Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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1ª linha – educação e tranquilização do paciente

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1ª linha – 

educação e tranquilização do paciente

A etapa inicial do manejo da vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) é a educação e a tranquilização do paciente.[34][41][42]​ Isso é feito com a explicação de que a VPPB não está associada a risco à vida e que seu prognóstico é favorável, com remissão espontânea, em um terço dos pacientes, em um espaço de 3 semanas e na maioria dos pacientes em 6 meses após o início.[1][42][50]

Os pacientes devem estar cientes de que a VPPB é uma condição altamente tratável, com a maioria dos episódios sendo resolvidos após a realização de uma única manobra de reposicionamento de partículas (MRP).[2][43][44] Entretanto, recidivas e remissões podem ocorrer de forma imprevisível em pacientes tratados ou não.[47] Os pacientes com VPPB secundária (por exemplo, secundária à neuronite vestibular) devem ser incentivados a retornar à atividade física normal para facilitar a compensação pelo sistema nervoso central (SNC).[42]

associado a – manobra de reposicionamento de partículas de 3 posições (MRP)

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manobras de reposicionamento não contraindicadas
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manobra de reposicionamento de partículas de 3 posições (MRP)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As contraindicações às manobras de reposicionamento incluem doença cervical grave, doença cardiovascular instável, suspeita de doença vertebrobasilar e estenose de carótida de alto grau.[47] Para esses pacientes sem contraindicações, a literatura descreve muitas pequenas variações da técnica de MRP, mas a variante de MRP de 3 posições da manobra de Epley é recomendada.[53][89] A MRP tem uma eficácia em curto prazo bem documentada, com a maioria dos pacientes tratados com êxito após uma única tentativa de MRP.[2][43][44] Instruções de pós-manobra, incluindo restrições posturais pós-MRP, não são necessárias.[58][59][60][61]

O procedimento realiza-se de acordo com as seguintes etapas:[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Manobra de reposicionamento de partículas (orelha direita)Parnes LS, Agrawal SK, Atlas J. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). CMAJ. 2003:169:681-693; utilizado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@30be928c

Coloque o paciente na posição sentada na extremidade da mesa de exame.

Gire a cabeça em 45° na direção da orelha afetada e, em seguida, coloque gentilmente o paciente na posição supina com a cabeça pendurada a 30° abaixo do horizontal na extremidade da mesa de exame (posição de Dix-Hallpike).

Observe se haverá a fase primária de nistagmo.

Mantenha essa posição por 1 a 2 minutos.

A cabeça é rotacionada 90° em direção à orelha oposta enquanto é mantida na posição pendente.

Em seguida, continue a rolar todo o paciente mais 90° em direção do lado não afetado, até que a cabeça esteja a 180° da posição de Dix-Hallpike original. Essa alteração na posição deve levar <3 a 5 segundos.

Observe se haverá a fase secundária de nistagmo. Uma resposta favorável ocorre quando o nistagmo de fase secundária está na mesma direção que o nistagmo de fase primária, pois as partículas otolíticas ainda estarão se movendo em direção ao utrículo; uma resposta desfavorável ocorre quando o nistagmo está na direção oposta, quando as partículas se afastam do utrículo e regressam em direção à posição original. A ausência de nistagmo não é incomum e pode indicar resultados mistos, como resolução da VPPB parcial (incompleta).

Mantenha a posição final por 30 a 60 segundos e, em seguida, coloque o paciente sentado. Após o sentar, não deve haver vertigem ou nistagmo em uma manobra bem-sucedida porque as partículas terão sido removidas do canal semicircular posterior e retornadas ao utrículo.

Para VPPB dos canais anterior e horizontal, existem manobras especiais, mas esses pacientes devem ser encaminhados a um centro especializado.

