Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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adultos não lactantes e não gestantes: sem efeito de massa ou suspeita de câncer

1ª linha – terapia com iodo radioativo (I-131)

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adultos não lactantes e não gestantes: sem efeito de massa ou suspeita de câncer
1ª linha – 

terapia com iodo radioativo (I-131)

O hipertireoidismo causado por bócio multinodular tóxico normalmente não remite espontaneamente e, portanto, geralmente é necessário um tratamento definitivo.

Os valores e as preferências do paciente constituem uma parte importante de qualquer processo de tomada de decisão terapêutica sobre o tratamento definitivo. Por exemplo, os pacientes que optam pela terapia com I-131 desejam, muito provavelmente, evitar as questões que envolvem a cirurgia, como anestesia ou hospitalização e suas possíveis complicações, e esperam permanecer eutireoideos.[14]

A terapia com I-131 é o tratamento de escolha para a maioria das pacientes não gestantes e não lactantes.

Em geral, é usada uma dose fixa de I-131, dose esta calculada de acordo com o tamanho do bócio, ou uma dose determinada por computador com base na quantidade de radiação a ser aplicada.[1]

Os medicamentos antitireoidianos, se usados como adjuvantes, deverão ser interrompidos 3 a 5 dias antes do tratamento com I-131 e reiniciados 3 a 5 dias após o tratamento.

O I-131 pode piorar a tireotoxicose por vários dias devido ao extravasamento de hormônio tireoidiano.[38]

Todas as mulheres em idade fértil devem realizar um teste de gravidez antes da terapia.[1]

É necessário cuidado com idosos, especialmente os que apresentam cardiopatia. Para esses pacientes, é necessário considerar o pré-tratamento com medicamentos antitireoidianos e monitoramento cuidadoso.

Considerar – pré-tratamento com medicamentos antitireoidianos

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adultos não lactantes e não gestantes: sem efeito de massa ou suspeita de câncer
Considerar – 

pré-tratamento com medicamentos antitireoidianos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode ser administrado antes da terapia com I-131 em pacientes idosos e nos que apresentam sintomas graves ou comorbidades, como cardiopatia. Também pode ser reiniciado, se necessário, após a terapia com I-131. Há algumas controvérsias em relação à necessidade de pré-tratamento com medicamentos antitireoidianos se os sintomas são controlados com betabloqueadores.[14]

Deve ser suspenso de 3 a 5 dias antes do tratamento com I-131 e reiniciado de 3 a 5 dias após o tratamento.

As complicações graves incluem agranulocitose (0.1% a 0.3% dos pacientes) e toxicidade hepática.[3] A vasculite pode ocorrer com a propiltiouracila.[33]

O tiamazol é o medicamento de preferência devido ao alto risco de hepatotoxicidade com a propiltiouracila. O tiamazol também tem a vantagem de exigir administração menos frequente.

Opções primárias

tiamazol: 5-60 mg/dia por via oral administrados uma vez ao dia ou em 2-3 doses fracionadas; na prática as doses raramente excedem 40 mg/dia

Opções secundárias

propiltiouracila: 50-400 mg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas

2ª linha – cirurgia de tireoide

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adultos não lactantes e não gestantes: sem efeito de massa ou suspeita de câncer
2ª linha – 

cirurgia de tireoide

O hipertireoidismo causado por bócio multinodular tóxico normalmente não remite espontaneamente e, portanto, geralmente é necessário um tratamento definitivo.

Os valores e as preferências do paciente constituem uma parte importante de qualquer processo de tomada de decisão terapêutica sobre o tratamento definitivo. Por exemplo, os que optam pela cirurgia podem preferir evitar a radioatividade, desejam um controle muito rápido do hipertireoidismo ou não se preocupam com os riscos da cirurgia nem com a probabilidade de hipotireoidismo permanente imediato.[14]

A cirurgia é uma opção para indivíduos que recusam a terapia com iodo radioativo, são resistentes ao iodo radioativo ou que preferem a cirurgia.[1]

Deve ser realizada por um cirurgião experiente com elevado número de cirurgias. O risco de complicações, inclusive de danos recorrentes do nervo laríngeo e hipoparatireoidismo, deverá ser <2% se o cirurgião for experiente.[39] A hipocalcemia decorrente do hipoparatireoidismo pode ser transitória ou permanente.

