência e a intensidade da BIE. Isso inclui exercícios de aquecimento suficientes, modificações alimentares e respiração através de uma máscara facial ou lenço para pré-aquecer e umidificar o ar (se estiver praticando exercícios em clima frio).[1][147] Não existem evidências suficientes para recomendar a favor ou contra o treinamento para a prevenção da BIE.[151]

Tratamento não farmacológico

Os pacientes devem ser encorajados a melhorar seu condicionamento físico, ser tratados para a rinite alérgica coexistente e receber educação sobre como evitar alérgenos e altos níveis de poluição exterior com base na gravidade da sua doença.

Beta-agonistas de curta duração (BACD) inalatórios

Um BACD por via inalatória é a terapia de primeira linha utilizada para reverter rapidamente a limitação do fluxo aéreo. A terapia apenas com BACD ainda é recomendada para crianças com idade ≤5 anos com asma leve (etapa 1). A GINA recomenda que as crianças mais velhas não recebam mais um BACD sem terapia de manutenção em nenhuma das etapas.[1] O uso de um inalador de BACD em média mais de duas vezes por semana ao longo de 1 mês sugere um controle insatisfatório da asma (ou técnica de inalação incorreta) e a possível necessidade de intensificar o tratamento.[1]

Ansiedade, taquicardia e ectopia supraventricular estão associadas ao uso intermitente.[152]​ No entanto, quando utilizado adequadamente dentro dos limites prescritos como terapia de alívio, a terapia com BACD não contribuiu para o excesso de mortalidade, eventos adversos graves ou descontinuação do tratamento em crianças com 12 anos ou mais.[153]

Corticosteroides inalatórios (CI)

O efeito benéfico dos CI está estabelecido e geralmente é considerado superior aos potenciais efeitos adversos.[154][155] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Os efeitos adversos podem ser minimizados com o uso da dose mais baixa que proporcione um bom controle, com o uso de espaçador (limitando a deposição orofaríngea) e com enxágue bucal após a administração do medicamento.[1]​​[156][157]​ O crescimento deve ser monitorado em todas as crianças que tomam corticosteroides.[1]

Tabelas de categorização são fornecidas nas diretrizes internacionais para delinear a dosagem de CI para opções chamadas de "dose baixa", "dose média" e "dose alta"; não presuma equivalência de potência entre os medicamentos nessas categorias, porque qualquer troca entre marcas pode causar uma alteração clinicamente significativa na dose.[1][8][102]​​​​​​ O CI de manutenção está associado a melhoras modestas no VEF1 pré-broncodilatador, com os maiores benefícios observados no primeiro ano de tratamento.[158]

Foi demonstrado que múltiplas estratégias de dosagem reduzem o risco de exacerbação, permitindo a personalização do tratamento com base no fenótipo e preferências individuais do paciente.[159] Os CI intermitentes ou conforme necessário, como terapia complementar aos BACDs, podem ser eficazes para a piora durante períodos que de outra forma seriam estáveis (por exemplo, no início de uma doença respiratória na etapa 1).[1][123][160]​​​​​ A dose de CI deve ser aumentada de forma gradual e cautelosa de acordo com a resposta do paciente e os efeitos adversos. Ao iniciar a corticoterapia, a dose baixa inicial é tão eficaz quanto a dose alta inicial com subsequente titulação decrescente.[161] Algumas crianças com asma podem necessitar de altas doses de CI, mas devem ser tratadas sob supervisão de um especialista para o monitoramento de efeitos adversos graves.[1][162]​ Para minimizar os efeitos adversos, a terapia com CI em altas doses deve ser limitada ao uso de curto prazo, no máximo de 3 a 6 meses.

