Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

idade <7 anos

1ª linha – tranquilização

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AGUDA
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idade <7 anos
1ª linha – 

tranquilização

Usualmente, o tratamento específico para enurese não é iniciado antes que a criança tenha ≥7 anos de idade. Em geral, crianças abaixo dessa idade não são tratadas ativamente e a família é tranquilizada.

idade ≥7 anos

1ª linha – mudanças de estilo de vida, medidas educacionais e comportamentais

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AGUDA
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idade ≥7 anos
1ª linha – 

mudanças de estilo de vida, medidas educacionais e comportamentais

O paciente deve ser apoiado emocionalmente com reforço positivo, sem ser punido ou se sentir envergonhado. Um gráfico de estrelas ou recompensa pode ser útil. Hábitos miccionais diurnos regulares devem ser desenvolvidos, e orientações para limitar a ingestão de líquidos antes de dormir devem ser fornecidas.

Treinamento da bexiga - uma combinação de educação, programação rigorosa de dieta e hábitos urinários e apoio psicológico (supervisão de um uroterapeuta treinado) - é mais útil em crianças que apresentam sinais e sintomas de disfunção miccional diurna (por exemplo, urgência, polaciúria ou micção infrequente). Isso demonstrou curar a enurese noturna em até 90% dos pacientes adequadamente selecionados.[31] O treinamento da bexiga como medida inicial para todas as crianças enuréticas ainda deve ser estudado rigorosamente, e sua ampla utilização ainda é considerada experimental.[32]

Considerar – manejo das afecções clínicas contributivas

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idade ≥7 anos
Considerar – 

manejo das afecções clínicas contributivas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Muitas dessas crianças também têm constipação. Apenas com a remissão disso, até 60% das crianças terão uma melhora na enurese.[33] Quaisquer sinais ou sintomas de obstrução das vias aéreas superiores devem ser avaliados e encaminhados ao departamento de otorrinolaringologia ou para um especialista em distúrbios respiratórios do sono.

2ª linha – terapia de alarme

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AGUDA
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idade ≥7 anos
2ª linha – 

terapia de alarme

O tratamento inicial (depois que as medidas educacionais, comportamentais e de modificação do estilo de vida foram empregadas) é a terapia de alarme. Esse tratamento é o mais estudado, dentre todas as opções, para a enurese noturna, e a literatura mostra um aumento significativo da capacidade vesical após o tratamento com alarme.[11][34]

Os dados para o sucesso da terapia com alarme são fortes, com várias metanálises geralmente concluindo que a terapia com alarme pode ser mais efetiva que a ausência de tratamento na redução da enurese em crianças, e provavelmente tem um risco menor de eventos adversos do que a desmopressina.[34] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Ela pode ser considerada em todos os pacientes com enurese noturna, mas observou-se que ela é especialmente benéfica nos pacientes com capacidade vesical reduzida, enurese noturna mais frequente, e quando há adesão da família.[8]

Ela é lenta para começar a mostrar sinais de sucesso, portanto, as famílias precisam ser informadas da continuação do tratamento por até 12 semanas antes de qualquer reavaliação. Essa frustração pode causar uma alta taxa de abandono.[35]

associado a – mudanças de estilo de vida, medidas educacionais e comportamentais

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idade ≥7 anos
associado a – 

mudanças de estilo de vida, medidas educacionais e comportamentais

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O paciente deve ser apoiado emocionalmente com reforço positivo, sem ser punido ou se sentir envergonhado. Um gráfico de estrelas ou recompensa pode ser útil. Hábitos miccionais diurnos regulares devem ser desenvolvidos, e orientações para limitar a ingestão de líquidos antes de dormir devem ser fornecidas.

Treinamento da bexiga - uma combinação de educação, programação rigorosa de dieta e hábitos urinários e apoio psicológico (supervisão de um uroterapeuta treinado) - é mais útil em crianças que apresentam sinais e sintomas de disfunção miccional diurna (por exemplo, urgência, polaciúria ou micção infrequente). Isso demonstrou curar a enurese noturna em até 90% dos pacientes adequadamente selecionados.[31] O treinamento da bexiga como medida inicial para todas as crianças enuréticas ainda deve ser estudado rigorosamente, e sua ampla utilização ainda é considerada experimental.[32]

Considerar – manejo das afecções clínicas contributivas

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idade ≥7 anos
Considerar – 

manejo das afecções clínicas contributivas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Muitas dessas crianças também têm constipação. Apenas com a remissão disso, até 60% das crianças terão uma melhora na enurese.[33] Quaisquer sinais ou sintomas de obstrução das vias aéreas superiores devem ser avaliados e encaminhados ao departamento de otorrinolaringologia ou para um especialista em distúrbios respiratórios do sono.

