Doença de Legg-Calvé-Perthes

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se as radiografias sugerirem uma extrusão lateral, a contenção não cirúrgica é considerada, pois as crianças com até 5 anos de idade normalmente a toleram bem.

A contenção coloca uma área maior da cartilagem articular da cabeça femoral sob a parte de sustentação de peso do acetábulo. Isso garante o contato máximo entre a cabeça femoral imatura e o acetábulo durante o período de crescimento.

Uma artrografia dinâmica de rastreamento permite avaliar a posição ideal em que o quadril deve ser contido. Essa posição é então mantida com uma imobilização em abdução, com uma tala ou cinta, ou uma combinação dos 3 na qual um gesso e tenotomia adutora é seguida por um período em uma cinta de abdução.[71]Rich MM, Schoenecker PL. Management of Legg-Calvé-Perthes disease using an A-frame orthosis and hip range of motion: a 25-year experience. J Pediatr Orthop. 2013 Mar;33(2):112-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23389562?tool=bestpractice.com É fundamental manter o movimento durante a evolução do processo da doença, portanto, não é recomendado colocar gesso no quadril por um período prolongado. A cinta deve ser equilibrada com exercícios diários de amplitude de movimentos para minimizar a rigidez. Os pacientes voltam gradualmente para as atividades normais assim que a reossificação epifisária lateral fica evidente.

O potencial de melhora é muito bom nessa idade e o desfecho é muito favorável. Uma amplitude de movimento total é mantida e a criança é monitorada.

A contenção coloca uma área maior da cartilagem articular da cabeça femoral sob a parte de sustentação de peso do acetábulo. Isso garante o contato máximo entre a cabeça femoral imatura e o acetábulo durante o período de crescimento.

Osteotomia femoral proximal é um procedimento versátil para colocar o quadril em uma posição contida. Isso é feito com uma osteotomia varizante em cunha de abertura lateral.

Em alguns casos, quando o envolvimento da cabeça femoral excede 50%, mas a cabeça não está deformada, pode ser realizada uma osteotomia inominada. Nos casos graves, pode ser considerada uma combinação desses procedimentos.

Em pacientes com menos de 6 anos, osteotomias pélvicas têm melhor desfecho radiológico que osteotomias femorais, enquanto que em pacientes com 6 anos ou mais, as osteotomias femoral e pélvica têm a mesma probabilidade de gerar uma cabeça congruente esférica.[69]Nguyen NA, Klein G, Dogbey G, et al. Operative versus nonoperative treatments for Legg-Calvé-Perthes disease: a meta-analysis. J Pediatr Orthop. 2012 Oct-Nov;32(7):697-705. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22955534?tool=bestpractice.com

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Contenção cirúrgicaDo acervo pessoal de Jwalant S. Mehta, MS (Orth), MCh (Orth), FRCS, FRCS (Orth) [Citation ends].

O potencial de remodelagem diminui nesta faixa etária e existem controvérsias sobre o benefício da intervenção cirúrgica. É importante conter o quadril o quanto antes para permitir a remodelagem.

A contenção coloca uma área maior da cartilagem articular da cabeça femoral sob a parte de sustentação de peso do acetábulo. Isso garante o contato máximo entre a cabeça femoral imatura e o acetábulo durante o período de crescimento.

Osteotomia femoral proximal é um procedimento versátil para colocar o quadril em uma posição contida. Isso é feito com uma osteotomia varizante em cunha de abertura lateral.

Em alguns casos, quando o envolvimento da cabeça femoral excede 50%, mas a cabeça não está deformada, pode ser realizada uma osteotomia inominada. Nos casos graves, pode ser considerada uma combinação desses procedimentos.

A acetabuloplastia de shelf fornece um desfecho de Stulberg bom ou favorável quando realizada nos estágios iniciais de Perthes (estágios I e II) como uma cirurgia de contenção; no entanto, deve-se ter cuidado ao realizar o procedimento de shelf em crianças acima de 10 ou 11 anos de idade.[75]Kadhim M, Holmes L Jr, Bowen JR. The role of shelf acetabuloplasty in early and late stages of Perthes disease: a meta-analysis of observational studies. J Child Orthop. 2012 Oct;6(5):379-90.

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Contenção cirúrgicaDo acervo pessoal de Jwalant S. Mehta, MS (Orth), MCh (Orth), FRCS, FRCS (Orth) [Citation ends].

A contenção é contraindicada e um procedimento de recuperação é realizado.

As opções de recuperação envolvem o acetábulo para recriar ou aprofundar a cavidade, ou visam melhorar a congruência entre as áreas de sustentação de peso alterando a orientação da cabeça do fêmur com uma osteotomia de valgus femoral. Porque o acetábulo é raso e malformado, o quadril recuperado não é revestido pela cartilagem articular e a parte lateral da cabeça do fêmur não é coberta. Nesses pacientes, a finalidade da cirurgia é criar uma base para a parte femoral de sustentação de peso.

