Incontinência fecal em crianças

Na incontinência fecal funcional ou orgânica que apresente impactação fecal e constipação, os laxantes orais são a opção de primeira linha para a desimpactação da matéria fecal. Em pacientes com incontinência fecal orgânica, qualquer causa subjacente (por exemplo, anormalidade anatômica ou afecção clínica) também deve ser abordada.

A solução de PEG/eletrólitos e o citrato de magnésio são laxantes orais de primeira linha apropriados no ambiente ambulatorial. Embora o PEG seja geralmente mais tolerável por não ter sabor, o PEG e o citrato de magnésio são igualmente eficazes desde que o paciente tenha uma boa adesão terapêutica. O PEG é geralmente administrado por via oral para pacientes ambulatoriais, mas pode exigir o tratamento hospitalizado administrado por sonda nasogástrica se o paciente for incapaz de tomá-lo por via oral.

A parafina líquida não é tão bem tolerada quanto o PEG ou o citrato de magnésio, mas ainda é considerada uma opção de primeira linha por alguns médicos. Não deve ser usado em crianças <5 anos de idade ou com história de doença neurológica ou refluxo gastroesofágico.

Na incontinência fecal funcional ou orgânica que apresente impactação fecal e obstipação, se o paciente não responder aos laxantes orais, um enema é indicado como tratamento de segunda linha para amolecer as fezes.

O enema de parafina líquida e o enema de fosfato hipertônico têm eficácia similar.

Com o uso de enema, a manipulação retal pode causar irritação retal e sangramento.

Em pacientes com incontinência fecal orgânica, qualquer causa subjacente (por exemplo, anormalidade anatômica ou afecção clínica) também deve ser abordada.

Na incontinência fecal funcional ou orgânica que apresente impactação fecal e constipação, se a desimpactação não tiver sucesso com um único tratamento com laxante ou enema, a combinação de ambos pode ser necessária como uma opção de terceira linha. Em pacientes com incontinência fecal orgânica, qualquer causa subjacente (por exemplo, anormalidade anatômica ou afecção clínica) também deve ser abordada.

A solução de PEG/eletrólitos e o citrato de magnésio são laxantes orais de primeira linha apropriados no ambiente ambulatorial. Embora o PEG seja geralmente mais tolerável por não ter sabor, o PEG e o citrato de magnésio são igualmente eficazes desde que o paciente tenha uma boa adesão terapêutica. O PEG é geralmente administrado por via oral para pacientes ambulatoriais, mas pode exigir o tratamento hospitalizado administrado por sonda nasogástrica se o paciente não apresentar adesão terapêutica.

A parafina líquida não é tão bem tolerada quanto o PEG ou o citrato de magnésio, mas ainda é considerada uma opção de primeira linha por alguns médicos. Não deve ser usado em crianças <5 anos de idade ou com história de doença neurológica ou refluxo gastroesofágico.

O enema de parafina líquida e o enema de fosfato têm eficácia similar. Com o uso de enema, a manipulação retal pode causar irritação retal e sangramento.

Quando o tratamento médico for malsucedido em pacientes com incontinência fecal orgânica, podem ser utilizados tratamentos cirúrgicos em casos raros para manter o intestino desimpactado.

Os desfechos funcionais pós-cirúrgicos para as malformações anorretais variam muito. Os especialistas gastrointestinais decidem sobre as intervenções cirúrgicas (por exemplo, apendicostomia, cecostomia, reconstrução do esfíncter, colostomia, esfíncteres artificiais) caso a caso.[30]Di Lorenzo C, Benninga MA. Pathophysiology of pediatric fecal incontinence. Gastroenterology. 2004 Jan;126(1 Suppl 1):S33-40. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14978636?tool=bestpractice.com [31]Mousa HM, van den Berg MM, Caniano DA, et al. Cecostomy in children with defecation disorders. Dig Dis Sci. 2006 Jan;51(1):154-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16416229?tool=bestpractice.com [32]Wong AL, Kravarusic D, Wong SL. Impact of cecostomy and antegrade colonic enemas on management of fecal incontinence and constipation: ten years of experience in pediatric population. J Pediatr Surg. 2008 Aug;43(8):1445-51. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18675633?tool=bestpractice.com

A incontinência residual após a cirurgia é tratada com laxantes, intervenções alimentares e estabelecimento de bons hábitos intestinais.