3ª linha – desmopressina

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idade ≥7 anos
3ª linha – 

desmopressina

Se a terapia de alarme não for bem-sucedida, a desmopressina pode ser considerada, embora os pacientes com capacidade vesical reduzida tendam a não responder bem à desmopressina.[36][37]

A vantagem da desmopressina é a sua ação imediata. Ela é especialmente útil em situações de tratamento em curto prazo (por exemplo, acampamentos noturnos ou viagens escolares).

A desmopressina é geralmente segura e bem tolerada, mas o paciente e a família devem ser advertidos sobre a possibilidade de intoxicação por água e hiponatremia relacionadas à sua administração. Isso pode ser evitado limitando-se a ingestão de água durante e perto do horário de administração.

É necessário um cuidado especial para restringir os líquidos nas noites em que a desmopressina é administrada. O tratamento deve ser administrado por pelo menos 8 a 12 semanas antes de declarar sua falha. Durante esse tempo, caso seja bem-sucedido, 1 semana de interrupção periodicamente deve ser feita para avaliar a cura em longo prazo. Na tentativa de alcançar a cura permanente, um programa estruturado de supressão deve ser instituído. Para crianças que mostraram resposta ao tratamento com desmopressina (nas primeiras 8 a 12 semanas de tratamento), mas que só estão preocupadas com o potencial de os sintomas noturnos ocorrerem quando não estão em casa (por exemplo, ao dormir na casa de um amigo), a desmopressina pode ser utilizada de forma intermitente por curtos períodos, em que a necessidade de ficar seca à noite é considerada mais importante para a criança.

A desmopressina intranasal não é mais recomendada em alguns países (incluindo os EUA) em virtude de relatos, pós-comercialização, de convulsões relacionadas à hiponatremia.

Opções primárias

desmopressina: 0.2 a 0.4 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar, a dose pode ser aumentada até 0.6 mg/dia

associado a – mudanças de estilo de vida, medidas educacionais e comportamentais

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idade ≥7 anos
associado a – 

mudanças de estilo de vida, medidas educacionais e comportamentais

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O paciente deve ser apoiado emocionalmente com reforço positivo, sem ser punido ou se sentir envergonhado. Um gráfico de estrelas ou recompensa pode ser útil. Hábitos miccionais diurnos regulares devem ser desenvolvidos, e orientações para limitar a ingestão de líquidos antes de dormir devem ser fornecidas.

Treinamento da bexiga - uma combinação de educação, programação rigorosa de dieta e hábitos urinários e apoio psicológico (supervisão de um uroterapeuta treinado) - é mais útil em crianças que apresentam sinais e sintomas de disfunção miccional diurna (por exemplo, urgência, polaciúria ou micção infrequente). Isso demonstrou curar a enurese noturna em até 90% dos pacientes adequadamente selecionados.[31] O treinamento da bexiga como medida inicial para todas as crianças enuréticas ainda deve ser estudado rigorosamente, e sua ampla utilização ainda é considerada experimental.[32]

Considerar – manejo das afecções clínicas contributivas

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manejo das afecções clínicas contributivas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Muitas dessas crianças também têm constipação. Apenas com a remissão disso, até 60% das crianças terão uma melhora na enurese.[33] Quaisquer sinais ou sintomas de obstrução das vias aéreas superiores devem ser avaliados e encaminhados ao departamento de otorrinolaringologia ou para um especialista em distúrbios respiratórios do sono.

Considerar – medicamentos que relaxam o músculo detrusor

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idade ≥7 anos
Considerar – 

medicamentos que relaxam o músculo detrusor

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em crianças que não respondem à terapia de alarme, à desmopressina ou à terapia combinada, é adequado investigar a possibilidade de bexiga hiperativa noturna. Medicamentos que relaxam o músculo detrusor, como a oxibutinina ou tolterodina, são instituídos empiricamente. Eles não devem ser usados sozinhos, mas como terapia adjuvante. A tolterodina ainda não está aprovada para crianças em alguns países, mas foi mostrado que é eficaz, com pouco ou nenhum efeito adverso nessa dose.[41]

Opções primárias

oxibutinina: 5 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia

ou

tolterodina: 1 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia

4ª linha – terapia combinada: alarme + desmopressina

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idade ≥7 anos
4ª linha – 

terapia combinada: alarme + desmopressina

Se a terapia de alarme ou a monoterapia com desmopressina não funcionar de forma isolada, recomenda-se que sejam usadas em combinação.

Um inconveniente da terapia de alarme é que ela é socialmente incômoda, especialmente durante os eventos noturnos; nesse caso, o tratamento com desmopressina pode ser usado como adjuvante.