O aumento da infecção respiratória não foi associado ao uso de CI em crianças.[163][164]​​ O acompanhamento da coorte do estudo Childhood Asthma Management Program (CAMP) mostrou que as crianças tratadas com doses baixas a médias de CI como terapia de manutenção não apresentam aumento do risco de catarata.[165] Em doses médias, os principais efeitos adversos são locais (por exemplo, candidíase) ou envolvem uma desaceleração transitória do crescimento, que requer monitoramento.[1] Estudos de coorte prospectivos demonstraram que a exposição precoce aos CI antes dos 6 anos de idade foi associada à redução da altura, mas nenhuma alteração na densidade óssea durante a continuação da terapia.[166] O benefício atribuível ao uso de CI pode exceder o risco potencial de uma supressão relativamente pequena no crescimento linear em crianças com asma.[155][167]​

A insuficiência adrenal é uma complicação potencial com altas doses cumulativas de CI.[168][169] Uma avaliação pulmonar especializada deve ser procurada antes de iniciar esta terapia. É importante ressaltar que a dose máxima recomendada pelo fabricante é mais baixa que as doses sugeridas nas diretrizes.

O furoato de fluticasona e a ciclesonida têm meias-vidas mais longas e perfis de efeitos adversos mais favoráveis do que alguns CIs mais antigos. Esses medicamentos têm um equivalente de budesonida mais alto quando se comparam as doses. Uma revisão Cochrane não conseguiu demonstrar nem refutar o benefício da ciclesonida em comparação com a budesonida e o propionato de fluticasona.[170] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Corticosteroides orais

O uso prolongado de corticosteroides orais é menos comum em crianças/adolescentes do que em adultos (9.9% vs. 22.4%).[171] ​Podem ser necessários ciclos curtos de corticosteroides orais para alcançar o controle das exacerbações, enquanto corticosteroides orais em baixas doses em longo prazo podem ser necessários como parte do tratamento da asma crônica em crianças com asma grave não controlada adequadamente com terapia máxima.[1] É importante monitorar crianças/adolescentes que recebem corticosteroides orais quanto a efeitos adversos sistêmicos comuns e graves em longo prazo.[171] O crescimento deve ser monitorado em todas as crianças que tomam corticosteroides.[1] Altas taxas de liberação de corticosteroide oral, conhecidas como "burst", têm demonstrado diminuir a deposição mineral óssea e aumentar o risco de osteopenia.[172]

Em uma revisão sistemática, os eventos adversos agudos comuns relacionados ao uso de corticosteroides orais com duração ≤14 dias incluíram vômitos, mudança de comportamento e perturbação do sono (incidências de 5.4%, 4.7% e 4.3%, respectivamente).[173] Outros eventos adversos menos comuns, mas graves, foram infecção (incidência de 0.9%), aumento da pressão arterial (39%), supressão do eixo hipotálamo-hipofisário (81%) e ganho de peso (28%).[173] Outra revisão sistemática do tratamento com corticosteroides orais por ≥15 dias relatou taxas de incidência de ganho de peso (22.4%), características cushingoides (20.6%) e retardo de crescimento (18.9%), juntamente com aumento da suscetibilidade a infecções que poderiam levar a óbito.[174]

Cataratas foram relatadas em 15% a 35% das crianças que receberam corticosteroides orais por mais de 1 ano.[165]

Beta-agonistas de longa duração (BALD)

A resposta à adição de um BALD a um CI difere com a idade, de modo que os resultados favoráveis observados em coortes de adultos não devem ser extrapolados para crianças.[143][144]​​​​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Em um ensaio clínico randomizado e controlado com 280 crianças, 46% que tinham asma com controle insatisfatório e pelo menos um dos avós que se identificou como negro tiveram melhor resposta a uma dose aumentada de CI do que à adição de um BALD, conflitando com os resultados em adultos negros e pessoas brancas de todas as idades.[175] Embora existam preocupações sobre a possibilidade de aumento de exacerbações com BALDs usados isoladamente, os dados sugerem que eles são seguros quando usados com corticosteroides.[143][176][177][178][179]​​​​​[180]​​​​​​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​ Não existe nenhuma evidência de benefício para crianças <4 anos de idade.[143] Devido a questões de segurança, as recomendações devem ser seguidas rigorosamente até que haja mais evidências em cenários pediátricos