Artroplastia tipo shelf e a osteotomia de Chiari são os 2 procedimentos acetabulares mais comumente realizados para recuperar a articulação do quadril com ou sem a adição da osteotomia femoral. Osteotomia de Chiari é uma opção de recuperação adequada em crianças mais velhas com potencial de remodelagem muito pequeno. Artroplastia de shelf é empregada na doença grave para evitar uma subluxação e melhorar a cobertura acetabular, embora não existam evidências.[74]Hsu JE, Baldwin KD, Tannast M, et al. What is the evidence supporting the prevention of osteoarthritis and improved femoral coverage after shelf procedure for Legg-Calvé-Perthes disease? Clin Orthop Relat Res. 2012 Sep;470(9):2421-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22194022?tool=bestpractice.com Uma osteotomia femoral valgizante proximal também é um procedimento de recuperação útil para redirecionar a cabeça femoral e melhorar a congruência entre duas superfícies malformadas.

A acetabuloplastia de shelf está associada a desfechos menos favoráveis quando usada para fins reconstrutivos e de recuperação nos estágios avançados da doença de Perthes. Deve-se tomar cuidado ao realizar o procedimento de shelf em crianças com mais de 10 ou 11 anos.[75]Kadhim M, Holmes L Jr, Bowen JR. The role of shelf acetabuloplasty in early and late stages of Perthes disease: a meta-analysis of observational studies. J Child Orthop. 2012 Oct;6(5):379-90.

O potencial de remodelagem limitado indica que a contenção não é uma opção nesta faixa etária. Procedimentos de recuperação podem ser considerados para melhorar a congruência dos quadris.

As opções de recuperação envolvem o acetábulo para recriar ou aprofundar a cavidade, ou visam melhorar a congruência entre as áreas de sustentação de peso alterando a orientação da cabeça do fêmur com uma osteotomia de valgus femoral. Essas técnicas visam aumentar a área de sustentação de peso tentando melhorar a congruência. Porque o acetábulo é raso e malformado, o quadril recuperado não é revestido pela cartilagem articular e a parte lateral da cabeça do fêmur não é coberta. Nesses pacientes, a finalidade da cirurgia é criar uma base para a parte femoral de sustentação de peso.

Artroplastia tipo shelf e a osteotomia de Chiari são os 2 procedimentos acetabulares mais comumente realizados para recuperar a articulação do quadril com ou sem a adição da osteotomia femoral. Osteotomia de Chiari é uma opção de recuperação adequada em crianças mais velhas com potencial de remodelagem muito pequeno. Artroplastia de shelf é empregada na doença grave para evitar uma subluxação e melhorar a cobertura acetabular, embora não existam evidências.[74]Hsu JE, Baldwin KD, Tannast M, et al. What is the evidence supporting the prevention of osteoarthritis and improved femoral coverage after shelf procedure for Legg-Calvé-Perthes disease? Clin Orthop Relat Res. 2012 Sep;470(9):2421-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22194022?tool=bestpractice.com Uma osteotomia femoral valgizante proximal também é um procedimento de recuperação útil para redirecionar a cabeça femoral e melhorar a congruência entre duas superfícies malformadas.

A acetabuloplastia de shelf está associada a desfechos menos favoráveis quando usada para fins reconstrutivos e de recuperação nos estágios avançados da doença de Perthes. Deve-se tomar cuidado ao realizar o procedimento de shelf em crianças com mais de 10 ou 11 anos.[75]Kadhim M, Holmes L Jr, Bowen JR. The role of shelf acetabuloplasty in early and late stages of Perthes disease: a meta-analysis of observational studies. J Child Orthop. 2012 Oct;6(5):379-90.

Estima-se que 50% dos quadris não tratados desenvolvem artrite debilitante na sexta década de vida. A mecânica de um quadril sintomático pode ser devidamente restaurada com uma artroplastia de quadril, com desfechos funcionais semelhantes àqueles em pacientes submetidos a artroplastia de quadril em decorrência de osteoartrite primária, embora o índice de revisão no acompanhamento em médio prazo seja discretamente maior.[76]Hanna SA, Sarraf KM, Ramachandran M, et al. Systematic review of the outcome of total hip arthroplasty in patients with sequelae of Legg-Calvé-Perthes disease. Arch Orthop Trauma Surg. 2017 Aug;137(8):1149-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28674737?tool=bestpractice.com Os fatores decisivos essenciais para uma artroplastia de quadril são a incapacidade e os sintomas. Ela é realizada somente depois da maturidade esquelética. As técnicas de artroplastia de quadril estão em constante evolução. Atualmente, são usados componentes cimentados ou não cimentados. As reposições de superfície não são adequadas devido à deformidade da cabeça femoral.