Considerar – medicamento supressor vestibular (somente útil em um pequeno subgrupo de pacientes)

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manobras de reposicionamento não contraindicadas
Considerar – 

medicamento supressor vestibular (somente útil em um pequeno subgrupo de pacientes)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os medicamentos não são uma opção de tratamento efetiva para a VPPB. O uso de medicamentos supressores vestibulares como os benzodiazepínicos (lorazepam, diazepam) e anti-histamínicos (meclozina, ciclizina, dimenidrinato, prometazina) não é recomendado na grande maioria dos casos de VPPB.[34][47][48][49]

Medicamentos supressores vestibulares não são curativos e frequentemente são ineficazes para o manejo dos sintomas, por causa do início súbito e rápido da VPPB.[42][47]

Os supressores também produzem efeitos adversos indesejados, como sonolência. A supressão do SNC provocada por esses medicamentos pode resultar em prolongamento da doença ao inibir a compensação central para a perda vestibular coexistente: por exemplo, em casos de VPPB secundária à neuronite vestibular.[42][47]

No entanto, há uma pequena subpopulação de pacientes com disfunção autonômica prolongada e desequilíbrio que podem se beneficiar do medicamento supressor vestibular (por exemplo, lorazepam ou diazepam), mas os efeitos adversos depressores do SNC desses medicamentos devem ser considerados cautelosamente antes de iniciar o tratamento.[42][47]

Raramente, um pequeno subconjunto de pacientes fica extremamente nauseado e emético durante uma manobra de reposicionamento, necessitando-se interrompê-la. Tais indivíduos podem se beneficiar de um antiemético profilático (por exemplo, meclizina, ciclizina, dimenidrinato, prometazina) antes das manobras subsequentes.[47]

Opções primárias

lorazepam: 0.5 a 2 mg por via intravenosa/intramuscular a cada 4-8 horas quando necessário; ou 0.5 a 2 mg por via intravenosa/intramuscular em dose única antes da manobra de reposicionamento

ou

diazepam: 2-10 mg por via oral/intravenosa a cada 4-8 horas quando necessário; ou 2-10 mg por via oral/intravenosa em dose única antes da manobra de reposicionamento

ou

meclozina: 12.5 a 25 mg por via oral a cada 4-8 horas quando necessário, máximo de 100 mg/dia; ou 12.5 a 25 mg por via oral em dose única aproximadamente 60 minutos antes da manobra de reposicionamento

ou

dimenidrinato: 25-50 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 400 mg/dia; ou 25-50 mg por via oral em dose única aproximadamente 30 minutos antes da manobra de reposicionamento

ou

prometazina: 12.5 a 25 mg por via oral/intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 100 mg/dia; ou 12.5 a 25 mg por via oral/intravenosa em dose única aproximadamente 30-60 minutos antes da manobra de reposicionamento

Considerar – exercícios de reabilitação vestibular

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manobras de reposicionamento não contraindicadas
Considerar – 

exercícios de reabilitação vestibular

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Alguns pacientes podem se beneficiar de exercícios de reabilitação vestibular para promover a recuperação funcional e prevenir recorrências, principalmente se apresentarem maior risco de quedas ou apresentarem tontura residual generalizada após o tratamento da VPPB.[34][68]​ A reabilitação vestibular consiste em exercícios em casa ou em um programa personalizado ministrado por um terapeuta. Os exercícios em casa adequados incluem as manobras de Epley modificada, Semont modificada e meia cambalhota.[69][70][71][72]

associado a – manobras de reposicionamento de Semont

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manobras de reposicionamento não contraindicadas e MRP de 3 posições sem sucesso
associado a – 

manobras de reposicionamento de Semont

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Embora a MRP e a manobra de Semont compartilhem um mecanismo e eficácia semelhantes, a MRP é usada preferencialmente pela maioria dos médicos na América do Norte porque é mais confortável para o paciente e mais simples de realizar, especialmente em pacientes com sobrepeso e idosos.[41][54][55][56][57][1] Se a MRP falhar após sessões repetidas, então a manobra de Semont (liberatória) é a próxima opção de tratamento. O procedimento realiza-se de acordo com as seguintes etapas:[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Manobra liberatória de Semont (orelha direita)Parnes LS, Agrawal SK, Atlas J. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). CMAJ. 2003:169:681-693; utilizado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@24672933

Sente o paciente na mesa de exame, no meio da extremidade mais longa, com as pernas penduradas sobre a borda da mesa.

