História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
declaração de contato inapropriado
A declaração de qualquer contato inapropriado deve demandar uma investigação completa de abuso ou agressão sexual e a agência protetora de crianças adequada deve ser informada sobre a situação. É preferível registrar a declaração sobre abuso nas próprias palavras da vítima, e não como uma declaração resumida.[34]
Incomuns
trauma agudo anogenital (qualquer mudança); transecções e ausência de hímen (em crianças)
Transecções (rupturas completas do hímen) e ausência de hímen são indicativos de trauma nesta área.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Trauma vaginal agudo em uma vítima de sequestro e estupro de 11 anos de idadeGirardet RG, et al. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2002;32:211-246. Usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Hímen ausente da posição de 120 a 210 graus em uma menina sexualmente ativa de 14 anos de idadeGirardet RG, et al. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2002;32:211-246. Usado com permissão [Citation ends].
A maioria das crianças que sofreram abuso sexual apresentam achados normais no exame genital. Até mesmo em casos de abuso sexual confirmado é comum que os achados do exame genital sejam normais.[41]
infecções sexualmente transmissíveis
Em crianças, a confirmação de certas infecções (HIV, sífilis, gonorreia, clamídia, trichomonas) é diagnóstico de contato sexual, uma vez que a transmissão perinatal (e percutânea, no caso do HIV) é descartada, enquanto outras (vírus do herpes simples, condiloma acuminado anogenital) são suspeitos de contato sexual.[34][47] A vaginose bacteriana não confirma o contato sexual. É frequentemente difícil determinar se infecções são o resultado de uma agressão sexual ou preexistentes em adultos sexualmente ativos.
Outros fatores diagnósticos
comuns
achados genitais normais
A maioria das crianças sexualmente abusadas e aproximadamente metade das mulheres adultas agredidas apresentam achados normais no exame genital. Até mesmo em casos de abuso sexual confirmado é comum que os achados do exame genital sejam normais.[41]
Incomuns
lesões anogenitais
Verrugas, úlceras e hematomas ou petéquias podem ser indicativas de contato ou trauma sexual e merecem investigação adicional.[34]
O molusco contagioso, erupções cutâneas, hemangiomas, nevos, líquen escleroso e prolapso uretral podem ser confundidos com sinais de abuso ou agressão sexual. Um segundo exame, 1 ou 2 semanas depois, pode ajudar o diagnóstico porque estas lesões podem persistir, no entanto os sinais físicos do abuso sexual se resolverão ou se curarão com o tempo.
Em adultos, evidências de infecções sexualmente transmissíveis geralmente são o resultado de contato sexual prévio.
Fissuras e pólipos anais são achados inespecíficos que podem ser resultados de trauma no ânus ou outras condições. Laceração perianal com exposição do tecido abaixo da derme é indicativa de traumatismo penetrante por força contusa.
O condiloma acuminado anogenital levanta suspeitas de contato sexual.[34] O papilomavírus humano (HPV) pode ser adquirido durante o nascimento mas se apresentar meses ou até anos mais tarde. É mais provável que lesões aparecendo pela primeira vez em uma criança com mais de 5 anos sejam o resultado de transmissão sexual.
Ulcerações anogenitais podem ser causadas pelo vírus do herpes simples. A confirmação da infecção por herpes simples levanta suspeitas de contato sexual.[34]
lesão dos lábios e períneo
Lesões ao púbis, lábios e períneo podem ocorrer com trauma acidental, como lesão pélvica, ou podem ser associadas ao abuso sexual. Uma anamnese detalhada pode ajudar com o diagnóstico.[34]
lesões não genitais
Podem estar associadas ao abuso ou agressão sexual. Uma história completa e um exame físico completo podem ajudar a determinar a etiologia.
corrimento vaginal ou peniano
Este é um achado inespecífico que deve demandar um exame para infecções sexualmente transmissíveis assim como uma cultura rotineira para outras infecções. O corrimento vaginal é comum em meninas e mulheres não abusadas e abusadas.
A confirmação da infecção por tricomonas levanta suspeitas altas de contato sexual.[34] A vaginose bacteriana não confirma o contato sexual.[34]
A confirmação de infecção por gonorreia ou clamídia indica o diagnóstico de contato sexual se a transmissão perinatal for excluída.[34]
comportamentos nocivos
Comportamentos nocivos podem incluir uso indevido de substâncias e pensamentos ou atos de autoagressão ou tentativa de suicídio.[38]
problemas de comportamento sexual em crianças
queixas médicas crônicas de crianças
Podem ser indicativas do estresse psicológico infantil.
queixas geniturinárias frequentes ou persistentes
Podem ser indicativas do estresse psicológico infantil ou de uma infecção sexualmente transmissível.
lacerações no hímen
Lacerações no hímen podem ser o resultado de trauma.
Lacerações devem ser confirmadas em meninas pré-púberes utilizando a posição genupeitoral e, em meninas mais velhas, utilizando um swab de algodão ou outro dispositivo.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Posição genupeitoral para o exame de meninas pré-púberesGirardet RG, et al. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2002;32:211-246. Usado com permissão [Citation ends].
Achados indeterminados incluem: lacerações ou fissuras profundas na borda posterior/inferior do hímen (entre 90 e 270 graus) de meninas pré-púberes; lacerações profundas ou fissuras completas no hímen (entre 90 e 270 graus) de meninas adolescentes; fendas/transecções completas entre 90 e 270 graus.
Fatores de risco
Fracos
abuso sexual de outras crianças no domicílio
O abuso sexual de outras crianças no mesmo domicílio deve demandar prontamente uma investigação de abuso sexual. A força da associação entre o abuso sexual de outras crianças no domicílio ao abuso sexual da criança se apresentando não está clara.[17]
exposição na infância a violência de parceiro íntimo
adolescentes e mulheres jovens
Os adolescentes e as mulheres jovens são os grupos com a maior probabilidade de serem sexualmente atacadas.
incapacidade
pobreza ou falta de moradia
Pessoas com baixa renda e sem-teto correm maior risco de agressão sexual.[15]
profissionais do sexo
Indivíduos que são profissionais do sexo possuem um risco maior de sofrer agressão sexual.[15]
vivendo em instituições ou áreas de conflito
Pessoas vivendo em instituições ou áreas de conflito possuem um risco maior de sofrer agressão sexual. Uma história de agressão sexual é mais prevalente entre as mulheres encarceradas do que entre a população feminina em geral.[16]
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