Abordagem
O tratamento deve ser individualizado e basear-se na idade da manifestação, na extensão do envolvimento epifisário no momento do tratamento, na presença de extrusão epifisária lateral, no estágio da doença e na amplitude de movimento do quadril.[68] O principal objetivo do tratamento é manter a amplitude de movimento completa e sem dor na articulação do quadril durante toda a evolução da história natural da doença. Para atingir esse objetivo, a melhor maneira é permitir a realização de atividades e o uso total da articulação.
Dor aguda
Qualquer dor aguda deve ser tratada com anti-inflamatórios não esteroidais, como ibuprofeno ou paracetamol. Um período curto de repouso é recomendado durante exacerbações agudas. Ele pode ser seguido por um período de atividades e/ou esportes limitados até a dor desaparecer e o movimento do quadril ser restaurado. A retomada total das atividades normais só é permitida depois disso. Um período curto e variável (até 6 semanas) com moldes de gesso em abdução talvez seja necessário caso os sintomas sejam graves.
Tratamento contínuo dependendo da idade do paciente
A idade da criança é a variável mais importante no planejamento do tratamento, porque o potencial de cicatrização está intimamente associado ao potencial de crescimento e remodelagem.
Crianças menores de 5 anos de idade: o potencial de melhora é muito bom nessa idade e o desfecho é muito favorável. Uma amplitude de movimento total é mantida e a criança é monitorada. Se as radiografias sugerirem extrusão lateral, a contenção não cirúrgica será considerada.
Crianças de 5 a 7 anos de idade: o principal fator desta faixa etária é a extensão do comprometimento epifisário.[62][64] Se o comprometimento epifisário for inferior a 50%, além do tratamento sintomático para episódios agudos, a mobilização e a manutenção do movimento do quadril serão adequadas. Se o comprometimento epifisário for de 50% ou mais, um procedimento de contenção cirúrgica será o tratamento de primeira escolha. Em pacientes com menos de 6 anos, osteotomias pélvicas têm melhor desfecho radiológico que osteotomias femorais, enquanto que em pacientes com 6 anos ou mais, as osteotomias femoral e pélvica têm a mesma probabilidade de gerar uma cabeça congruente esférica.[69]
Crianças com mais de 7 anos e até 12 anos: o potencial de remodelagem diminui nesta faixa etária e existem controvérsias sobre o benefício da intervenção cirúrgica. O fator essencial na decisão do tratamento neste grupo baseia-se nos achados clínicos e no estágio da doença de acordo com a classificação de Catterall.[62] Para os estágios inicial e de fragmentação (I e II), a contenção cirúrgica é a principal linha de tratamento.[70] É importante conter o quadril o quanto antes para permitir a remodelagem. Nos estágios posteriores da doença (III e IV), a contenção é contraindicada, e um procedimento de recuperação é realizado para aumentar a área de sustentação de peso.
Crianças maiores de 12 anos de idade: o potencial de remodelagem limitado indica que a contenção não é uma opção nesta faixa etária. Procedimentos de recuperação podem ser considerados para melhorar a congruência dos quadris. Estima-se que 50% dos quadris não tratados desenvolvem artrite debilitante na sexta década de vida. Isso pode ser tratado com uma artroplastia de quadril.
Procedimentos de recuperação e contenção
A contenção coloca uma área maior da cartilagem articular da cabeça femoral sob a parte de sustentação de peso do acetábulo. Isso garante o contato máximo entre a cabeça femoral imatura e o acetábulo durante o período de crescimento. A contenção é garantida na presença de preditores de desfecho ruim como sinovite recorrente, subluxação lateral, mais de 50% de envolvimento da cabeça femoral e um pilar lateral em colapso. A posição de contenção ideal é determinada por um artrograma e pelo rastreamento do quadril afetado com anestesia geral. Isso pode ser feito com talas ou de forma cirúrgica.
