Abordagem
Ao abordar pela primeira vez uma criança que apresenta enurese, é vital determinar que o paciente e a família estejam de acordo que existe um problema e todos estejam comprometidos com um plano de tratamento. Se a criança mostrar pouco interesse ou não reconhecê-la como um problema, é prudente protelar o tratamento até que isso ocorra. Da mesma forma, os pais devem ser informados de que o tratamento exigirá seu envolvimento e paciência. Se os pais não demonstrarem disposição para se envolver ou recorrerem à vergonha para motivar a criança, o médico deverá trabalhar com eles para garantir seu apoio no diagnóstico e tratamento.
Avaliação clínica
É importante diagnosticar o subtipo fisiopatológico apropriado de enurese, pois o manejo e o tratamento são diferentes conforme o caso. A análise dos sistemas deve focar os hábitos de sono do paciente, a função intestinal e perguntas sobre sintomas ou sinais de obstrução das vias aéreas superiores.
Deve-se realizar uma avaliação completa, incluindo um exame neurológico e geniturinário detalhado para descartar distúrbios neurológicos ou anormalidades anatômicas que causem disfunção miccional.
Diário de micção ou eliminação
O diário, com questionário e gráfico de frequência-volume, deve ser enviado à família para registrar a micção da criança, começando 2 semanas antes da consulta.[26] Todas as informações, como registros de dias e noites de enurese e a calendarização da ingestão de líquidos e micção, são registradas. Um gráfico de frequência-volume detalha a capacidade funcional vesical, assumida como a maior micção registrada durante esse período. A estimativa da capacidade vesical também pode ser realizada usando-se a fórmula de Koff (idade em anos + 2) x 30 mL.[27] O volume eliminado durante a noite pode ser calculado pela pesagem da fralda. Ao se registrar a frequência e consistência das fezes, os pacientes com constipação não reconhecida podem ser identificados. O médico ou enfermeiro especialista deve conversar com a família para explicar exatamente como preencher o gráfico. O diário auxilia na obtenção de uma história precisa e fornece uma linha de base à medida que o tratamento evolui.
Deve-se determinar se o paciente ingere grandes quantidades de líquidos, especificamente bebidas cafeinadas, tarde da noite. Ao perguntar à criança, à família e possivelmente aos professores, é comum descobrir que o paciente não bebe uma quantidade adequada de líquidos enquanto está na escola, a fim de evitar idas ao banheiro. Assim, a maior parte da ingestão de líquidos ocorre no fim do dia, o que causa um aumento da micção noturna.[28]
Investigações
Na visita inicial, a urinálise deve ser feita para ajudar a descartar infecção ou diabetes de início recente. Se a criança se queixar de polaciúria durante o dia e à noite, e de vez em quando também sofrer de enurese, é importante descartar o diabetes como causa antes de realizar qualquer investigação adicional. Um estudo dá suporte à utilização de ultrassonografia para avaliar a espessura da parede da bexiga, uma vez que se correlaciona com disfunção miccional basal, que pode ser responsável pela enurese.[29] Na prática, a ultrassonografia renal pode ser reservada para crianças nas quais o tratamento falhou, ou se existirem queixas de outros sinais ou sintomas de disfunção miccional.
Depois de concluir uma história e o exame físico completos, analisar o diário miccional e realizar a urinálise, deve ser possível descartar outras causas da enurese e começar o tratamento empírico.
Avaliação urológica adicional é necessária em crianças que não podem esvaziar a bexiga de forma confiável ou devem usar manobras secundárias para fazê-lo. Essas crianças, por definição, não têm enurese noturna monossintomática primária, e investigações são necessárias para determinar a presença de dissinergia esfíncter-vesical, ou um distúrbio neurológico ou anatômico do trato urinário inferior. Uma criança com enurese noturna monossintomática primária deve ser capaz de urinar completamente em uma tentativa, seja à noite ou durante o dia.
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