Poucos estudos compararam CI em combinação com diferentes medicamentos BALD em crianças menores de 12 anos.[181] U​ma revisão da eficácia da fluticasona com formoterol ou salmeterol descobriu que, embora o grupo do salmeterol demonstrasse melhoras evidentes na função pulmonar, nos sintomas de asma e na perturbação do sono em comparação com o grupo do formoterol, o grupo do salmeterol apresentou uma melhora maior no PFE.[182] Para crianças entre 4 e 12 anos de idade com asma crônica, não existem evidências suficientes para determinar se existem diferenças nos perfis de segurança das combinações de CI com formoterol ou salmeterol.[183]

Terapia de manutenção e alívio (MART)

Em crianças com idade igual ou superior a 4 anos com asma persistente moderada a grave, as diretrizes para asma dos EUA de 2020 recomendam CI-formoterol em um único inalador como terapia de manutenção e alívio (MART).[123]​ O rápido início do efeito broncodilatador e a relação dose-resposta do CI-formoterol permitem que os pacientes usem esta combinação como terapia regular com um agente de alívio BACD ou como parte de um esquema MART.[184]​ As recomendações das diretrizes referentes ao uso de MART em crianças <12 anos diferem; a GINA não recomenda MART em crianças com asma com idade ≤5 anos ou menos).[1]

CI-formoterol não deve ser usado como alívio em pacientes tratados com uma combinação alternativa de CI-BALD como terapia de manutenção.[185]

Antagonistas do receptor de leucotrieno (ARLT)

Os ARLTs estão disponíveis como formulação oral, o que tem potencial para melhorar a adesão.[186]

Uma revisão sistemática revelou que a monoterapia com ARLT, em comparação com placebo, reduziu as exacerbações e aumentou a função pulmonar, enquanto outra relatou que a adição de ARLT ao CI de uso diário em adolescentes e adultos com asma persistente e controle abaixo do ideal levou à melhora da função pulmonar e do controle da asma.[187][188] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​ No entanto, outras revisões relataram a superioridade do CI de uso diário sobre o ARLT como monoterapia, tanto em pré-escolares com asma ou sibilância recorrente, quanto em adultos e crianças com asma persistente.[189][190]​​ Uma revisão sistemática concluiu que o ARLT adicionado ao CI não reduz a necessidade de dose de resgate de corticosteroides orais em crianças e adolescentes com asma leve a moderada.[191]

Apesar da falta de dados para confirmar a equivalência ou superioridade do ARLT em comparação com BALD, como tratamento adjuvante ao CI em crianças, os dados em adultos sugerem melhoras significativamente maiores nos desfechos da asma com a adição de um BALD a um CI.[145] Uma revisão sistemática concluiu que, em crianças com idades entre 4 e 18 anos com asma, o salmeterol com fluticasona foi mais eficaz do que o montelucaste isolado ou o montelucaste com fluticasona.[192] Para asma induzida por exercício, a monoterapia com ARLT ou terapia complementar ao CI pode ser superior ao BALD em algumas crianças.[150][193]

Efeitos adversos do montelucaste​​

Distúrbios gastrointestinais e neuropsiquiátricos são comuns com o uso de ARLT em crianças e jovens.[194]​ A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA e a Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) do Reino Unido alertaram sobre efeitos adversos potencialmente graves relacionados ao comportamento e ao humor associados ao montelucaste.[195][196]​​​​ Eles incluem a ocorrência inicial de pesadelos, problemas comportamentais (por exemplo, agitação, hiperatividade, irritabilidade, nervosismo, agressividade e cefaleia) e ideação suicida. Os profissionais de saúde são aconselhados a considerar os benefícios e riscos do montelucaste antes da prescrição, a terem uma discussão aberta com os pais sobre potenciais efeitos adversos e a monitorar o aparecimento de efeitos adversos durante o tratamento.[195][197]​​​​​