A redução da função tireoidiana é imediata, embora o hipertireoidismo recorrente seja possível e haja probabilidade de hipotireoidismo subsequente.

Considerar – medicamentos antitireoidianos pré-cirúrgicos

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adultos não lactantes e não gestantes: sem efeito de massa ou suspeita de câncer
Considerar – 

medicamentos antitireoidianos pré-cirúrgicos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Administrados para normalizar a função tireoidiana antes da cirurgia, especialmente em pacientes idosos e nos indivíduos com sintomas graves ou comorbidades, como cardiopatia.

As complicações graves incluem agranulocitose (0.1% a 0.3% dos pacientes) e toxicidade hepática.[3] A vasculite pode ocorrer com a propiltiouracila.[33]

O tiamazol é o medicamento de preferência devido ao alto risco de hepatotoxicidade com a propiltiouracila. O tiamazol também tem a vantagem de exigir administração menos frequente.

Opções primárias

tiamazol: 5-60 mg/dia por via oral administrados uma vez ao dia ou em 2-3 doses fracionadas; na prática as doses raramente excedem 40 mg/dia

Opções secundárias

propiltiouracila: 50-400 mg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas

3ª linha – medicamentos antitireoidianos isolados

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adultos não lactantes e não gestantes: sem efeito de massa ou suspeita de câncer
3ª linha – 

medicamentos antitireoidianos isolados

Geralmente, é uma terapia menos preferida em pacientes não gestantes, porque a remissão do hipertireoidismo em pacientes com bócio multinodular tóxico é rara.[33]

Também usados quando necessário, antes da cirurgia ou da terapia com I-131, especialmente em pacientes idosos e nos indivíduos com sintomas graves ou comorbidades, como cardiopatia, ou quando terapias mais definitivas forem contraindicadas ou recusadas.

As complicações graves incluem agranulocitose (0.1% a 0.3% dos pacientes) e toxicidade hepática.[3] A vasculite pode ocorrer com a propiltiouracila.[33]

O tiamazol é o medicamento de preferência devido ao alto risco de hepatotoxicidade com a propiltiouracila. O tiamazol também tem a vantagem de exigir administração menos frequente.

Opções primárias

tiamazol: 5-60 mg/dia por via oral administrados uma vez ao dia ou em 2-3 doses fracionadas; na prática as doses raramente excedem 40 mg/dia

Opções secundárias

propiltiouracila: 50-400 mg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas

Considerar – betabloqueadores enquanto se espera os efeitos da terapia definitiva

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adultos não lactantes e não gestantes: sem efeito de massa ou suspeita de câncer
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com sintomas moderados ou graves e/ou risco cardiovascular elevado
Considerar – 

betabloqueadores enquanto se espera os efeitos da terapia definitiva

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Usados para sintomas, como palpitações, ansiedade ou tremor, ou em pacientes com aumento do risco cardiovascular.[3][38] Geralmente, recomendados para adultos mais velhos com sintomas ou pessoas mais jovens com frequência cardíaca >90 bpm.[14] Devem ser usados com cuidado em idosos e pessoas com cardiopatia.

A dose deve ser gradualmente aumentada até que os sintomas e o pulso estejam controlados e, em seguida, reduzida gradualmente quando o paciente estiver eutireoideo.[3][40]

Úteis antes da cirurgia e da terapia com I-131 ou enquanto se aguarda o efeito dos medicamentos antitireoidianos.[3]

Um betabloqueador seletivo pode ser usado em pacientes que não conseguem tolerar o propranolol.

Uma alternativa é um bloqueador do canal de cálcio, como o diltiazem, caso haja contraindicações para uso de betabloqueadores.

