Abordagem

O passo inicial no tratamento da vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) é a educação e a tranquilização do paciente.[34][41][42]​ Se houver suspeita das variantes de VPPB dos canais lateral (horizontal) ou superior (anterior), então é indicado o encaminhamento a uma clínica terciária de tonturas. Todos os pacientes com VPPB do canal posterior devem se submeter a uma manobra de reposicionamento de partículas (MRP), a menos que haja uma contraindicação específica.[2][43][44]​ As manobras de reposicionamento são de realização simples e podem ser facilmente aplicadas por familiares e médicos emergencistas.[45][46]​ Os medicamentos supressores vestibulares não são uma opção de tratamento efetiva na maioria dos pacientes.[34][47][48][49]​ Há uma pequena subpopulação de pacientes com disfunção autonômica e desequilíbrio prolongados que podem se beneficiar de um medicamento supressor vestibular, mas os efeitos adversos desses medicamentos devem ser cuidadosamente considerados antes de se iniciar o tratamento.[42][47]

Educação e tranquilização

Explicar que a vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) não está associada a risco de vida e que seu prognóstico é favorável tranquiliza os pacientes de que a VPPB não é uma doença grave. Em 3 semanas após o início, a VPPB entra espontaneamente em remissão em um terço dos pacientes e, em 6 meses, entra em remissão na maioria dos pacientes.[50][1][42]

Ela é altamente tratável, com mais de 70% dos episódios tratados com sucesso após a administração de uma única MRP.[2][43][44] Entretanto, recidivas e remissões podem ocorrer de forma imprevisível em pacientes tratados ou não.[2][47] Os pacientes com VPPB secundária (por exemplo, secundária à neurite vestibular) devem ser incentivados a retornar à atividade física normal para facilitar a compensação pelo sistema nervoso central (SNC).[42]

Manobras de reposicionamento

O tratamento de primeira linha da VPPB de canal posterior é a MRP, projetada para remover os detritos do canal semicircular afetado. Manobras de reposicionamento têm eficácia comprovada no tratamento das formas objetivas, subjetivas, secundárias e bilaterais de VPPB de canal posterior.[2][43][44] As contraindicações incluem doença cervical grave, doença cardiovascular instável, suspeita de doença vertebrobasilar e estenose de carótida de alto grau.[47]

A meta de tratamento da VPPB é evitar muitos meses de desconforto e o risco de acidentes. Consequentemente, a observação não é recomendada em pacientes que estão aptos a se submeterem a uma manobra de reposicionamento, pois as manobras são simples, eficazes e com uma razão de risco/benefício alta.[1][2]

Há diversas variantes de MRP, incluindo a manobra de Semont (liberatória), a manobra Epley e a MRP de 3 posições.[51][52][53]

A MRP de 3 posições envolve as etapas a seguir:

  • Coloque o paciente na posição sentada na extremidade da mesa de exame.

  • Gire a cabeça em 45° na direção da orelha afetada e, em seguida, coloque gentilmente o paciente na posição supina com a cabeça pendurada a 30° abaixo do horizontal na extremidade da mesa de exame (posição de Dix-Hallpike).

  • Observe se haverá a fase primária de nistagmo.

  • Mantenha essa posição por 1 a 2 minutos.

  • A cabeça é rotacionada 90° em direção à orelha oposta enquanto é mantida na posição pendente.

  • Em seguida, continue a rolar todo o paciente (cabeça e corpo) mais 90° em direção à lateral não afetada, até que a cabeça esteja a 180° da posição de Dix-Hallpike original. Essa alteração na posição deve levar <3 a 5 segundos.

  • Os olhos do paciente devem ser imediatamente observados para identificação de nistagmo de fase secundária. Uma resposta favorável ocorre quando o nistagmo de fase secundária está na mesma direção que o nistagmo de fase primária, pois as partículas otolíticas ainda estarão se movendo em direção ao utrículo; uma resposta desfavorável ocorre quando o nistagmo está na direção oposta, quando as partículas se afastam do utrículo e regressam em direção à posição original. A ausência de nistagmo não é incomum e pode indicar resultados mistos, como resolução da VPPB parcial (incompleta).

