Abordagem
A obtenção da história abrangente e do exame físico é a base do diagnóstico de incontinência fecal. Exames laboratoriais e radiológicos podem ser usados em base caso a caso para determinar a etiologia subjacente.[15]
História
A história deve incluir o seguinte:
Detalhes da frequência de encoprese ou diarreia
Situação de ocorrência - por exemplo, em casa ou na escola, em relação às atividades lúdicas
Gravidade da incontinência, pois pode ser mais grave na presença de causas orgânicas
Sinais e sintomas de constipação e retenção das fezes, isto é, evacuações dolorosas, dor abdominal/cólica e postura descrita como contração das nádegas.[15]
É necessário observar o padrão de defecação desde o nascimento até o presente e a história alimentar e dos medicamentos, além da história de anormalidades neurológicas, anorretais ou espinhais e intervenções cirúrgicas.
O médico também deve perguntar sobre a disfunção vesical associada, enurese, problemas comportamentais e eventos recentes da vida da família.
Exame físico
Um exame físico abrangente é crucial para descobrir qualquer anormalidade, particularmente dos sistemas neurológico, musculoesquelético e gastrointestinal.[15][16][17]
Inspeção perianal
A inspeção do ânus e da área perianal para a evidência de fístulas, ânus deslocado/anterior e encoprese é importante, além da palpação durante o exame retal para examinar o tônus retal e a impactação fecal.
Exame anorretal
A maioria das deformidades anorretais e espinhais graves é descoberta no período neonatal ou na ultrassonografia fetal. Muitas síndromes genéticas podem ser associadas a malformações anorretais, portanto quaisquer anormalidades associadas potenciais devem ser procuradas.
O exame anorretal pode revelar lacerações, fissuras, ânus deslocado anteriormente e cavidade retal distendida, preenchida com uma grande quantidade de fezes firmes. A presença de uma grande quantidade de fezes em um reto dilatado é útil para distinguir a incontinência fecal retentora da não retentora.
Exame abdominal
O exame abdominal pode revelar a presença de uma massa fecal e gases nos quadrantes inferiores.
Exame neurológico
Um exame neurológico abrangente deve ser realizado em todas as crianças com incontinência fecal. O exame dos reflexos, força e sensação é necessário, assim como a inspeção da coluna vertebral para a evidência de disrafismo, como a presença de um tufo de cabelo ou covinha sacral.
Achados clínicos
Incontinência fecal funcional associada à constipação crônica e impactação fecal grave
O paciente tem história de encoprese em diversos graus, além da história de constipação. A encoprese geralmente ocorre depois que a criança volta para casa da escola.
Quando o paciente tem uma evacuação no banheiro, pode ser descrita como grande e dolorosa. Os comportamentos de retenção das fezes podem ser observados em casa, como a contração das nádegas para evitar a defecação.
O paciente pode também queixar-se de dor abdominal, diminuição do apetite, enurese e retração social. A criança também não é capaz de sentir o desejo de defecar, em virtude do reto cronicamente distendido.
Incontinência fecal funcional não retentora
O único achado clínico é a encoprese sem evidências de constipação.
O paciente afetado tem frequência de defecação e consistência das fezes normais e é menos provável que se queixe de dor abdominal ou apetite reduzido.[10]
Incontinência fecal orgânica
O paciente tem um achado anormal no exame físico ou história de uma afecção física associada ao desenvolvimento da incontinência fecal, ou pode ter uma história de reparação de uma anormalidade anatômica.
Os pacientes mais comumente apresentam sinais e sintomas sugestivos de incontinência fecal associada à retenção fecal, mas podem também apresentar incontinência fecal não retentora. Em geral, essa categoria de pacientes apresenta uma incontinência mais grave.