Gire a cabeça 45° na direção do lado não afetado. Enquanto mantém a rotação da cabeça, coloque rapidamente a parte superior do corpo do paciente na posição deitada de lado sobre o lado afetado, com a cabeça repousando na mesa de exame e agora voltada para cima. Isso pode induzir ao nistagmo e vertigem, por causa do movimento das partículas em direção ao ápice do canal semicircular. Mantenha essa posição até que a vertigem e o nistagmo parem (1 a 2 minutos).

Mova o paciente rapidamente da posição sentada na etapa 1 para a posição deitada do lado oposto, enquanto se mantém a mesma rotação da cabeça, de modo que a cabeça esteja repousando na mesa de exame e voltada para baixo. Uma resposta de nistagmo na mesma direção indicaria que as partículas estão saindo do canal semicircular. A transição da etapa 2 a 3 baseia-se na inércia e, portanto, deve ser realizada muito rapidamente. Mantenha essa posição até que a vertigem e o nistagmo cessem (1 a 2 minutos). Retorne lentamente o paciente à posição sentada da etapa 1.

Considerar – medicamento supressor vestibular (somente útil em um pequeno subgrupo de pacientes)

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manobras de reposicionamento não contraindicadas e MRP de 3 posições sem sucesso
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medicamento supressor vestibular (somente útil em um pequeno subgrupo de pacientes)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os medicamentos não são uma opção de tratamento efetiva para a VPPB. O uso de medicamentos supressores vestibulares como os benzodiazepínicos (lorazepam, diazepam) e anti-histamínicos (meclozina, ciclizina, dimenidrinato, prometazina) não é recomendado na grande maioria dos casos de VPPB.[34][47][48][49]

Medicamentos supressores vestibulares não são curativos e frequentemente são ineficazes para o manejo dos sintomas, por causa do início súbito e rápido da VPPB.[42][47]

Os supressores também produzem efeitos adversos indesejados, como sonolência. A supressão do SNC provocada por esses medicamentos pode resultar em prolongamento da doença ao inibir a compensação central para a perda vestibular coexistente: por exemplo, em casos de VPPB secundária à neuronite vestibular.[42][47]

No entanto, há uma pequena subpopulação de pacientes com disfunção autonômica prolongada e desequilíbrio que podem se beneficiar do medicamento supressor vestibular, mas os efeitos adversos depressores do SNC desses medicamentos devem ser considerados cautelosamente antes de iniciar o tratamento.[42][47]

Raramente, um pequeno subconjunto de pacientes fica extremamente nauseado e emético durante uma manobra de reposicionamento, necessitando-se interrompê-la. Tais indivíduos podem se beneficiar de um supressor vestibular antiemético profilático (por exemplo, meclizina, ciclizina, prometazina) antes das manobras subsequentes.[47]

Opções primárias

lorazepam: 0.5 a 2 mg por via intravenosa/intramuscular a cada 4-8 horas quando necessário; ou 0.5 a 2 mg por via intravenosa/intramuscular em dose única antes da manobra de reposicionamento

ou

diazepam: 2-10 mg por via oral/intravenosa a cada 4-8 horas quando necessário; ou 2-10 mg por via oral/intravenosa em dose única antes da manobra de reposicionamento

ou

meclozina: 12.5 a 25 mg por via oral a cada 4-8 horas quando necessário, máximo de 100 mg/dia; ou 12.5 a 25 mg por via oral em dose única aproximadamente 60 minutos antes da manobra de reposicionamento

ou

dimenidrinato: 25-50 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 400 mg/dia; ou 25-50 mg por via oral em dose única aproximadamente 30 minutos antes da manobra de reposicionamento

ou

prometazina: 12.5 a 25 mg por via oral/intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 100 mg/dia; ou 12.5 a 25 mg por via oral/intravenosa em dose única aproximadamente 30-60 minutos antes da manobra de reposicionamento