  • Mantenha a posição final por 30 a 60 segundos e, em seguida, coloque o paciente sentado. Após o sentar, não deve haver vertigem ou nistagmo em uma manobra bem-sucedida porque as partículas terão sido removidas do canal semicircular posterior e retornadas ao utrículo.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Manobra de reposicionamento de partículas (orelha direita)Parnes LS, Agrawal SK, Atlas J. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). CMAJ. 2003:169:681-693; utilizado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@3bc0de52

Os testes mostraram que a manobra de Semont (libertadora), a manobra de Epley e a MRP de 3 posições são altamente eficazes.[2]​ A MRP é uma variação da manobra de Epley, mas é mais simples e geralmente não necessita de sedação ou vibração do processo mastoide.[52][53]​ Embora a MRP e a manobra de Semont compartilhem um mecanismo e eficácia semelhantes, a MRP é usada pela maioria dos médicos na América do Norte porque é mais confortável para o paciente e mais simples de realizar, especialmente em pacientes com sobrepeso e idosos.[1][41][54][55][56][57]​​ A MRP tem uma eficácia em curto prazo bem documentada, com a maioria dos pacientes tratados com êxito após uma única tentativa de MRP.[2][43][44]​ Instruções de pós-manobra, incluindo restrições posturais pós-MRP, não são necessárias.[58][59][60][61]​ Vários estudos não demonstraram benefícios; entretanto, uma revisão Cochrane encontrou um benefício estatisticamente significativo, embora isso possa não ser clinicamente significativo.[62] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Um dispositivo para tratamento domiciliar da VPPB foi desenvolvido, guiando visualmente os pacientes pelas etapas da manobra de reposicionamento de partículas.[63]

Efeitos adversos das manobras de reposicionamento de partículas

As manobras de reposicionamento têm poucos efeitos adversos. Espera-se que ocorra um episódio de VPPB durante o procedimento terapêutico. Ocasionalmente, a VPPB posterior pode ser convertida a uma variante de canal lateral (horizontal) ou anterior (superior) durante a manobra de reposicionamento de partículas.[64] Esses pacientes necessitam ser tratados com as manobras apropriadas para essas variantes ou encaminhados a uma clínica especializada em tontura. Felizmente, a variante de canal lateral apresenta uma taxa muito alta de recuperação espontânea.[1]

Êmese foi relatada durante as manobras de reposicionamento, especialmente com a variante de canal lateral, e esses pacientes podem necessitar de profilaxia antiemética, antes de iniciar uma manobra de reposicionamento subsequente.[65]

Desequilíbrio e disfunção autonômica prolongada podem ocorrer em um pequeno subgrupo de pacientes e os medicamentos supressores vestibulares podem ser benéficos nesses casos.

Repetição das manobras de reposicionamento de partículas

Há uma dicotomia em que alguns especialistas praticam somente um tratamento de MRP por consulta clínica, enquanto outros repetem a MRP até que nenhum nistagmo seja observado ao teste de Dix-Hallpike.[1] O segundo método não é recomendado, pois a ausência de nistagmo logo após uma MRP pode ser simplesmente o resultado da atenuação natural com o teste de Dix-Hallpike, ao contrário do clearance dos otólitos do canal afetado.[1] Além do mais, não parece haver diferença na eficácia entre tratamentos de MRP únicos e repetidos, por consulta clínica, em relação aos resultados em curto prazo e às recidivas em longo prazo.[1][58] Recomenda-se que as tentativas de MRP repetidas durante uma visita clínica sejam reservadas somente a pacientes com resposta desfavorável ao nistagmo, como nistagmo não ipsidirecional (nistagmo reverso ou ausente) na segunda fase de uma MRP de 3 posições, ou um nistagmo reverso na posição sentada no final da MRP de 3 posições.[1] Uma resposta desfavorável de nistagmo foi documentada como preditor desfavorável de sucesso.[53][66] No enttanto, pode ser necessária mais de uma sessão ou consulta clínica para tratar com sucesso a VPPB. Várias sessões de MRP são mais eficazes do que uma única sessão.[50][67]