A desmopressina é geralmente segura e bem tolerada, mas o paciente e a família devem ser advertidos sobre a possibilidade de intoxicação por água e hiponatremia relacionadas à sua administração. Isso pode ser evitado limitando-se a ingestão de água durante e perto do horário de administração.

É necessário um cuidado especial para restringir os líquidos nas noites em que a desmopressina é administrada. O tratamento com desmopressina deve ser administrado por pelo menos 8 a 12 semanas antes de declarar sua falha. Durante esse tempo, caso seja bem-sucedido, 1 semana de interrupção por mês deve ser feita para avaliar a cura em longo prazo. Na tentativa de alcançar a cura permanente, um programa estruturado de supressão deve ser instituído.

A desmopressina intranasal não é mais recomendada em alguns países (incluindo os EUA) em virtude de relatos, pós-comercialização, de convulsões relacionadas à hiponatremia.

Opções primárias

desmopressina: 0.2 a 0.4 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar, a dose pode ser aumentada até 0.6 mg/dia

associado a – mudanças de estilo de vida, medidas educacionais e comportamentais

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idade ≥7 anos
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mudanças de estilo de vida, medidas educacionais e comportamentais

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O paciente deve ser apoiado emocionalmente com reforço positivo, sem ser punido ou se sentir envergonhado. Um gráfico de estrelas ou recompensa pode ser útil. Hábitos miccionais diurnos regulares devem ser desenvolvidos, e orientações para limitar a ingestão de líquidos antes de dormir devem ser fornecidas.

Treinamento da bexiga - uma combinação de educação, programação rigorosa de dieta e hábitos urinários e apoio psicológico (supervisão de um uroterapeuta treinado) - é mais útil em crianças que apresentam sinais e sintomas de disfunção miccional diurna (por exemplo, urgência, polaciúria ou micção infrequente). Isso demonstrou curar a enurese noturna em até 90% dos pacientes adequadamente selecionados.[31] O treinamento da bexiga como medida inicial para todas as crianças enuréticas ainda deve ser estudado rigorosamente, e sua ampla utilização ainda é considerada experimental.[32]

Considerar – manejo das afecções clínicas contributivas

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idade ≥7 anos
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manejo das afecções clínicas contributivas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Muitas dessas crianças também têm constipação. Apenas com a remissão disso, até 60% das crianças terão uma melhora na enurese.[33] Quaisquer sinais ou sintomas de obstrução das vias aéreas superiores devem ser avaliados e encaminhados ao departamento de otorrinolaringologia ou para um especialista em distúrbios respiratórios do sono.

Considerar – medicamentos que relaxam o músculo detrusor

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idade ≥7 anos
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medicamentos que relaxam o músculo detrusor

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em crianças que não respondem à terapia de alarme, à desmopressina ou à terapia combinada, é adequado investigar a possibilidade de bexiga hiperativa noturna. Medicamentos que relaxam o músculo detrusor, como a oxibutinina ou tolterodina, são instituídos empiricamente. Eles não devem ser usados sozinhos, mas como terapia adjuvante. A tolterodina ainda não está aprovada para crianças em alguns países, mas foi mostrado que é eficaz, com pouco ou nenhum efeito adverso nessa dose.[41]

Opções primárias

oxibutinina: 5 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia

ou

tolterodina: 1 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia

5ª linha – imipramina

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idade ≥7 anos
5ª linha – 

imipramina

A imipramina é a terapia farmacológica mais antiga usada na enurese noturna; no entanto, dado o seu perfil de efeitos adversos e o desenvolvimento de uma farmacoterapia melhor, ela não é recomendada, exceto em casos específicos.

Ela pode ser considerada em pacientes com transtorno de deficit da atenção com hiperatividade (TDAH) concomitante, que também possam receber a prescrição de imipramina para os sintomas de TDAH. As principais preocupações são a probabilidade de suicídio e a cardiotoxicidade. Em virtude desse perfil de efeitos adversos e da eficácia limitada, ela deve ser administrada com a ajuda de especialistas em psiquiatria mais experientes com seu uso.

O mecanismo de ação não é claro, mas postulou-se estar relacionado à redução da atividade do músculo detrusor e ao aumento da capacidade vesical, em decorrência de atividade anticolinérgica e simpatomimética. Embora seja prescrita em doses menores que para condições psiquiátricas, ela ainda representa um risco para o paciente e os membros da família, que podem tomá-la acidentalmente.[42][43][44]

Opções primárias

imipramina: crianças >6 anos de idade: 1 a 2.5 mg/kg por via oral uma vez ao dia ao deitar

associado a – mudanças de estilo de vida, medidas educacionais e comportamentais

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mudanças de estilo de vida, medidas educacionais e comportamentais

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O paciente deve ser apoiado emocionalmente com reforço positivo, sem ser punido ou se sentir envergonhado. Um gráfico de estrelas ou recompensa pode ser útil. Hábitos miccionais diurnos regulares devem ser desenvolvidos, e orientações para limitar a ingestão de líquidos antes de dormir devem ser fornecidas.