Considerar – exercícios de reabilitação vestibular

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manobras de reposicionamento não contraindicadas e MRP de 3 posições sem sucesso
Considerar – 

exercícios de reabilitação vestibular

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Alguns pacientes podem se beneficiar de exercícios de reabilitação vestibular para promover a recuperação funcional e prevenir recorrências, principalmente se apresentarem maior risco de quedas ou apresentarem tontura residual generalizada após o tratamento da VPPB.[34][68]​ A reabilitação vestibular consiste em exercícios em casa ou em um programa personalizado ministrado por um terapeuta. Os exercícios em casa adequados incluem as manobras de Epley modificada, Semont modificada e meia cambalhota.[69][70][71][72]

associado a – tratamentos modificados e especializados

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manobras de reposicionamento e exercícios de reabilitação vestibular inefetivos, contraindicados ou não tolerados
associado a – 

tratamentos modificados e especializados

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se as manobras de reposicionamento falharem após consultas repetidas, então é indicado o encaminhamento imediato a uma clínica especializada em tontura terciária.[1]

Os pacientes com contraindicações ou incapazes de tolerar os exercícios ou as manobras de reposicionamento podem se beneficiar da terapia de habituação vestibular, sob a supervisão de um fisioterapeuta.[42]

Para pacientes com problemas ao nível da coluna cervical ou outros que limitem a extensão do pescoço, uma inclinação do leito de 30°, durante a MRP, pode compensar essa limitação. Deve-se observar que uma inclinação de 30° é suficiente para fazer com que o paciente deslize para baixo da cama. Consequentemente, embora as MRPs possam ser facilmente realizadas por um médico sem auxílio, uma MRP com inclinação de 30° do leito necessitará de pelo menos um assistente.

Está disponível uma cadeira que pode girar e posicionar o paciente em qualquer plano do espaço sem a necessidade de movimentos do pescoço.[73]

CONTÍNUA

manobras de reposicionamento múltiplas e exercícios de reabilitação vestibular inefetivos

1ª linha – cirurgia

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CONTÍNUA
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manobras de reposicionamento múltiplas e exercícios de reabilitação vestibular inefetivos
1ª linha – 

cirurgia

A grande maioria dos casos de VPPB responderá às manobras de reposicionamento ou apresentará resolução espontânea. O tratamento cirúrgico da VPPB é reservado a casos refratários e incapacitantes, nos quais as tentativas repetidas com manobras de reposicionamento e exercícios de reabilitação vestibular falharam.[76][77] O tratamento cirúrgico pode ser considerado para pacientes que respondem às MRPs, mas com recorrências persistentes, logo após, de modo tal que eles preferem uma solução definitiva em vez de MRPs repetidas. Menos de 1% dos pacientes com VPPB precisarão de cirurgia, mas como a VPPB é muito comum, o número de candidatos à cirurgia não é insignificante.[78]

Antes da cirurgia, todos os outros diagnósticos possíveis devem ser excluídos e a avaliação da fossa posterior com exames de imagem é um pré-requisito. Existem dois procedimentos cirúrgicos para VPPB: neurectomia singular e oclusão do canal posterior. A cirurgia de oclusão do canal posterior é o procedimento recomendado e mostrou ser uma técnica altamente eficaz, segura e reproduzível em vários estudos.[76][78][80][81][82][83][84][85] A técnica baseia-se na premissa de que a obstrução do lúmen do canal semicircular posterior evita o fluxo endolinfático e, portanto, mantém a cúpula imóvel.[77][79]

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