Acompanhamento após as manobras de reposicionamento de partículas

Se não houver sinal de nistagmo e nenhum sintoma de vertigem no teste de Dix-Hallpike durante o acompanhamento, então o episódio de VPPB terá sido revertido. Todos os pacientes devem ser submetidos a um acompanhamento de 1 a 4 semanas após o tratamento.[34] O lado tratado deve ser retestado primeiro com a manobra de Dix-Hallpike. Se o resultado continuar positivo, deve-se tentar outra MRP ou considerar o encaminhamento a uma clínica especializada em lidar com tontura. Se a manobra de Dix-Hallpike for negativa no lado tratado no acompanhamento, ela deve ser realizada no lado não tratado e, se positiva, uma MRP deve ser realizada do outro lado.

Múltiplas falhas das manobras de reposicionamento de partículas

Se a MRP falhar após consultas repetidas de cirurgia, então é indicado o encaminhamento imediato a uma clínica de tontura de um centro de cuidados terciário.[1] Entretanto, dependendo da experiência e da familiaridade do médico com o VPPB e seu manejo, outras manobras de reposicionamento devem ser tentadas antes do encaminhamento. A manobra de Semont (liberatória) tem mecanismo e eficácia similares à MRP e é a próxima opção.[41][54][55][56][57][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Manobra liberatória de Semont (orelha direita)Parnes LS, Agrawal SK, Atlas J. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). CMAJ. 2003:169:681-693; utilizado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@6b501289

A manobra de Semont (liberatória) é considerada útil para o tratamento das formas de canalitíase e cupulolitíase da VPPB de canal posterior.[67] A manobra envolve as etapas a seguir:

  • Sente o paciente na mesa de exame, no meio da extremidade mais longa, com as pernas penduradas sobre a borda.

  • Gire a cabeça 45° na direção do lado não afetado. Enquanto mantém a rotação da cabeça, coloque rapidamente a parte superior do corpo do paciente na posição deitada de lado sobre o lado afetado, com a cabeça repousando na mesa de exame e agora voltada para cima. Isso pode induzir ao nistagmo e vertigem, por causa do movimento das partículas em direção ao ápice do canal semicircular. Mantenha essa posição até que a vertigem e o nistagmo parem (1 a 2 minutos).

  • Mova o paciente rapidamente da posição sentada da etapa 1 para a posição deitada do lado oposto, enquanto se mantém a mesma rotação da cabeça, de modo que a cabeça esteja repousando na mesa de exame e voltada para baixo. Uma resposta de nistagmo na mesma direção indicaria que as partículas estão saindo do canal semicircular. A transição da etapa 2 para a 3 se baseia na inércia e, portanto, deve ser realizada muito rapidamente. Mantenha essa posição até que a vertigem e o nistagmo cessem (1 a 2 minutos). Em seguida, retorne lentamente o paciente à posição sentada da etapa 1.

Se a MRP e a manobras de Semont (liberatória) falharem após consultas repetidas, então é indicado o encaminhamento a um especialista ou a uma clínica de tontura de um centro de cuidados terciário.[1]

Manobras de reposicionamento inefetivas, contraindicadas ou não toleradas

As contraindicações ao uso das manobras de reposicionamento incluem doença cervical grave, doença cardiovascular instável, suspeita de doença vertebrobasilar e estenose de carótida de alto grau.[47]

Os pacientes com contraindicações ou incapazes de tolerar os exercícios ou as manobras de reposicionamento podem se beneficiar da terapia de habituação vestibular, sob a supervisão de um fisioterapeuta.[42]

Se as manobras de reposicionamento falharem após consultas repetidas, então é indicado o encaminhamento imediato a uma clínica especializada em tontura terciária.[1]​​​​​​​​​​