Contenção não cirúrgica: uma artrografia dinâmica de rastreamento permite avaliar a posição ideal em que o quadril deve ser contido. Essa posição é então mantida com uma imobilização em abdução, com uma tala ou cinta, ou uma combinação dos 3 na qual um gesso e tenotomia adutora é seguida por um período em uma cinta de abdução.[71] É fundamental manter o movimento durante a evolução do processo da doença, portanto, não é recomendado colocar gesso no quadril por um período prolongado. A cinta deve ser equilibrada com exercícios diários de amplitude de movimentos para minimizar a rigidez. Crianças de até 5 anos de idade normalmente conseguem tolerar a contenção não cirúrgica. Os pacientes voltam gradualmente para as atividades normais assim que a reossificação epifisária lateral fica evidente.
Contenção cirúrgica: a contenção cirúrgica coloca a superfície articular femoral sob a parte de sustentação de peso do acetábulo. Isso permite o desenvolvimento normal da articulação do quadril com crescimento. A posição ideal de contenção do quadril é avaliada pelo artrograma do quadril e pelo rastreamento com anestesia geral. A contenção cirúrgica é recomendada para crianças entre 5 e 7 anos com mais de 50% de envolvimento epifisário e em crianças entre 7 e 12 anos com a doença nos estágios I e II de Catterall. Osteotomia femoral proximal é um procedimento versátil para colocar o quadril em uma posição contida. Isso é feito com uma osteotomia varizante em cunha de abertura lateral.[72] Em alguns casos, quando o envolvimento da cabeça femoral excede 50%, mas a cabeça não está deformada, pode ser realizada uma osteotomia inominada.[73] Nos casos graves, pode ser considerada uma combinação desses procedimentos.
Procedimentos de recuperação são considerados em pacientes entre 7 e 12 anos com a doença nos estágios III e IV e em todas as crianças maiores de 12 anos de idade. As opções de recuperação envolvem o acetábulo para recriar ou aprofundar a cavidade, ou visam melhorar a congruência entre as áreas de sustentação de peso alterando a orientação da cabeça do fêmur com uma osteotomia de valgus femoral. Porque o acetábulo é raso e malformado, o quadril recuperado não é revestido pela cartilagem articular e a parte lateral da cabeça do fêmur não é coberta. Nesses pacientes, a finalidade da cirurgia é criar uma base para a parte femoral de sustentação de peso. Artroplastia tipo shelf e a osteotomia de Chiari são os 2 procedimentos acetabulares mais comumente realizados para recuperar a articulação do quadril com ou sem a adição da osteotomia femoral. Osteotomia de Chiari é uma opção de recuperação adequada em crianças mais velhas com potencial de remodelagem muito pequeno. Artroplastia de shelf é empregada na doença grave para evitar uma subluxação e melhorar a cobertura acetabular, embora não existam evidências.[74]
A acetabuloplastia de shelf fornece um desfecho de Stulberg bom ou favorável quando realizada nos estágios iniciais de Perthes (estágios I e II) como uma cirurgia de contenção, mas desfechos menos favoráveis foram observados quando a cirurgia de shelf foi usada para fins reconstrutivos e de recuperação na doença de Perthes tardia (estágios III e IV). Deve-se tomar cuidado ao realizar o procedimento de shelf em crianças com mais de 10 ou 11 anos.[75][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Contenção cirúrgicaDo acervo pessoal de Jwalant S. Mehta, MS (Orth), MCh (Orth), FRCS, FRCS (Orth) [Citation ends].
Artroplastia de quadril
Estima-se que 50% dos quadris não tratados desenvolvem artrite debilitante na sexta década de vida. A mecânica de um quadril sintomático pode ser devidamente restaurada com uma artroplastia de quadril, com desfechos funcionais semelhantes àqueles em pacientes submetidos a artroplastia de quadril em decorrência de osteoartrite primária, embora o índice de revisão no acompanhamento em médio prazo seja discretamente maior.[76] Os fatores decisivos essenciais para uma artroplastia de quadril são a incapacidade e os sintomas, e esse procedimento só é realizado após a maturidade esquelética. As técnicas de artroplastia de quadril estão em constante evolução. Atualmente, são usados componentes cimentados ou não cimentados. As reposições de superfície não são adequadas devido à deformidade da cabeça femoral.
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