Avaliação radiológica
Radiografia abdominal
A radiografia abdominal é indicada para diagnosticar a retenção fecal nas situações em que o paciente ou os pais não permitem a realização de um exame retal para palpar as fezes no reto e também para mostrar aos pais que a impactação fecal é a causa real da diarreia paradoxal da criança.[18][19] Embora esse exame não seja o estudo mais específico e possa não ser recomendado por alguns especialistas, é tipicamente fácil de obter na clínica pediátrica geral.[20] Ele pode ser obtido como evidência da linha basal da retenção fecal e pode ser usado para as avaliações subsequentes a fim de observar o progresso ou a recorrência da retenção fecal.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia abdominal mostrando retenção fecal grave em uma criança com encopreseDos acervos pessoais da Dra. Linda S. Nield e do Dr. Uwe Blecker; usado com permissão [Citation ends].
Enema de bário não preparado
Esse exame pode ser feito como parte de uma investigação para a constipação crônica para obter evidências de anormalidades gastrointestinais (isto é, doença de Hirschsprung). Não é o exame definitivo, porém está mais prontamente disponível para o médico de atenção primária e é um bom rastreamento para a constipação grave e sem resposta clínica. Nenhum laxante ou enema deve ser administrado 72 horas antes da realização desse estudo. Na doença de Hirschsprung, uma zona de transição pode ser observada, representando a mudança do reto estreitado (segmento agangliônico) para o cólon proximal dilatado para a região agangliônica.[21]
Radiografia da coluna total ou ressonância nuclear magnética.
Esses exames podem ser obtidos para diagnosticar as anormalidades espinhais associadas à incontinência fecal. Um exame neurológico ou espinhal anormal deve indicar a solicitação desses estudos.
Radiografia de trânsito do marcador radiopaco
Esse exame pode ser obtido em uma clínica especializada em cuidados terciários/motilidade, mas tipicamente está indisponível para o médico de atenção primária. A radiografia de trânsito do marcador radiopaco é usada para examinar um tempo de trânsito lento do marcador, passando e sendo excretado do trato gastrointestinal.[22]
Avaliação laboratorial
Estudos da tireoide
Os estudos da tireoide podem ser feitos para assegurar que a retenção fecal não está associada ao hipotireoidismo. O hormônio estimulante da tireoide (TSH) e a tiroxina (T4) livre devem ser obtidos caso a caso e são fortemente considerados se qualquer sinal ou sintoma de hipotireoidismo estiver presente.
Teste de cloreto no suor
Esse teste é feito para assegurar que a impactação fecal não está associada à fibrose cística. Ele deve ser obtido em base caso a caso e fortemente considerado se qualquer sinal ou sintoma ou história familiar de fibrose cística estiver presente. O teste de cloreto no suor é obrigatório em uma criança que apresente constipação associada a prolapso retal.
Estudos celíacos
Os estudos celíacos (isto é, imunoglobulina A [IgA] transglutaminase tecidual) podem ser solicitados se houver suspeita de doença celíaca, uma vez que essa doença pode apresentar-se com diarreia crônica e constipação. A constipação crônica foi relatada como uma apresentação atípica da doença celíaca.[23]
Investigações colorretais adicionais
Outros exames que podem ser obtidos caso a caso, se indicado pelos achados da história e do exame físico, incluem manometria anorretal, endoscopia e tempo de trânsito colônico.[17][24][25][26]
Esses exames não são solicitados ou realizados pelo pediatra geral ou o médico de atenção primária, mas podem ser solicitados e interpretados por um gastroenterologista pediátrico. Se a doença de Hirschsprung foi descartada, o especialista pode considerar esses exames para analisar a sensação retal anormal ou o tempo de trânsito lento.
A biópsia retal pode ser obtida quando houver constipação crônica apesar da adesão terapêutica; tipicamente, quando a encoprese é menor ou ausente; e quando existe a necessidade do uso recorrente de enemas para ter uma evacuação. Também realizada para firmar um diagnóstico definitivo da doença de Hirschsprung.[21]
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