Abordagem
O tratamento pode ser iniciado com base no diagnóstico sintomático e nos resultados da urinálise. A urocultura e o teste de sensibilidade confirmam o diagnóstico e determinam a seleção dos antibióticos adequados.[39] Os padrões de qualidade e as diretrizes devem ser considerados ao se avaliar e tratar as suspeitas de infecções do trato urinário (ITUs).[40][41][42][43]
Avaliação clínica
Em atenção primária, a probabilidade de infecção do trato urinário (ITU) em mulheres com um ou mais sintomas de ITU (disúria, urgência urinária, polaciúria, dor suprapúbica, dorsalgia ou hematúria macroscópica) é de cerca de 50%.[36] Os outros sintomas sugestivos de envolvimento do trato superior (como a pielonefrite) incluem febre e/ou sensibilidade costovertebral. Na população idosa, os sintomas geralmente são atípicos e podem incluir hipotensão, taquicardia, incontinência urinária, inapetência, torpor, quedas frequentes e delirium.[44]
Análise da tira reagente
A urinálise por tira reagente é considerada como o primeiro teste diagnóstico em mulheres com sintomas do trato urinário. A combinação de nitrito e esterase leucocitária positivos na urina indica provável diagnóstico de ITU.[36] Entretanto, se o resultado da tira reagente for negativo, mas os sintomas sugerirem uma ITU, a probabilidade da doença ainda será relativamente alta.[36][45][46]
Na ausência de uma ITU aguda, reações positivas para sangue na tira reagente requerem uma urinálise microscópica para delinear entre a microematúria verdadeira (presença de >3 eritrócitos por campo de grande aumento em 2 amostras de urina) e a hemoglobinúria (reação positiva para sangue na tira reagente na ausência de eritrócitos). A microematúria na ausência de ITU requer mais investigação para determinar a etiologia.
Microscopia e cultura de urina
Uma amostra de urina de jato médio, obtida por coleta limpa, deve ser enviada para cultura em casos com sintomas atípicos, de achados inesperados na urinálise, de suspeita de pielonefrite e de mulheres cujos sintomas não resolvem ou cujos sintomas recorrem dentro de 2 a 4 semanas de tratamento.[37] A cultura também pode ser usada para teste de sensibilidades aos antibióticos pré-tratamento em mulheres com história de terapêutica antimicrobiana recente, com sintomas há >7 dias, com >65 anos, com diabetes ou em gestantes.
O crescimento de um único uropatógeno em uma quantidade tão baixa quanto 100 unidades formadoras de colônia por milímetro (UFC/mL) pode indicar uma infecção significativa em uma mulher sintomática que requer tratamento com antibióticos.[47]
Uma coloração de Gram pode ser usada para confirmar o tipo de organismo e orientar a seleção de antibióticos em ITU ou pielonefrite complicada.
Exames por imagem
A ITU não complicada geralmente não requer avaliação radiológica, a menos que seja recorrente; o exame de imagem deve, em geral, ser reservado às pacientes com falha do tratamento convencional ou que, excepcionalmente, apresentaram sintomas graves ou persistentes.[48] Anormalidades do trato urinário superior não são comuns com cistite bacteriana em mulheres saudáveis, portanto, o uso rotineiro de diagnóstico por imagem não é indicado.
A ultrassonografia renal e a tomografia computadorizada (TC) abdominal/pélvica podem ser usadas para descartar anormalidades do trato superior, incluindo nefrolitíase, hidronefrose, abscesso renal ou cicatrizes renais.
Considere exames de imagem para mulheres com:[1][2]
Hematúria inexplicada ou persistente, sintomas obstrutivos, disfunção neurogênica da bexiga e história de cálculos renais, de abuso de analgésicos ou de diabetes mellitus
Uma ITU complicada, para descartar anormalidades estruturais, tumores ou pedras
ITU recorrente com ITUs de bacteremia de escape, apesar de profilaxia
Uma infecção bacteriana persistente, apesar do tratamento adequado.
Uma TC do retroperitônio deve ser realizada para descartar abscesso renal ou perirrenal se os sintomas não responderem à terapêutica antimicrobiana ou se persistirem por >7 dias.[19]
Cistoscopia
A cistoscopia pode ser usada para visualizar a bexiga e descartar anormalidades do trato inferior, como tumores, litíase vesical, corpos estranhos ou divertículo, e é indicada pelos mesmos motivos descritos para solicitar um estudo de imagem.
RPM (resíduo pós-miccional)
Se houver suspeita de retenção urinária ou de esvaziamento incompleto da bexiga após o tratamento de uma ITU atual, ou caso de ITU recorrente, uma avaliação de RPM pode ser realizada para observar se a bexiga está sendo esvaziada normalmente. Um RPM elevado >100 mL indica que o paciente não está esvaziando a bexiga completamente, o que pode predispor a infecções e representar um fator predisponente a ITUs. Se o esvaziamento anormal for observado, uma avaliação mais profunda deverá ser realizada para investigar a causa.
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