Abordagem
Em geral, o hipertireoidismo do bócio multinodular tóxico não remite espontaneamente. Por isso, geralmente, é necessário um tratamento definitivo, como aquele com iodo radioativo (I-131). Uma meta secundária do tratamento pode ser reduzir o tamanho do bócio, principalmente em relação a bócios grandes, que são comuns em muitas regiões do mundo.
Valores e preferências do paciente
Eles são uma parte importante de qualquer tomada de decisão terapêutica sobre os tratamentos definitivos. Os pacientes que optam pela terapia com I-131 desejam, muito provavelmente, evitar as questões que envolvem a cirurgia, como anestesia ou hospitalização e suas possíveis complicações, e esperam permanecer eutireoideos. Os que optam pela cirurgia podem preferir evitar a radioatividade, desejam um controle muito rápido do hipertireoidismo ou não se preocupam com os riscos da cirurgia nem com a probabilidade de rápido início de hipotireoidismo permanente.[14] As questões individuais, como o risco cardiovascular, também têm um papel na escolha da terapia.
Tratamento sintomático
Geralmente, recomenda-se betabloqueadores para idosos com sintomas ou pessoas mais jovens com frequência cardíaca >90 bpm.[14]
Quando não houver contraindicações, e se necessário, os betabloqueadores poderão ser usados para alívio sintomático enquanto se espera os resultados do tratamento definitivo. No entanto, os bócios multinodulares tóxicos, geralmente, causam sintomas mais leves que os observados na doença de Graves. Os betabloqueadores podem ser apropriados para pacientes com fibrilação atrial e resposta ventricular rápida. O uso de betabloqueadores podem ser contraindicados a pacientes idosos com, por exemplo, bradicardia ou bloqueio atrioventricular. Um bloqueador do canal de cálcio pode ser útil no caso de contraindicações para uso de betabloqueadores.
Iodo radioativo (I-131)
A terapia com I-131 é o tratamento de escolha para a maioria das pacientes não gestantes e não lactantes.[3] É indicado o encaminhamento a um especialista em medicina nuclear. O efeito total da terapia é obtido após várias semanas a meses. O hipertireoidismo persistente pode exigir uma segunda dose.
Em geral, são necessárias doses mais elevadas de I-131 para o bócio multinodular tóxico em comparação com a doença de Graves, devido à resistência à radioterapia.[1] A captação, em geral, também é menor que em pacientes com a doença de Graves.
A terapia para bócio multinodular tóxico com I-131 foi associada a uma redução de cerca de 40% no tamanho do bócio em 2 anos após a última dose.[32]
Medicamentos antitireoidianos
Os medicamentos antitireoidianos constituem o tratamento de escolha durante a gestação.[33] Eles devem ser considerados também em pacientes que não são candidatos ou que se recusam a se submeter ao tratamento definitivo. Em geral, é necessário tratamento por tempo indefinido.
Os medicamentos antitireoidianos também podem ser usados para restaurar o eutireoidismo antes da terapia definitiva. Um ciclo de medicamentos antitireoidianos pode ser usado para normalizar a função tireoidiana antes da terapia com I-131 em pacientes com sintomas graves, idade avançada ou comorbidades, como cardiopatia. Os medicamentos antitireoidianos podem ser suspensos para produzir uma captação de efeito rebote mais elevada antes do I-131. Eles devem ser suspensos de 3 a 5 dias antes da terapia com I-131 e reiniciados de 3 a 5 dias após o tratamento. Um ciclo de medicamentos antitireoidianos também é usado antes da cirurgia para alcançar o eutireoidismo.
Tanto o tiamazol quanto a propiltiouracila foram associados a malformações congênitas ao serem usados no primeiro trimestre da gravidez, embora as malformações associadas ao uso de tiamazol tendam a ser mais graves. A propiltiouracila, porém, exige administração mais frequente em comparação ao tiamazol, e seu uso talvez raramente cause insuficiência hepática fulminante. Portanto, o tiamazol é o medicamento antitireoidiano de preferência fora do primeiro trimestre da gravidez; quando medicamentos antitireoidianos são necessários no primeiro trimestre, propiltiouracila é recomendada.
As gestantes devem ser tratadas por uma equipe multidisciplinar. O hipotireoidismo materno e fetal deve ser evitado para prevenir danos no desenvolvimento neurológico fetal, risco de aborto espontâneo ou parto prematuro.[34] Geralmente, as doses de medicamentos antitireoidianos são menores na gestação, e os níveis maternos do T4 livre são mantidos no limite superior da normalidade a ligeiramente elevados.[34] Doses baixas a moderadas de medicamentos antitireoidianos podem ser usadas durante a lactação.[34]
Cirurgia
A cirurgia é indicada para pacientes com bócios grandes que causam sintomas obstrutivos, como sufocamento ou dispneia, ou para pacientes que se recusam ou são resistentes ao iodo radioativo ou que preferem a cirurgia.[1][35] A cirurgia também pode ser indicada com base nos achados de aspiração com agulha fina quando ocorre um nódulo frio suspeito em um bócio multinodular tóxico.[27][28]
Na gravidez, a cirurgia é indicada ocasionalmente para hipertireoidismo não controlado devido à reação adversa ou à não adesão aos medicamentos antitireoidianos e é realizada preferencialmente no segundo trimestre.
Recomenda-se um cirurgião experiente com elevado número de cirurgias para reduzir o risco de complicações.
Hipertireoidismo subclínico
O tratamento de hipertireoidismo subclínico (supressão isolada do hormônio estimulante da tireoide [TSH] com níveis normais de hormônios tireoidianos livres) deve ser individualizado. O tratamento é controverso dado a falta de ensaios clínicos randomizados e controlados que avaliem benefícios, apesar do aumento do risco de complicações, como perda óssea ou disritmia decorrente de supressão prolongada do TSH.[36][37] Os pacientes devem passar por uma avaliação cuidadosa de um endocrinologista em relação aos possíveis riscos e benefícios do tratamento.[36]
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