Opções primárias

propranolol: 10-40 mg por via oral (liberação imediata) quatro vezes ao dia, aumentando se necessário até que os sintomas e a frequência de pulso estejam controlados, a dose normal é 80-160 mg/dia embora doses mais elevadas tenham sido relatadas por alguns especialistas

Opções secundárias

atenolol: 25-50 mg por via oral uma vez ao dia, aumentar se necessário para 100 mg/dia

efeito de massa ou suspeita de câncer

1ª linha – cirurgia de tireoide

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efeito de massa ou suspeita de câncer
1ª linha – 

cirurgia de tireoide

Opção para pacientes com bócios grandes que causam sintomas obstrutivos, como sufocamento ou dispneia.[1][35] A cirurgia também pode ser indicada com base nos achados de aspiração com agulha fina quando ocorre um nódulo frio suspeito em um bócio multinodular tóxico.[27][28]

A cirurgia durante a gravidez é raramente indicada e por isso realizada preferencialmente durante o segundo trimestre.

Deve ser realizada por um cirurgião experiente com elevado número de cirurgias. O risco de complicações, inclusive de danos recorrentes do nervo laríngeo e hipoparatireoidismo, deverá ser <2% se o cirurgião for experiente.[39] A hipocalcemia decorrente do hipoparatireoidismo pode ser transitória ou permanente.

A redução da função tireoidiana é imediata, embora o hipertireoidismo recorrente seja possível e haja probabilidade de hipotireoidismo subsequente.

Considerar – medicamentos antitireoidianos pré-cirúrgicos

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Considerar – 

medicamentos antitireoidianos pré-cirúrgicos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Eles normalizam a função tireoidiana antes da cirurgia.

As complicações graves incluem agranulocitose (0.1% a 0.3% dos pacientes) e toxicidade hepática.[3] A vasculite pode ocorrer com a propiltiouracila.[33]

Malformações congênitas estão associadas a tiamazol e propiltiouracila usados no primeiro trimestre da gravidez, embora as malformações associadas ao uso de tiamazol tendam a ser mais graves.

A propiltiouracila, porém, exige administração mais frequente em comparação ao tiamazol, e seu uso talvez raramente cause insuficiência hepática fulminante. Portanto, o tiamazol é o medicamento antitireoidiano de preferência fora do primeiro trimestre da gravidez; quando medicamentos antitireoidianos são necessários no primeiro trimestre, propiltiouracila é recomendada.

Geralmente, as doses de medicamentos antitireoidianos são menores na gestação, e os níveis maternos do T4 livre são mantidos no limite superior da normalidade a ligeiramente elevados.[34] Doses baixas a moderadas (por exemplo, tiamazol <20 mg/dia) de medicamentos antitireoidianos podem ser usadas durante a lactação.[34]

Opções primárias

tiamazol: 5-60 mg/dia por via oral administrados uma vez ao dia ou em 2-3 doses fracionadas; na prática, as doses raramente excedem 40 mg/dia; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose na gravidez

Opções secundárias

propiltiouracila: 50-400 mg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose na gravidez

Considerar – betabloqueadores enquanto se espera os efeitos da terapia definitiva

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com sintomas moderados ou graves e/ou risco cardiovascular elevado
Considerar – 

betabloqueadores enquanto se espera os efeitos da terapia definitiva

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Usados para sintomas, como palpitações, ansiedade ou tremor, ou em pacientes com aumento do risco cardiovascular.[3][38] Geralmente, recomendados para adultos mais velhos com sintomas ou pessoas mais jovens com frequência cardíaca >90 bpm.[14] Devem ser usados com cuidado em idosos e pessoas com cardiopatia.

A dose deve ser gradualmente aumentada até que os sintomas e o pulso estejam controlados e, em seguida, reduzida gradualmente quando o paciente estiver eutireoideo.[3][40]

Úteis antes da cirurgia e também antes da terapia com I-131 ou enquanto se aguarda o efeito dos medicamentos antitireoidianos.[3]

Um betabloqueador seletivo pode ser usado em pacientes que não conseguem tolerar o propranolol.

Uma alternativa é um bloqueador do canal de cálcio, como o diltiazem, caso haja contraindicações para uso de betabloqueadores.

Consulte um especialista para obter orientação quanto à escolha de betabloqueadores e à dose na gravidez.