Em pacientes com incontinência fecal funcional ou orgânica que se apresentarem sem constipação, as intervenções incluem um programa de retreinamento do intestino, aumento das fibras alimentares, biofeedback e possível uso da loperamida como último recurso se a incontinência interferir nas atividades sociais.

O programa de retreinamento do intestino é voltado para fortalecer os músculos internos ou o esfíncter interno e recuperar a sensação retal. Geralmente pede-se ao paciente que fique sentado no vaso sanitário e empurre por 5 a 10 minutos, 2 ou 3 vezes ao dia.[16]Schonwald A, Rappaport L. Consultation with the specialist: encopresis: assessment and management. Pediatr Rev. 2004 Aug;25(8):278-83. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15286273?tool=bestpractice.com Enquanto estiver sentada no vaso sanitário, os joelhos devem ficar flexionados e os pés colocados em um banquinho. A criança deve empurrar as fezes, mesmo sem a sensação de evacuação, para que os músculos sejam retreinados. O reforço positivo pode ser feito com um sistema de recompensa, quando a criança tem sucesso na higiene e evita a encoprese.

As intervenções alimentares envolvem o aumento da ingestão diária de água livre para pelo menos 4 a 8 copos por dia, o aumento da ingestão diária de fibras (o número sugerido de gramas de fibra por dia é igual à idade do paciente mais 5), e o consumo de 5 frutas ou legumes por dia.[12]Dasgupta R, Langer JC. Evaluation and management of persistent problems after surgery for Hirschsprung disease in a child. J Pedatr Gastroenterol Nutr. 2008 Jan;46(1):13-9. http://www.jpgn.org/pt/re/jpgn/fulltext.00005176-200801000-00005.htm http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18162828?tool=bestpractice.com A utilização de suplementação com fibra solúvel ou insolúvel é decidida em base caso a caso. As fibras solúveis tendem a agregar as fezes, enquanto as insolúveis tendem a torná-las mais soltas. Portanto, as fibras solúveis (por exemplo, psyllium, pectina) são preferíveis, embora sua eficácia relatada seja inconsistente, e uma metanálise constatou que não há evidências para dar suporte à prescrição de suplementação de fibras na dieta de crianças obstipadas.[27]Bischoff A, Levitt MA, Pena A. Bowel management for the treatment of pediatric fecal incontinence. Pediatr Surg Int. 2009 Dec;25(12):1027-42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19830436?tool=bestpractice.com [28]Piccoli de Mello P, Eifer DA, Daniel de Mello E. Use of fibers in childhood constipation treatment: systematic review with meta-analysis. J Pediatr (Rio J). 2018 Sep - Oct;94(5):460-70. https://www.doi.org/10.1016/j.jped.2017.10.014 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29474804?tool=bestpractice.com

Em pacientes com incontinência fecal orgânica, qualquer causa subjacente (por exemplo, anormalidade anatômica ou afecção clínica) também deve ser abordada.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Na incontinência fecal funcional ou orgânica, o paciente pode se beneficiar de uma consulta de medicina comportamental, com um profissional de saúde mental ou psicólogo, se os fatores psicossociais forem a etiologia subjacente.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Na incontinência fecal funcional ou orgânica, a utilidade do biofeedback anorretal ainda não foi confirmada.[29]Brazzelli M, Griffiths PV, Cody JD, et al. Behavioural and cognitive interventions with or without other treatments for the management of faecal incontinence in children. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7;(12):CD002240. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002240.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22161370?tool=bestpractice.com

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Na incontinência fecal funcional ou orgânica, o uso da loperamida é um último recurso se a incontinência interferir nas atividades sociais. Ela é um agonista do receptor opioide que pode aumentar a pressão do esfíncter anal.