Exercícios de reabilitação vestibular

​Alguns pacientes podem se beneficiar de exercícios de reabilitação vestibular para promover a recuperação funcional e prevenir recorrências, principalmente se apresentarem maior risco de quedas ou apresentarem tontura residual generalizada após o tratamento da VPPB.[34][68]​ A reabilitação vestibular consiste em exercícios em casa ou em um programa personalizado ministrado por um terapeuta. Os exercícios em casa adequados incluem as manobras de Epley modificada, Semont modificada e meia cambalhota.[69][70][71][72]​​

Pacientes com extensão de pescoço limitada

Para pacientes com problemas ao nível da coluna cervical ou outros que limitem a extensão do pescoço, uma inclinação do leito de 30°, durante a MRP, pode compensar essa limitação. Deve-se observar que uma inclinação de 30° é suficiente para fazer com que o paciente deslize para baixo da cama. Consequentemente, embora as MRPs possam ser facilmente realizadas por um médico sem auxílio, uma MRP com inclinação de 30° do leito necessitará de pelo menos um assistente. Está disponível uma cadeira que pode girar e posicionar o paciente em qualquer plano do espaço sem a necessidade de movimentos do pescoço.[73]

VPPB subjetiva

A VPPB subjetiva ocorre quando a manobra de Dix-Hallpike ou a rotação de cabeça lateral supina induz a uma vertigem típica com duração limitada e latência, mas sem qualquer nistagmo objetivo. Esse subconjunto de pacientes também é altamente responsivo às manobras de reposicionamento.[15][38]

VPPB secundária e VPPB lateral

As manobras de reposicionamento são eficazes para as causas primária e secundária da VPPB.[74][75] As causas pós-traumáticas de VPPB são altamente responsivas ao tratamento com MRP, embora sejam de difícil tratamento e tenham mais recorrências se comparadas com as formas não traumáticas.[75] A VPPB bilateral simultânea é geralmente resultado de um traumatismo cranioencefálico fechado.[39] Esse fenômeno é diagnosticado quando a manobra de Dix-Hallpike é positiva para os pacientes em ambos os lados simultaneamente, e a condição também responde às manobras de reposicionamento.[39] O lado com a vertigem e a resposta de nistagmo mais intensa deve ser tratado na visita inicial, enquanto o outro lado não é testado para evitar um novo deslocamento de partículas otolíticas de volta ao canal contralateral (original) posterior.[39]

Opções cirúrgicas

A grande maioria dos casos de VPPB responderá às manobras de reposicionamento ou apresenta resolução espontânea. O tratamento cirúrgico da VPPB é reservado a casos refratários, cujos sintomas intensos e a incapacidade permanecem apesar de tentativas repetidas com manobras de reposicionamento e exercícios de reabilitação vestibular.[76][77] O tratamento cirúrgico também pode ser considerado para pacientes que respondem às MRPs, mas com recorrências persistentes logo após, e que prefeririam uma solução definitiva em vez de MRPs repetidas. Menos de 1% dos pacientes com VPPB precisarão de cirurgia, mas a VPPB é tão prevalente que o número real de candidatos à cirurgia não é insignificante.[78] Antes da cirurgia, todos os outros diagnósticos possíveis devem ser excluídos e a fossa posterior deve ser avaliada com exames de imagem.

Existem dois procedimentos cirúrgicos para VPPB: neurectomia singular e oclusão do canal posterior. O procedimento cirúrgico recomendado é a oclusão do canal posterior, pois mostrou ser uma técnica altamente eficaz, segura e reproduzível.[76][77][78][79][80][81][82][83][84][85] A premissa é de que a obstrução do lúmen do canal semicircular posterior evita o fluxo endolinfático e, portanto, mantém a cúpula imóvel.