Opções primárias

propranolol: 10-40 mg por via oral (liberação imediata) quatro vezes ao dia, aumentando se necessário até que os sintomas e a frequência de pulso estejam controlados, a dose normal é 80-160 mg/dia embora doses mais elevadas tenham sido relatadas por alguns especialistas

Opções secundárias

atenolol: 25-50 mg por via oral uma vez ao dia, aumentar se necessário para 100 mg/dia

gestantes ou lactantes: adultos não lactantes e não gestantes: sem efeito de massa ou suspeita de câncer

1ª linha – medicamentos antitireoidianos

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gestantes ou lactantes: adultos não lactantes e não gestantes: sem efeito de massa ou suspeita de câncer
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medicamentos antitireoidianos

As gestantes devem ser tratadas por uma equipe multidisciplinar. O hipotireoidismo materno e fetal deve ser evitado para prevenir danos no desenvolvimento neural do feto, aumento do risco de aborto espontâneo ou de parto prematuro.[34]

Geralmente, as doses de medicamentos antitireoidianos são menores na gestação, e os níveis maternos do T4 livre são mantidos no limite superior da normalidade a ligeiramente elevados.[34] Doses baixas a moderadas (por exemplo, tiamazol <20 mg/dia) de medicamentos antitireoidianos podem ser usadas durante a lactação.[34]

As complicações graves incluem agranulocitose (0.1% a 0.3% dos pacientes), toxicidade hepática ou vasculite.[3][33]

Malformações congênitas estão associadas a tiamazol e propiltiouracila usados no primeiro trimestre da gravidez, embora as malformações associadas ao uso de tiamazol tendam a ser mais graves.

A propiltiouracila, porém, exige administração mais frequente em comparação ao tiamazol, e seu uso talvez raramente cause insuficiência hepática fulminante. Portanto, o tiamazol é o medicamento antitireoidiano de preferência fora do primeiro trimestre da gravidez; quando medicamentos antitireoidianos são necessários no primeiro trimestre, propiltiouracila é recomendada.

Opções primárias

propiltiouracila: 50-300 mg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas; consulte um especialista para obter orientação adicional

ou

tiamazol: 5-30 mg/dia por via oral administrados uma vez ao dia ou em 2-3 doses fracionadas; consulte um especialista para obter mais orientações

2ª linha – cirurgia de tireoide

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gestantes ou lactantes: adultos não lactantes e não gestantes: sem efeito de massa ou suspeita de câncer
2ª linha – 

cirurgia de tireoide

Opção de segunda linha em gestantes.[34] Na gravidez, a cirurgia é indicada para hipertireoidismo não controlado devido à reação adversa ou à não adesão aos medicamentos antitireoidianos e é realizada preferencialmente no segundo trimestre.

Deve ser realizada por um cirurgião experiente com elevado número de cirurgias. O risco de complicações, inclusive de danos recorrentes do nervo laríngeo e hipoparatireoidismo, deverá ser <2% se o cirurgião for experiente.[39] A hipocalcemia decorrente do hipoparatireoidismo pode ser transitória ou permanente.

A redução da função tireoidiana é imediata, embora o hipertireoidismo recorrente seja possível e haja probabilidade de hipotireoidismo subsequente.

Considerar – betabloqueadores enquanto se espera os efeitos da terapia definitiva

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gestantes ou lactantes: adultos não lactantes e não gestantes: sem efeito de massa ou suspeita de câncer
|
com sintomas moderados ou graves e/ou risco cardiovascular elevado
Considerar – 

betabloqueadores enquanto se espera os efeitos da terapia definitiva

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Usados para sintomas, como palpitações, ansiedade ou tremores, sob aconselhamento com um especialista.[3][38]

A dose deve ser gradualmente aumentada até que os sintomas e o pulso estejam controlados e, em seguida, reduzida gradualmente quando o paciente estiver eutireoideo.[3][40]

Útil antes da cirurgia ou enquanto se aguarda o efeito dos medicamentos antitireoidianos.[3]

Devem ser usados com cuidado em pessoas com cardiopatia.

O labetalol é considerado o betabloqueador mais seguro na gestação. O propranolol pode ser usado para controle em curto prazo dos sintomas do hipertireoidismo em gestantes, mas o uso do medicamento tem sido associado à bradicardia fetal e à restrição de crescimento.

Opções primárias

labetalol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

propranolol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

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