Faltam evidências de alta qualidade sobre os efeitos da prescrição em crianças com asma estabelecida, mas o controle da asma deve ser monitorado cuidadosamente durante a descontinuação.[198] Em um estudo retrospectivo com mais de 100 crianças que iniciaram o tratamento com ARLT (idade mediana de 5 anos), a incidência de descontinuação do tratamento devido a reação adversa neuropsiquiátrica ao medicamento foi de, aproximadamente, 15%, e a maioria dos casos ocorreu nas 2 primeiras semanas após o início da medicação.[199]

Antagonistas muscarínicos de ação prolongada (LAMAs)

O tiotrópio é o único LAMA licenciado para o tratamento da asma infantil. É apropriado para uso como terapia complementar em crianças com idade ≥6 anos com asma grave que tiveram pelo menos uma exacerbação grave de asma no ano anterior.[1][200]​​ Poucos estudos publicados avaliaram a eficácia e a segurança de BALDs, ARLTs e LAMAs como terapias complementares aos CIs em pacientes com idade ≤5 anos ou compararam os resultados com faixas etárias mais avançadas.[201]​ Um pequeno ECRC em crianças de 1 a 5 anos descobriu que o tiotrópio como terapia complementar ao CI, com ou sem medicamentos de controle adicionais, não estava associado a uma diferença significativa nos sintomas de asma ao longo de 12 semanas.[202]​ Para crianças com idade ≥6 anos com asma moderada a grave, as evidências sugerem que a terapia tripla (CI, LAMA, BALD) pode estar associada a menos exacerbações graves de asma e melhor controle da asma.[203]

Terapia biológica

A GINA recomenda apenas terapia biológica para asma grave e quando o tratamento existente tiver sido otimizado, independentemente das aprovações regulatórias.[1] Foi demonstrado que os produtos biológicos reduzem as taxas de exacerbações graves e, em alguns casos, melhoram a função pulmonar (por exemplo, dupilumabe) em crianças com asma grave não controlada.[204][205][206][207][208]​​​ Os produtos biológicos parecem reduzir o número de pessoas que sofrem ataques de asma e melhorar a função pulmonar a um nível clinicamente relevante.[209][210] A disponibilidade e a aprovação de cada agente varia de acordo com a região, e só devem ser prescritos por especialistas após verificação das orientações locais. A maioria dos produtos biológicos está associada ao risco de reações de hipersensibilidade.[208]

Omalizumabe complementar

O omalizumabe é um anticorpo monoclonal contra IgE que interfere na ligação de IgE aos receptores de basófilos e eosinófilos.[211] Pode ser considerado em crianças de 6 a 11 anos com asma alérgica grave (ou seja, evidência de sensibilização alérgica e nível sérico de IgE elevado).[1][204][205][208][212]​​​​​ A anafilaxia ocorre em aproximadamente 0.2%, mas geralmente é considerado seguro e eficaz neste grupo de pacientes.[211][213]

Mepolizumabe complementar

O mepolizumabe é um anticorpo monoclonal anti-antagonista da interleucina (IL)-5. Pode ser considerado em crianças de 6 a 11 anos com asma eosinofílica grave (por exemplo, eosinófilos no sangue acima de um nível localmente especificado).[1][208][214]​ É eficaz na redução da frequência de exacerbações da asma, mas não na qualidade de vida ou na função pulmonar.[209][215][216]

Dupilumabe complementar

O dupilumabe é um anticorpo monoclonal antagonista de IL-4/IL-13.[206][207]​ Pode ser considerado em crianças de 6 a 11 anos com asma eosinofílica grave (por exemplo, eosinófilos no sangue acima de um nível localmente especificado) ou asma dependente de corticosteroides orais. Os eventos adversos mais frequentemente relatados são nasofaringite, faringite e infecção do trato respiratório superior.[217]

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