Etiologia

Atualmente, sua etiologia é desconhecida. No entanto, vários fatores etiológicos foram sugeridos, muitos dos quais justificam um estudo mais aprofundado:[22][23]​

  • Infecção viral: numerosos estudos explorando uma etiologia viral concentraram-se no reovírus, rotavírus e outros vírus hepatotrópicos. Nenhum deles foi totalmente fundamentado.[24]​

  • Lesão de colangiócitos induzida por toxina: estudos identificaram uma toxina vegetal (biliatresona de plantas de espécies de Disphania) que causa atresia das vias biliares em cordeiros neonatos.[25] Observou-se que esta toxina danifica os colangiócitos em modelos de cultura de células de peixes-zebra, camundongos e humanos, e para ativar as vias antioxidantes da glutationa.[26][27] Estudos adicionais são necessários para determinar a possível contribuição da exposição à toxina na atresia das vias biliares em humanos.

  • Defeitos na morfogênese: potencialmente causados por um irritante em um momento crítico no desenvolvimento embriológico. A evidência mais forte disso vem de crianças com atresia das vias biliares associada a outras anormalidades congênitas.[4][5][6][7][8][9]

  • Predisposição genética: é improvável que a afecção seja hereditária de acordo com a genética mendeliana, mas os fatores genéticos provavelmente contribuem. A associação elevada ao antígeno de histocompatibilidade HLA-B12 (haplótipos A9-B5 e A28-B35) e o início precoce sugerem uma suscetibilidade genética a uma lesão adquirida.[28][29] Relatos de casos de atresia das vias biliares dentro de famílias são raros.[21][30][31][32] Estudos de associação genômica ampla têm implicado os genes ADD3, EFEMP1 e ARF6 como possíveis fatores de suscetibilidade para atresia das vias biliares.[33][34] O sequenciamento do exoma de pacientes com malformação esplênica da atresia das vias biliares revelou mutações no gene PKD1L1 associado aos cílios.[35][36][37]

  • Defeitos na circulação pré-natal: os dutos biliares recebem seu suprimento de sangue exclusivamente da circulação arterial hepática. As interrupções desse fluxo causam danos do ducto biliar no transplante de fígado, bem como num modelo fetal em ovinos.[38][39][40]

  • Desregulação imunológica ou autoimune: modelos animais da doença dão suporte ao papel da autoimunidade. As células T autorreativas específicas do epitélio do ducto biliar são suficientes para produzir inflamação do ducto biliar em camundongos, causando um fenótipo semelhante. A transferência adotiva de células T do fígado, a partir de um modelo de camundongos da doença, pode induzir a doença específica do ducto biliar em camundongos imunodeficientes.[41][42][43] Esses conceitos estão sendo explorados no tecido humano.

Fisiopatologia

O processo inflamatório destrutivo subjacente à afecção pode envolver um segmento curto de um ducto, um ducto inteiro ou todo o sistema. O ducto colédoco ou hepático é obliterado ou descontínuo em uma parte entre a veia porta hepática e o duodeno. Essa inflamação é a marca da doença e, mesmo depois da hepatoportoenterostomia, o processo inflamatório pode continuar a ascender ao longo da árvore biliar intra-hepática, causando fibrose, cirrose, hipertensão portal e deficits nutricionais subsequentes.[44]

Classificação

Sistema de classificação de Ohi baseado na anatomia biliar

O sistema de classificação de Ohi, usado pelo Registro Japonês da Atresia das Vias Biliares, foi adotado para descrever as variantes anatômicas.[1]

Três tipos de anatomia biliar são descritos:

  • Tipo I: atresia do ducto colédoco (10% dos pacientes)

  • Tipo II: atresia dos ductos hepáticos (2% dos pacientes)

  • Tipo III: atresia da porta hepática (88% dos pacientes).

As 2 primeiras são frequentemente denominadas corrigíveis, enquanto a terceira é o tipo de atresia chamado de não corrigível e ocorre na maioria dos pacientes.

Classificação com base na apresentação

A atresia das vias biliares pode ser classificada de 2 formas, com base na apresentação.

  • A atresia das vias biliares isolada é responsável pela maioria dos casos (80%-90%). As primeiras fezes do lactente são normalmente pigmentadas e as crianças estão dentro da média do peso ao nascer.

  • A atresia das vias biliares associada a outras anomalias congênitas ocorre em 10% a 20% dos casos.[2] As anomalias congênitas associadas podem estar relacionadas à lateralidade (síndrome da malformação esplênica da atresia das vias biliares) ou a outras anomalias (geniturinária, intestinal, etc.).

Um pequeno estudo prospectivo sugere que bebês com atresia das vias biliares isolada ou atresia das vias biliares associada a outras anomalias congênitas têm evidências laboratoriais de evolução de coléstase nos primeiros dias de vida.[3]

Classificação com base nas malformações associadas

Metade das crianças afetadas com malformações associadas tem um padrão estereotípico de características que sugerem um distúrbio de lateralidade (caracterizadas pelo posicionamento incorreto de 1 ou mais órgãos de acordo com o eixo direita/esquerda).[4][5][6][7][8][9]​ Isso é chamado de malformação esplênica da atresia das vias biliares, síndrome de poliesplenia ou heterotaxia com atresia das vias biliares. A constelação de achados relatados inclui:

  • Interrupção do segmento suprarrenal da veia cava inferior, com continuação áziga

  • Veia porta pré-duodenal

  • Fígado simétrico

  • Má rotação intestinal

  • Anomalias de situs (inversus, ambíguo)

  • Anomalias brônquicas

  • Poliesplenia

  • Malformações cardíacas.

A outra metade das crianças tem uma série de malformações associadas que não se encaixam nesse grupo.

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