Existem estudos limitados sobre a eficácia de supositórios de loperamida em adolescentes com encoprese funcional não retentora.[33]Voskuijl WP, van Ginkel R, Taminiau JA, et al. Loperamide suppositories in an adolescent with childhood-onset functional non-retentive fecal soiling. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2003 Aug;37(2):198-200. http://www.jpgn.org/pt/re/jpgn/fulltext.00005176-200308000-00022.htm http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12883310?tool=bestpractice.com

Na incontinência fecal funcional ou orgânica, uma vez que a impactação fecal remitiu, a manutenção contínua do intestino deve ser instituída para evitar o novo acúmulo de matéria fecal retida. Em pacientes com incontinência fecal orgânica, qualquer causa subjacente (por exemplo, anormalidade anatômica ou afecção clínica) também deve ser abordada.

O tratamento consiste em uso de laxantes, intervenções alimentares e estabelecimento de bons hábitos intestinais. Uma revisão sistemática concluiu que as intervenções comportamentais associadas ao tratamento com laxantes proporcionam uma melhora mais acentuada da incontinência funcional que o tratamento com laxantes isolado.[29]Brazzelli M, Griffiths PV, Cody JD, et al. Behavioural and cognitive interventions with or without other treatments for the management of faecal incontinence in children. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7;(12):CD002240. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002240.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22161370?tool=bestpractice.com

Os laxantes devem ser usados diariamente e não devem ser formadores de hábito (por exemplo, laxativos). As opções incluem solução de polietilenoglicol/eletrólitos ou parafina líquida. A dosagem pode variar, mas deve ser ajustada para que o paciente produza 1 a 3 fezes moles e bem formadas por dia, sem encoprese. A parafina líquida não deve ser usada em pacientes com <5 anos de idade ou com comprometimento neurológico.

As intervenções alimentares envolvem o aumento da ingestão diária de água livre para pelo menos 4 a 8 copos por dia, o aumento da ingestão diária de fibras (o número sugerido de gramas de fibra por dia é igual à idade do paciente mais 5) e o consumo de 5 frutas ou legumes por dia.[12]Dasgupta R, Langer JC. Evaluation and management of persistent problems after surgery for Hirschsprung disease in a child. J Pedatr Gastroenterol Nutr. 2008 Jan;46(1):13-9. http://www.jpgn.org/pt/re/jpgn/fulltext.00005176-200801000-00005.htm http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18162828?tool=bestpractice.com A utilização de suplementação com fibra solúvel ou insolúvel é decidida em base caso a caso. As fibras solúveis tendem a agregar as fezes, enquanto as insolúveis tendem a torná-las mais soltas. Portanto, as fibras solúveis (por exemplo, psyllium, pectina) são preferíveis, embora sua eficácia seja inconsistente, e uma metanálise constatou que não há evidências para dar suporte à prescrição de suplementação de fibras na dieta de crianças obstipadas.[27]Bischoff A, Levitt MA, Pena A. Bowel management for the treatment of pediatric fecal incontinence. Pediatr Surg Int. 2009 Dec;25(12):1027-42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19830436?tool=bestpractice.com [28]Piccoli de Mello P, Eifer DA, Daniel de Mello E. Use of fibers in childhood constipation treatment: systematic review with meta-analysis. J Pediatr (Rio J). 2018 Sep - Oct;94(5):460-70. https://www.doi.org/10.1016/j.jped.2017.10.014 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29474804?tool=bestpractice.com

Os bons hábitos esfincterianos (exercícios de reeducação do intestino) envolvem deixar a criança sentada no vaso sanitário por 5 a 10 minutos pela manhã, após a escola e após as refeições. Enquanto estiver sentada no vaso sanitário, os joelhos devem ficar flexionados e os pés colocados em um banquinho. A criança deve empurrar as fezes, mesmo sem a sensação de evacuação, para que os músculos sejam retreinados.

O reforço positivo pode ser feito com um sistema de recompensa, quando a criança tem sucesso na higiene e evita a encoprese.