Os desfechos são excelentes. Uma revisão sistemática evidenciou que 94 das 97 orelhas tratadas foram completamente curadas, com somente quatro casos de perda auditiva.[85] Estudos que usaram o questionário validado Inventário das deficiências da vertigem (IDV) encontraram escores de IDV de 18.05 e 38.5 em pacientes com VPPB antes do tratamento com MRP, enquanto pacientes pré-operatórios com VPPB intratável tiveram escores de IDV de 70.[74][86][78] Portanto, muitos especialistas consideram a VPPB intratável uma condição não benigna, ao contrário do que o nome sugere.[85] Um estudo envolvendo 28 pacientes que se submeteram à cirurgia de oclusão de canal posterior com um acompanhamento médio de 40 meses evidenciou que todos os pacientes com teste de Dix-Hallpike negativo após a cirurgia, 95% melhoraram significativamente com o questionário de IDV de um escore médio de 70 no pré-operatório para 13 no pós-operatório, e 85% estavam satisfeitos com o pós-operatório.[78]

VPPB recorrente

As recorrências são comuns após um tratamento bem-sucedido com manobras de reposicionamento, com uma frequência tão alta quanto 50% após 40 meses de pós-tratamento, sendo as manobras de reposicionamento adicionais indicadas nessas circunstâncias.[87] A doença de Ménière (hidropisia endolinfática), doenças do sistema nervoso central (SNC), cefaleias enxaquecosas e VPPB pós-traumática foram associadas a um maior risco de recorrência.[21][22][75][88]​ Portanto, todos os fatores sugerem que uma recorrência de VPPB em longo prazo não é provocada por uma afecção recalcitrante, mas resultante de um novo episódio da condição subjacente que originalmente causou a VPPB. As recorrências persistentes apesar de um tratamento adequado são uma indicação para o encaminhamento a uma clínica terciária especializada em tonturas. Alguns pacientes podem ser ensinados a fazer as manobras de reposicionamento em casa, de modo intermitente, quando houver recorrência dos sintomas. Estão disponíveis dispositivos para ajudar os pacientes a realizarem esses exercícios.[63]

Encaminhamento a especialista

O encaminhamento a uma clínica terciária especializada em tontura é indicado nas situações a seguir:[1]

  • Ausência de resposta ao tratamento

  • Várias recorrências apesar do tratamento adequado

  • Suspeita de variantes de VPPB do canal lateral (horizontal) e a rara superior (anterior)

  • Casos atípicos (sintomas de perda auditiva, zumbido, sensações de pressão ou plenitude aural, sintomas desencadeados por alterações na pressão intracraniana ou da orelha, sinais de infecção de orelha média, perfis de nistagmo incomuns durante as manobras de posicionamento, tontura persistente ou desequilíbrio)

  • Os pacientes com outros sintomas e sinais neurológicos que possam necessitar de exames de imagem da fossa posterior.

VPPB horizontal e VPPB anterior

Se houver suspeita de variantes de VPPB de canal horizontal ou anterior, indica-se o encaminhamento a uma clínica de tontura de cuidados terciários. Existem manobras de reposicionamento para ambas as variações. Em caso de VPPB do canal horizontal causada por canalitíase, as opções incluem manobras de rolagem ("barrel roll", "log roll" ou "barbeque roll"), nas quais o paciente é movido de supina a supina em incrementos de 90 graus. Elas começam na posição lateral supina com o rosto e o corpo virados para o lado afetado. O rosto e o corpo retornam à posição supina neutra da linha média e são mantidos assim por 1 ou 2 minutos. O rosto e o corpo são virados para o lado oposto e são mantidos por 1 ou 2 minutos. O rosto e o corpo são virados para o chão, fazendo com que o paciente deite de bruços, e são mantidos assim por 1 ou 2 minutos. Por fim, o rosto e o corpo são virados na direção da posição original lateral supina da orelha afetada.

Na VPPB do canal anterior, os estudos que examinam as técnicas de manobras terapêuticas e a eficácia são raros versus seus equivalentes. A manobra de reposicionamento de partícula ou manobra de Epley para VPPB do canal posterior parece ter alguma eficácia na VPPB do canal anterior. A manobra de "Epley reversa" foi descrita. Outra variante é a manobra de Yacovino, na qual o paciente é movido da posição sentada para a deitada, com a cabeça pendente (estendida) reta para trás sem rotação. Posteriormente, a cabeça do paciente é flexionada e, então, o paciente é trazido de volta à posição sentada para completar a manobra. As taxas de sucesso variam de 36% a 100% na literatura para as diversas manobras de posicionamento da VPPB do canal anterior.[37]

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