Treinamento da bexiga - uma combinação de educação, programação rigorosa de dieta e hábitos urinários e apoio psicológico (supervisão de um uroterapeuta treinado) - é mais útil em crianças que apresentam sinais e sintomas de disfunção miccional diurna (por exemplo, urgência, polaciúria ou micção infrequente). Isso demonstrou curar a enurese noturna em até 90% dos pacientes adequadamente selecionados.[31] O treinamento da bexiga como medida inicial para todas as crianças enuréticas ainda deve ser estudado rigorosamente, e sua ampla utilização ainda é considerada experimental.[32]

Considerar – manejo das afecções clínicas contributivas

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manejo das afecções clínicas contributivas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Muitas dessas crianças também têm constipação. Apenas com a remissão disso, até 60% das crianças terão uma melhora na enurese.[33] Quaisquer sinais ou sintomas de obstrução das vias aéreas superiores devem ser avaliados e encaminhados ao departamento de otorrinolaringologia ou para um especialista em distúrbios respiratórios do sono.

6ª linha – fluoxetina

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6ª linha – 

fluoxetina

Um ensaio clínico randomizado e controlado por placebo estudou a eficácia em curto prazo de uma pequena dose de fluoxetina para tratar crianças de 8 a 18 anos sem outros sintomas urinários, constipação ou diagnóstico neuropsiquiátrico.[45]​

Descobriu-se que o grupo tratado com fluoxetina teve menos noites de cama molhada quando comparado com o grupo do placebo nas marcas de 4, 8 e 12 semanas de tratamento. No entanto, a eficácia diminuiu após a marca de 4 semanas e o estudo foi limitado a 12 semanas.

Esses dados intrigantes dão suporte ao uso de fluoxetina no tratamento da enurese noturna monossintomática primária. Estudos adicionais podem ser necessários para investigar os efeitos a longo prazo da fluoxetina, se o aumento da dosagem de fluoxetina altera o desfecho e se a fluoxetina seria benéfica em pacientes com diagnóstico neuropsiquiátrico. Também valeria a pena ver uma análise multivariada que investigasse se há uma mudança nos padrões de evacuação em pacientes em uso de fluoxetina, pois ela tem um efeito colateral de diarreia.

A fluoxetina vem com um aviso de probabilidade de suicídio em crianças, que deve ser considerado ao realizar testes com este medicamento.

Opções primárias

fluoxetina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – mudanças de estilo de vida, medidas educacionais e comportamentais

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idade ≥7 anos
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mudanças de estilo de vida, medidas educacionais e comportamentais

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O paciente deve ser apoiado emocionalmente com reforço positivo, sem ser punido ou se sentir envergonhado. Um gráfico de estrelas ou recompensa pode ser útil. Hábitos miccionais diurnos regulares devem ser desenvolvidos, e orientações para limitar a ingestão de líquidos antes de dormir devem ser fornecidas.

Treinamento da bexiga - uma combinação de educação, programação rigorosa de dieta e hábitos urinários e apoio psicológico (supervisão de um uroterapeuta treinado) - é mais útil em crianças que apresentam sinais e sintomas de disfunção miccional diurna (por exemplo, urgência, polaciúria ou micção infrequente). Isso demonstrou curar a enurese noturna em até 90% dos pacientes adequadamente selecionados.[31] O treinamento da bexiga como medida inicial para todas as crianças enuréticas ainda deve ser estudado rigorosamente, e sua ampla utilização ainda é considerada experimental.[32]

Considerar – manejo das afecções clínicas contributivas

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idade ≥7 anos
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manejo das afecções clínicas contributivas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Muitas dessas crianças também têm constipação. Apenas com a remissão disso, até 60% das crianças terão uma melhora na enurese.[33] Quaisquer sinais ou sintomas de obstrução das vias aéreas superiores devem ser avaliados e encaminhados ao departamento de otorrinolaringologia ou para um especialista em distúrbios respiratórios do sono.

CONTÍNUA

recidiva

1ª linha – restabelecimento do tratamento

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CONTÍNUA
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recidiva
1ª linha – 

restabelecimento do tratamento

Com base na forma de tratamento, a recorrência é comum, mas a resolução espontânea ocorre a uma taxa de 5% a 10% ao ano.[1]

O manejo da recidiva é restabelecer o tratamento.

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